Bevezetés
az elmúlt években az ambuláns alapon végzett műtéti eljárások száma világszerte nőtt:1 Az összes műtét 50-70% – át jelenleg járóbeteg-eljárásként végzik csak Észak-Amerikában.2
a spinális érzéstelenítés biztonságos és megbízható technika az alsó has és az alsó végtagok műtétéhez.3,4 ennek ellenére néhány jellemzője korlátozhatja ambuláns műtétekben történő alkalmazását, beleértve a késleltetett ambulációt, a vizeletretenció kockázatát és a blokk regresszió utáni fájdalmat.5 a helyes helyi érzéstelenítő kiválasztása a spinális érzéstelenítéshez ezért döntő fontosságú az ambuláns környezetben: az ideális érzéstelenítőnek lehetővé kell tennie a saját hatásának gyors megjelenését és ellensúlyozását a beteg gyors ürítéséhez, minimális mellékhatásokkal.6
a múltban az ideális spinális helyi érzéstelenítő hiánya és a gyors hatású gyógyszerek, például a remifentanil és a propofol elérhetősége az általános érzéstelenítést választotta a rövid járóbeteg-eljárásokhoz.7,8 az egynapos sebészet legmegfelelőbb érzéstelenítési technikájának vizsgálata érdekében Liu et al 2005-ben metaanalízist tett közzé, amely összehasonlította a regionális és az általános érzéstelenítést, több mint 1300 beteget bevonva.9 a regionális érzéstelenítés csökkentette a fájdalom pontszámát és a fájdalomcsillapítás iránti kérelmet az anesztézia utáni ellátóegységben. Azonban sem a központi neuraxiális blokk, sem a perifériás idegblokkok nem csökkentették az ambuláns műtéti egység teljes idejét, és mindkettő hosszabb indukciós időt igényelt az általános érzéstelenítéshez képest.9 azonban a A Liu et al metaanalízisében szereplő tanulmányok többsége hosszú hatású vagy közepes hatású helyi érzéstelenítőket használt a regionális érzéstelenítéshez, amelyek késleltethetik a mentesítési kritériumok teljesítését. Bár a hosszú hatású helyi érzéstelenítők, például a bupivacain, a ropivacain és a levobupivacain alacsony dózisát általában intratekálisan adják be, a kórházi mentesítés késleltetésének jelentős kockázatával és a blokk hatékonyságának, kialakulásának és terjedésének kevésbé megbízhatóságával járnak.10
ezért a rövid hatású helyi érzéstelenítők érvényes alternatívát jelenthetnek ebben a környezetben. A lidokain évek óta a választott érzéstelenítő a járóbeteg-eljárások összefüggésében. Ennek ellenére alkalmazása a tranziens neurológiai tünetek (TNS) jelentős kockázatával jár, ezért a legtöbb aneszteziológus felhagyott a használatával.A 11,12 mepivakain átmeneti neurológiai tünetekkel is társult.12
az intrathecalis articain, a klór-prokain (CP) és a prilokain közelmúltbeli újbóli bevezetése megoldást kínálhat ambuláns környezetben, kissé gyorsabb profillal a CP számára.13
CP
a CP egy amino-észter helyi érzéstelenítő, nagyon rövid felezési idővel.7 1952 óta vezették be és sikeresen alkalmazták spinális érzéstelenítésre. 14 a nátrium-biszulfitot 1956 után tartósítószerként adták hozzá a kereskedelemben kapható CP készítményhez, nesacaine-caudalis és epidurális néven. A gyógyszert epidurális érzéstelenítőként használták szülészeti betegek számára. Az 1980-as évek elején számos jelentés jelent meg neurológiai hiányokról, amelyek valószínűleg nagy mennyiségű CP véletlen intrathecalis injekciójával járnak a vajúdási fájdalomcsillapítás során.15-18
állatkísérletek irreverzibilis blokkot mutattak ki a nyúl idegeinek Nesacaine-caudalis és epidurális expozíciója után.19 mivel a 2 mg/mL-es nátrium-biszulfit és alacsony pH-jú, CP nélküli oldat hasonlóan csak alacsony pH-érték mellett vezetett irreverzibilis blokkoláshoz, a tartósítószer nátrium-biszulfitot savas környezetben gyakran úgy tekintették, hogy felelős az idegi károsodásért.19 Mindazonáltal egy másik vizsgálatban a patkányokban súlyosabb sérülések alakultak ki a CP után önmagában intrathecalis katétereken keresztül, mint a CP után 2 mg/mL nátrium-biszulfittal. Sőt, ugyanebben a vizsgálatban az önmagában adott biszulfit intrathecalis alkalmazása patkányokban hasonló volt a normál sóoldathoz.20 bár az ilyen eltérő megállapítások oka nem egyértelmű, valószínűleg nemcsak a CP és a biszulfit eltérő relatív adagolása játszott kulcsszerepet, hanem különösen a különböző modellrendszerek eltérő érzékenysége a kén-dioxidra. Ez utóbbi abból a bizonyítékból származik, hogy a szulfit-oxidáz (a védő enzim, amely katalizálja a szulfitok kevésbé mérgező szulfátokká történő átalakulását) különböző szintjei/aktivitása létezik emlős szövetekben.21,22
az összes tartósítószert és antioxidánst eltávolították a CP jelenleg rendelkezésre álló három készítményéből. Európában tartósítószer-mentes 2-klór-prokain (2-CP) 10 mg/mL oldatként kapható (Ampres, Sintetica, Mendrisio, Svájc), amelyet az Európai Gyógyszerügynökség nemrégiben hagyott jóvá intrathecalis alkalmazásra, míg jelenleg az Egyesült Államokban biszulfitmentes oldatként kapható (Nesacaine-MPF stb., Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, USA; Generikus CP a Bedford Pharmaceuticals-tól, Bedford, OH, USA), Valamint tartósítószerrel, bár alacsonyabb dózisban (Generikus CP az Abbott Laboratories-tól, Abbott Park, IL, USA; nátrium-biszulfit =1,8 mg/mL, szemben az eredeti készítmény 2,0 mg/mL-jével). A tartósítószermentes oldatok rendelkezésre állása miatt, valamint mivel a biszulfitmentes CP-vel humán vizsgálatokat végeztek, a biszulfit tartalmú készítmény intrathecalis alkalmazásra nem javallt.
a 2-CP spinális alkalmazása
a tartósítószer-mentes 2-CP spinális érzéstelenítésre való alkalmazását mind egészséges önkénteseken, mind betegeknél tanulmányozták.23-28 a CP intrathecalis alkalmazásával kapcsolatos randomizált, kontrollos vizsgálatok 2004 és 2015 között közzétett fő eredményeit az 1.táblázat tartalmazza.
  |
1. táblázat a klórprokainról 2004 és 2015 között közzétett randomizált, kontrollos vizsgálatok fő eredményei |
az önkéntes tanulmányok mellett a Virginia Mason Medical Center 2004-ben közzétett diagramvizsgálata értékelte az első 122 spinális érzéstelenítésben részesülő beteget 2-CP-vel: a biztonság szempontjából a szerzők nem találtak átmeneti neurológiai tünetet sem neurotoxicitás jele.29 négy betegnél általános érzéstelenítésre volt szükség a műtét befejezéséhez a blokkfeloldódás miatt az eljárás során, míg háromból kettő kombinált spinális / epidurális érzéstelenítésben szenvedő beteg epidurális adagokat igényelt a tervezett időn túli műtéti hossz miatt. A fennmaradó 116 beteg megfelelő műtéti érzéstelenítéssel és komplikációk nélkül tolerálta a műtét időtartamát (60 perc).29 Ez a klinikai retrospektív elemzés megerősíti az önkéntes vizsgálatok CP hatékonyságára vonatkozó adatokat is.23-28 a betegek többsége 40 mg 2-CP adagot kapott, amely szintén a preklinikai vizsgálatokban a leggyakoribb adag volt. A 30 és 40 mg spinalis 2-CP ambulációjáig eltelt időintervallumok megegyeztek a korábbi önkéntes vizsgálatokkal, míg a kórházi elbocsátásig eltelt idő kissé hosszabb volt a műtéti betegeknél.29
ugyanazon intézmény újabb áttekintése 2011-ben jelent meg, amelyben 563 beteg vett részt 601 ambuláns műtét gerinc érzéstelenítővel 2004 augusztusa és 2006 márciusa között.30 a 601 spinális anesztetikum 503 (84%) sima 2-CP-t és a hiperbarikus lidokain, a hiperbarikus bupivakain, a hiperbarikus prokain és a sima mepivakain alacsonyabb százalékát tartalmazta, és a CP biztonságosságát és hatékonyságát az esetek túlnyomó többségében az urogenitális eljárások ambuláns környezetében igazolták, majd ortopédiai, általános és nőgyógyászati műtétek. 2% sima 2 – CP tartósítószer-és antioxidáns-mentes készítményt (AstraZeneca plc, London, UK) adtak be. A műtét átlagosan 38 63 percig tartott. A gerincblokk elsődleges kudarcának általános incidenciája 1 volt.2% a nem megfelelő spinális érzéstelenítés és a másodlagos kudarc miatt 0,8% a váratlan műtéti eljárás hossza miatt, amely általános érzéstelenítésre való áttérést igényel.
a posztoperatív fájdalom és a vizeletretenció volt a fő oka a kórházból történő késleltetett mentesítésnek a Yoos és Kopacz által végzett vizsgálatban.29 Mindazonáltal az öt vizeletretenciót mutató beteg olyan műtéten esett át, amely önmagában növeli a vizeletretenció kockázatát (a húgyhólyag tumor transz-húgycső reszekciója és perirektális műtét).31 a hejtmanek és a Pollock által végzett felülvizsgálatban is 30 vizeletretenciót erősítettek meg az anesztézia utáni ellátás leggyakoribb mellékhatásaként, bár ebben az esetben is a betegek 83%-ánál végeztek olyan eljárásokat, amelyeket a vizeletretenció nagyobb kockázata jellemez, például cisztoszkópia, extrakorporális lökéshullám litotripsia, peri-rektális vagy sérvműtét.32 a vizeletretenció valójában a gerincblokk lehetséges mellékhatása, különösen bupivakain alkalmazásával és/vagy epinefrin hozzáadásával a helyi érzéstelenítőhöz.32 a megnövekedett kockázat ellenére Smith et al nem talált különbséget a vizeletretenció előfordulásában adrenalin hozzáadásával a 2-CP – hez önkéntes tanulmányaikban, de az önkéntesek 100% – a homályos, flulike tünetekről számolt be annak használatával-olyan mellékhatásról, amelyet korábban nem jelentettek adrenalin hozzáadásával más helyi érzéstelenítők.23 szerző feltételezte, hogy ezek a tünetek összefüggésben lehetnek a kombinált 2-CP és epinefrin savas pH-jával (3,5), és valószínűleg az epinefrin fiolákban lévő biszulfit nyomaival. Ezért kerülni kell az epinefrin alkalmazását a 2-CP-vel kombinálva gerincinjekcióhoz.23 bár jelenleg vitatják, az ürítést hagyományosan az otthoni ürítés előfeltételének tekintik a vizeletretenció elkerülése érdekében, különösen hosszú hatású helyi érzéstelenítőkkel végzett spinális érzéstelenítés után.33 Ez azonban szükségtelenül meghosszabbíthatja a kórházi tartózkodást. Érdekes módon arról számoltak be, hogy ha a vizeletretenció műtéttel kapcsolatos vagy mögöttes kockázati tényezői nincsenek jelen, a neuraxiális blokkhoz rövid hatású helyi érzéstelenítőket adnak be, a vizeletretenció előfordulása elfogadhatóan alacsony.34 Mulroy et al. javasolta a kórházi elbocsátás előtti ürítés követelményeinek enyhítését olyan járóbetegeknél, akik gerincblokkot kapnak rövid időtartamú gyógyszerekkel, és műtéti beavatkozásokon esnek át, alacsony a vizeletretenció kockázata, például az alsó végtagi műtét.35
a vizeletretenció mellett a spinális érzéstelenítés után egy másik lehetséges panasz az átmeneti neurológiai tünetek előfordulása, amelyek közül a litotomia vagy a hajlított térdpozíciók (térd artroszkópia) független kockázati tényezők.36 Mindazonáltal a Yoos és a Kopacz által végzett felmérésben nem számoltak be TNS-ről, bár a betegek 50% – a volt litotómiás vagy hajlított térd helyzetben a műtét során, és az esetek 10% – ában műtét volt a hajlamos jackknife helyzetben.29 A következő, hejtmanek és Pollock által végzett retrospektív elemzésben sem TNS-szerű tünetekről, sem neurotoxicitásról nem számoltak be, és a 2-CP tartósítószer-mentes összetétele a Virginia Mason Medical Center rövid hatású helyi érzéstelenítőjévé vált, mint a lidokain és a prokain biztonságos és hatékony alternatívája a rövid ambuláns eljárásokhoz.30
sok szerző vizsgálta a 2-CP helyes gerincdózisát, hogy biztosítsa a blokk megfelelő hatékonyságát és gyors felbontását ambuláns környezetben. Sell és Pitkanen négy különböző spinális 2-CP dózist (35, 40, 45 és 50 mg) teszteltek egy 64 betegből álló csoportban, akiket elektív alsó végtagi eljárásokra terveztek. A szenzoros blokk regressziója és a kisülésig eltelt idő gyorsabb volt az alacsonyabb dózisú csoportokban (35 és 40 mg), bár a magasabb blokkolási szint és a teljes blokk regresszióig eltelt idő mind a négy csoportban hasonló volt.37
az intrathecalis injekció minimális hatásos dózisának meghatározása érdekében a Kopacz 10 és 20 mg sima 2-CP-t tesztelt.38 Az alacsonyabb, 10 mg-os adagot a spinális érzéstelenítés hatástalan dózisának kell tekinteni, bár átmeneti motoros gyengeséget okozott. Hasonlóképpen, a 20 mg-os dózis nem eredményezett megbízhatóan sűrű motorblokkot, annak ellenére, hogy képes volt legalább L1 szenzoros érzéstelenítés cefalad szintjét előállítani minden alanyban.38
Casati és munkatársai három különböző dózist (30, 40 és 50 mg) vizsgáltak intrathecalis alkalmazásra 45, az alsó végtagokon 60 percnél rövidebb ideig tartó elektív beavatkozáson átesett betegnél, a szükséges dermatomer szint mellett a T10-nél.39 ahogy az várható volt, a gerincblokk megszűnése és az ambulációs eredmények helyreállításáig eltelt idő dózisfüggő volt. Casati et al. 45-60 percig tartó eljárásokon átesett betegek, megállapítva, hogy a betegek 33% – a A 30 mg-os csoportban intraoperatív fájdalomcsillapító kiegészítésre volt szükség elégtelen fájdalomcsillapítás. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a 30 mg-os adag nem biztos, hogy alkalmas az alsó végtagi eljárásokra, amelyek 60 percig tartanak.39
Yoos és Kopacz ehelyett egyre növekvő tendenciát tapasztaltak a legalacsonyabb, 30 mg-os 2-CP adag beadására ambuláns körülmények között, valamint az aneszteziológusok körében a fentanil adagolásának csökkenését, ami azt jelzi, hogy a helyes beteg-és műtéti választás lehetővé teszi a 30 mg-os adag sikeres alkalmazását is.29
2-CP versus más gyors hatású helyi érzéstelenítők
hejtmanek és Pollock retrospektív áttekintésében a 30 2-CP gyorsabb profilt mutatott,mint a lidokain az injekciótól az ambulációig és az injekciótól a kórházi elbocsátásig eltelt idő tekintetében, hasonló gyakorisággal vizeletretencióval.
a lidokainnal, valamint más rövid hatású helyi érzéstelenítőkkel való összehasonlítást az irodalomban széles körben értékelték. Kouri és Kopacz összehasonlították a 40 mg 2% lidokain intrathecalis injekcióját 40 mg 2% 2-CP-vel nyolc egészséges önkéntesnél, és gyorsabb profilt mutattak a 2-CP esetében, rövidebb szenzoros blokk felbontási időt és lényegesen rövidebb időt mutatva a blokk regressziójának és ürítésének befejezéséhez.27 ezekkel az önkéntes adatokkal összhangban Casati et al gyorsabb helyreállítási profilt talált az érzékszervi és motoros blokkokról, valamint gyorsabb időt az ambulációra a 2-CP után, mint egyenlő adag lidokain után 30 térd artroszkópián átesett betegnél. A kórházi mentesítés idején nem észleltek szignifikáns különbségeket a spontán ürítéshez hasonló idők miatt, amelyre a betegek mentesítésének kritériumaként volt szükség.40
Vaghadia és mtsai összehasonlították a lidokaint és a 2-CP-t fentanillal kombinálva, hogy szelektív spinális érzéstelenítést biztosítsanak a prosztata járóbeteg transzurethralis reszekciójához. A szerzők nem találtak statisztikai különbséget a két csoport között a gerincblokk változók megjelenése és eltolása tekintetében. A szerzők négy átmeneti neurológiai tünetről számoltak be lidokain után és egy cauda andom-szerű szindrómáról CP után egy 66 éves betegnél, akiknél a tünetek 24 órán belül kialakultak egy eseménytelen L3-L4 spinális érzéstelenítés után 25 G-os tűvel, amely több hétig fennmaradt. A beteg panaszkodott zsibbadás mindkét fenék nyúlik le a hátsó comb mindkét láb, combgyengeség, szúró fájdalom az elülső lábak kétoldalúan kezelést igénylő orális oxikodon, és a vizelet-visszatartás. Ennek ellenére a beteg néhány hét után felépült.41
egy újabb tanulmány Breebart et al, randomizált 100 beteg, akik napi artroszkópián esnek át 60 mg lidokain vagy 40 mg CP intratekálisan 500 mL-es előterheléssel vagy anélkül kristályoid. A szerzők nem találtak különbséget az ürítési időben a CP vagy a lidokain csoportokon belül, bár a váladékozás és a vizeletürítés gyorsabb volt a CP-vel, mint a lidokain. Az alcsoportokat tekintve csak az előterhelést kapó CP csoport volt gyorsabban ürült ki, mint mind a lidokain csoportok, mind a súlyosabb vizelési problémák (amelyek egyszeri be-és kifelé irányuló hólyagürítést igényelnek) a lidokain csoportban előterheléssel fordultak elő mindkét CP csoporthoz képest, ami kedvezőbb profilt mutat a CP számára ambuláns körülmények között.42
a CP 30 mg-ot egy másik gyors hatású helyi érzéstelenítővel, a 80 mg prokainnal hasonlították össze, amely hasonló műtéti hatékonyságot mutatott, de lényegesen rövidebb szenzoros blokk-és ürítési időt mutatott.28
F ons és mtsai összehasonlították a 40 mg articaint a 40 mg CP-vel 36 olyan betegnél, akiket napi térd artroszkópiára terveztek. A szerzők a spinális érzéstelenítés hasonló kezdetét és maximális terjedését találták, míg az eltolás szignifikánsan lassabb volt articainnal, mint a CP.43
CP versus bupivakain
2-CP-t a Yoos és Kopacz35 és Lacasse et al.44 Az első vizsgálatban 40 mg 2-CP-t hasonlítottak össze 7-tel.5 mg bupivacain egy kettős-vak, randomizált, crossover, önkéntes vizsgálatban a tűszúrás anesztézia, a motor ereje, a torna toleranciája és az elektromos stimuláció, valamint a szimulált kisülési kritériumok szempontjából.37 Lacasse és munkatársai 7,5 mg hiperbarikus bupivakaint hasonlítottak össze 0,75% – kal 40 mg 2-CP 2% – kal 106 betegnél.44 mindkét tanulmány szerzői szignifikánsan hosszabb ürítési időt találtak alacsony dózisú bupivakainnal, mint a 2-CP-vel. Az összes offset változó a gerincblokk gyorsabb felbontását mutatta 2-CP után, beleértve a kétszegmenses regresszió idejét, az L1-re történő regresszió idejét, az S2-re történő teljes regresszió idejét, a motoros blokád időtartamát, az ambulációig eltelt időt, valamint az első fájdalomcsillapító szükséglet idejét. Lacasse et al.a gerinc 2-CP után egy TNS-es esetről, a gerinc bupivacain után pedig egy esetről számoltak be, mindkettőt a 24 órás nyomon követési telefonhívás során azonosították. A tüneteket a lábakban és/vagy a fenékben jelentkező fájdalomként vagy dysesthesia-ként határozták meg a gyógyulást követő első 24 órában két 50-60 éves nőbetegnél, akik litotómiás helyzetben transzobturátor feszültségmentes urethralis szuszpenzión estek át. Amint azt a szerzők állítják, a differenciáldiagnózis magában foglalja a jól leírt neuropathiákat, amelyekről ismert, hogy a litotómia helyzetéhez kapcsolódnak, valamint az obturator ideg beragadása miatti műtéti traumát a heveder elhelyezése során. A szerzők ezért nem lehetnek meggyőzőek a TNS diagnózisáról.44 intrathecalis 2-CP-t kapó betegnél gyorsabb volt a vizelésig eltelt idő, valamint az első próbálkozás és a sikeres ürítés között eltelt idő. Camponovo et al klinikai vizsgálatot is végzett, amely kimutatta, hogy az 50 mg sima 1% 2-CP-vel végzett spinális érzéstelenítés megfelelő spinális érzéstelenítést biztosít az alsó hasi és alsó végtagi járóbeteg-eljárásokhoz, amelyek kevesebb, mint 40 percig tartanak, gyorsabb helyreállítással az érzéstelenítésből és az otthoni mentesítésre való jogosultsággal összehasonlítva 10 mg sima 0,5% bupivakainnal.45 a szerzők azt találták, hogy az 1% 2-CP 50 mg és 10 mg bupivakain 0 esetén a kezdeti idő majdnem azonos.5% és megerősítette a gyorsabb eltolási időt a 2-CP spinális érzéstelenítés után.45
következtetés
a megbízható és biztonságos rövid hatású helyi érzéstelenítők elérhetősége a közelmúltban megújította az érdeklődést a járóbeteg-műtét gerinctechnikája iránt, alternatívát kínálva az általános érzéstelenítéshez.
az intrathecalis 1% vagy 2% 2-CP érdekes alternatívát jelent a lidokain számára műtéti blokkok és rövid vagy ultrarövid műtéti eljárások esetén. A spinális bupivakainnal összehasonlítva a szenzoros és motoros blokkok szignifikánsan gyorsabb eltolását eredményezte hasonló kezdeti idővel. A tartósítószer-mentes 2-CP készítmény intrathecalis alkalmazásának biztonságosságát jelenleg mind önkéntes, mind klinikai vizsgálatok fenntartják. A szakirodalom 30 és 60 mg közötti dózistartományt javasol a 60 percig vagy annál rövidebb ideig tartó eljárások esetén, míg a 10 mg-ot hatástalan dózisnak tekintik. További vizsgálatokra van szükség az alacsonyabb ajánlott 30 mg-os dózis megfelelőségének kezeléséhez az alsó végtagok 40 percig tartó ultrarövid eljárásaiban (szükséges dermatome szint a T12-nél).
közzététel
Stefano Bonarelli és Daniela Ghisi nem jelentettek összeférhetetlenséget ebben a munkában.