Bevezetés
akut cerebellitis, egy ritka, nemrégiben leírt betegség, a cerebelláris fertőző / gyulladásos betegség legsúlyosabb formája.1, 2 Ez a klinikai/radiológiai tünetegyüttes akut vagy szubakut encephalopathiával, intracranialis hypertoniával (fejfájás, hányás és csökkent tudatszint) és cerebelláris szindrómával (ataxia, dysmetria, dysarthria és vertigo) társulhat.3 radiológiai szempontból a T2-súlyozott és FLAIR MRI szekvenciák egyoldalú vagy bilaterális cerebelláris kéreg hiperintenzitást mutatnak, míg a CT a harmadik és laterális kamrák enyhe dilatációját, a hydrocephalust, a kis negyedik kamrát és a hátsó fossa struktúrák összenyomódását mutathatja.2. az akut cerebellitis általában a kisagy elsődleges fertőzése során, vagy fertőzés vagy oltás után alakul ki.4 a klinikai lefolyás nagymértékben változik, a viszonylag jóindulatú, önkorlátozott lefolyástól a rendkívül súlyos bemutatásig5-7, amelynek kapcsolódó szövődményei (posterior fossa kompresszió, akut hydrocephalus, intrakraniális hipertónia) veszélyeztethetik a beteg életét. Ez az orvosi és sebészeti vészhelyzet nagy dózisú kortikoszteroidokra reagálhat; súlyosabb esetekben külső kamrai lefolyást vagy akár dekompresszív műtétet igényelhet.
bemutatjuk a gyermekgyógyászati betegek akut cerebellitisével kapcsolatos tapasztalatainkat, a tünetekre, a diagnosztikai eszközökre, a kezelésre és a progresszióra összpontosítva.
betegek és módszerek
Vizsgálatunk magában foglalta az összes cerebellitisben diagnosztizált beteget, akik bekerültek a Zaragozai Universitario Miguel Servet Kórház neuropaediatrics osztályának adatbázisába (első eset, 2007.május; utolsó eset, 2016. November). Az adatbázis, amelyet más vizsgálatokban használtak, 8, 9 részletes nyomon követési adatokat tartalmaz a neuropaediatrics osztályon részt vett összes betegről. A betegek adatait az adatbázisból és a betegek kórtörténetéből gyűjtöttük össze.
eredmények
kilenc gyermek (5 fiú és 4 lány), akik 3,5-12,2 évesek voltak, megfeleltek a felvételi kritériumoknak. Az 1-4. táblázat összefoglalja a klinikai, laboratóriumi és radiológiai eredményeket, az alkalmazott kezeléseket és a hosszú távú követési adatokat.
klinikai és demográfiai adatok a 9 akut cerebellitisben szenvedő betegről.
| beteg | életkor a diagnózis idején (év) | nem | bemutatás |
|---|---|---|---|
| 1 | 5.14 | nő | láz, hányás, csökkent tudatszint, rossz koordináció, ín hiperreflexia, szemeltérés |
| 2 | 8.59 | nő | fejfájás, torticollis, hányás, csökkent tudatszint, dysarthria, bradycardia, artériás hipertónia |
| 3 | 3.52 | férfi | láz, fejfájás, álmosság, járási instabilitás, dysmetria, ataxia |
| 4 | 3.83 | nő | Ataxia, láz, dysarthria, álmosság, hyperreflexia |
| 5 | 6.58 | nő | fejfájás, hányás, enyhe láz, instabilitás, dysmetria, hypotonia, torticollis |
| 6 | 8.15 | férfi | fejfájás |
| 7 | 11.59 | férfi | fejfájás, hányás, vertigo, szemhéj myoclonia, vertikális nystagmus, dysmetria |
| 8 | 12.26 | férfi | fejfájás, hányás, álmosság, bal hatodik agyideg érintettség, dezorientáció |
| 9 | 9.08 | férfi | fejfájás, hányás, enyhe láz |
laboratóriumi vizsgálati eredmények a 9 akut cerebellitisben szenvedő beteg számára.
| Patient | Blood analysis | Electrolyte test | Maximum CRP (mg/dL)a | Maximum PCT (ng/mL)b | CSF analysis | Microbiology study |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 14500 leukocytes (N 91.6%) | Normal | >25 | Not available | Normal | Negative |
| 2 | 12700 leukocytes (N 78%) | Normal | 0.1 | nem áll rendelkezésre | normál (a 6. napon az ICH miatt) | negatív |
| 3 | normál | normál | 0.85 | nem áll rendelkezésre | fehérjék 1,73 g / L95sejtek / mm3350eritrociták / mm3 | humán herpeszvírus 6 CSF-ben |
| 4 | normál | Hyponatraemia (132meq / L) | 1.22 | 1.54 | nem végzett | negatív |
| 5 | normál | normál | 1.22 | nem végzett | normál | Mycoplasma pneumoniae: alacsony pozitív IgM (ELISA) és pozitív IgG szint (ELISA)) |
| 6 | Normal | Normal | nem teljesített | nem teljesített | nem teljesített | negatív |
| 7 | normál | normál | 0.01 | 0.06 | vérzés | negatív |
| 8 | 16100 leukociták (N 86%) | normál | 7.26 | 54.29 | Normal | Negative |
| 9 | 22000 leukocytes (N 88%) | Normal | 1.62 | 0.09 | Proteins 1.03g/L115cells/mm3 | Negative |
CRP: C-reactive protein; CSF: cerebrospinal fluid; ICH: intracranial hypertension; IgG: immunoglobulin G; IgM: immunoglobulin M; N: neutrophils; PCT: procalcitonin.
Normal CRP level: 0-0.5mg/dL.
Normal PCT level: 0-0.5 ng / mL.
Neuroimaging eredmények a 9 akut cerebellitisben szenvedő beteg esetében.
| 1. MRI | 2. MRI | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| beteg | CT | hely | helyzet kisagyi mandulák | Hydrocephalus | diffúzió | időintervallum | eredmények |
| 1 | Normal | jobb agyfélteke | Normal | No | Normal | 15 hónap | jobb agyfélteke sorvadás |
| 2 | enyhe dilatáció a temporális szarvak és a harmadik kamra, és a kompressziós hátsó fossa struktúrák | bilaterális | Normal | Triventricularis | Normal | 10 hónap | enyhe bilaterális atrófia |
| 3 | Normal | bilaterális, vermis | Normal | enyhe triventrikuláris | Normal | 30 hónap | bilaterális atrófia |
| 4 | Normal | Bilaterala | Normal | nem | Normal | nem teljesített | |
| 5 | Normal | bilaterális | Normal | nem | enyhe csökkenés | 19 hónap | Normal |
| 6 | Triventricularis hydrocephalus és a hátsó fossa struktúrák összenyomódása | bal agyfélteke | leereszkedés a foramen magnumon keresztül | enyhe triventricularis | normál | 8 hónap | bal agyfélteke atrófia |
| 7 | normál | normál | normál | nem | normál | 7 nap | kétoldalú hiperintenzitásb |
| 8 | a temporális szarvak és a harmadik kamra enyhe tágulása, valamint a hátsó fossa struktúrák összenyomódása | bilaterális | Süllyedés | Triventrikuláris | normál | 1 hónap | enyhe bilaterális atrófia |
| 9 | Normal | bilaterális | Normal | nem | Normal | nem teljesített | |
CT: számítógépes tomográfia; MRI: mágneses rezonancia képalkotás.
3 évvel a tünetek megjelenése után.
a diagnózist a második MRI vizsgálat elvégzése után állapították meg.
akut cerebellitisben szenvedő 9 beteg kezelése, klinikai lefolyása és hosszú távú progressziója.
| beteg | kezelés | PICU | műtét | hosszú távú szövődmények | követési idő |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | cefotaxim, aciklovir, metilprednizolon (1 mg/kg/nap) 7 napig | Igen | nem | nincs | 54 hónap |
| 2 | metilprednizolon (30 mg / kg / nap) 5 napig (az adagot fokozatosan csökkentették a 15. napig), mannit, hipertóniás sóoldat | Igen | nincs; placement of an intracranial pressure sensor | None | 63 months |
| 3 | Aciclovir | No | No | None | 56 months |
| 4 | None | No | No | None | 45 months |
| 5 | Azithromycin, methylprednisolone (30mg/kg/day) for 5 days | No | No | None | 25 months |
| 6 | Methylprednisolone (30mg/kg/day) for 5 days | nem | nem | nincs | 8 hónap |
| 7 | metilprednizolon (30 mg / kg / nap) 5 napig | nem | nem | nincs | 3 hónap |
| 8 | cefotaxim, aciklovir, metilprednizolon (30 mg/kg/nap) 5 napig (az adagot fokozatosan csökkentették a 8. napig) | Igen | külső kamrai lefolyó | enyhe-közepes bal oldali hemiparesis | 4 hónap |
| 9 | nincs | nem | nem | nincs | 11 nap |
PICU: felvétel a gyermek intenzív osztályra.
a leggyakoribb kezdeti megnyilvánulás a fejfájás volt (7 beteg), amelyet hányás követett (6), valamint csökkent tudatszint vagy álmosság (5). Négy betegnél cerebelláris érintettség jelei és tünetei jelentkeztek (ataxia, dysmetria, dysarthria és vertigo) (1.táblázat). Ami a laboratóriumi eredményeket illeti, 5 betegnél láz vagy enyhe láz jelentkezett, 4 betegnél leukocytosis (neutrophilia), 6 betegnél pedig magas C-reaktív proteinszint volt (ezek közül 2-nél magas prokalcitonin szint is volt) (2.táblázat).
a mikrobiológiai vizsgálatokban a CSF polimeráz láncreakció humán herpeszvírus 6 DNS-t mutatott ki a 3.betegben, míg az 5. beteg Mycoplasma pneumoniae (IgM és IgG) pozitívnak bizonyult egy szerológiai vizsgálatban.
valamennyi beteg CT és MRI vizsgálaton esett át (3.táblázat). Három beteg mutatott CT változások jelezve posterior fossa kompresszió és triventricularis hydrocephalus, ami a kezdeti szakaszban 2 beteg (ábra. 1a). Minden beteg MRI változásokat mutatott: 7 betegnél bilaterális cerebelláris hiperintenzitás mutatkozott (ábra. 1b), társított cerebelláris vermis hiperintenzitás egy betegben, 2 pedig egyoldalú cerebelláris hiperintenzitást mutatott (az egyik a bal féltekén, a másik a jobb oldalon) (ábra. 2a és b). Két beteg a cerebelláris mandulák lefelé történő elmozdulását mutatta a foramen magnumon keresztül. Az MRI 4 betegnél is feltárta a triventrikuláris hidrocefalust. A 4. beteg MRI-vizsgálaton esett át a Gorlin-szindróma rutinszerű nyomon követése részeként, 3 évvel a cerebellitis első megnyilvánulása után. Az MRI vizsgálat kétoldalúan feltárta a cerebelláris kéreg hiperintenzív területeit. A CT és MRI vizsgálat eredményei kezdetben normálisak voltak a 7. betegnél, a bilaterális cerebelláris hiperintenzitást egy további MRI vizsgálat során észlelték 7 nappal később a tartós tünetek és a rendellenesség diagnosztikai gyanúja miatt. A 9-es beteg normál CT-eredményeket mutatott, és 11 nappal a tünetek megjelenése után (6 nappal a kórházba való felvétel után) MRI-vizsgálaton esett át, ekkor tünetmentes volt, és nem kapott kezelést.
(a) A 2.beteg koponya CT vizsgálata. A temporális szarvak és a harmadik kamra enyhe tágulása, amely a normálisnál kerekebbnek tűnik. A hátsó fossa szerkezetének összenyomása; a negyedik kamra nem látható. (b) axiális T2-súlyozott agyi MRI szekvencia a 2.betegtől. A szürkeállomány hiperintenzitása mindkét agyféltekében.
(a) A beteg axiális T2-súlyozott agyi MRI vizsgálata 6. Jel hiperintenzitás a bal agykéregben. Hemicerebellitis. (b) A 6.beteg koronális T2-súlyozott agyi MRI vizsgálata. A hiperintenzitások kizárólag a bal cerebelláris kérget érintik; fehéranyag hiperintenzitások nem figyelhetők meg.
hat beteg utánkövető MRI-vizsgálaton esett át a tünetek megjelenése után 1-30 hónappal. Öt betegnél cerebelláris atrófia jelentkezett, amely 3-ban kétoldalú, 2-ben egyoldalú volt (ábra. 3 és 4). A 7-es és 9-es betegeken még nem végeztek utólagos MRI vizsgálatot.
a beteg axiális érzéke agyi MRI vizsgálata 1. A 15 hónapos nyomonkövetési MRI vizsgálat a jobb cerebelláris félteke atrófiáját tárja fel.
a beteg axiális érzéke agyi MRI vizsgálata 3. A 32 hónapos nyomonkövetési MRI vizsgálat cerebelláris atrófiát tár fel.
hat beteg kapott kortikoszteroidot (4. táblázat): egy 1 mg/ttkg/nap adagot kapott 7 napig, 5 pedig 30 mg/ttkg/nap adagot kapott 5 napig; ezt követően 2 betegnél csökkentették az adagot (8 és 15 nap). Három beteg kapott antibiotikumot (2 cefotaxim és 1 azitromicin) és 3 aciklovirt. Három beteget vettek fel a gyermek intenzív osztályára, akik közül az egyik (2.beteg) intubációt és gépi lélegeztetést igényelt a csökkent tudatszint és az agyi herniáció jelei (artériás hipertónia és súlyos bradycardia) miatt, az intracranialis nyomásérzékelő elhelyezése és az antioedema kezelés mellett. A 8. beteg hidrocephalus műtétet kapott; sikertelen ventriculostomia után külső kamrai lefolyót helyeztek el.
a progresszió 8 betegnél volt kedvező (a követési idő 3 és 63 hónap között mozgott, kivéve a 9-es beteget, aki a tünetek megjelenése után 11 nappal tünetmentes volt, és nem kapott kezelést). A követés 4 hónapjában a 8-as beteg enyhe-közepes fokú bal oldali hemiparesist mutatott a belső kapszulát és a thalamust érintő intraparenchymás vérzést követően, amely műtéti szövődmény volt.
Vita
akut cerebellitis, amelynek előfordulása ismeretlen, inkább aluldiagnosztizáltnak tűnik, mint ritkának.1,4 sorozatunkban 9 beteget diagnosztizálnak 9 év alatt, bár egyes esetek (különösen enyhe esetek, mint a 6.beteg esetében) könnyen észrevétlenek maradhattak volna, mivel az állapot azonosítása magas szintű gyanút és a legtöbb esetben MRI vizsgálatot igényel.
bár egyes szerzők megkülönböztetik az akut cerebellitist a fertőzés utáni akut cerebelláris ataxiától (ACA),4 mások az ACA-ban részt vevő ugyanazon autoimmun/gyulladásos folyamat legsúlyosabb formájának tekintik.10
az ACA-t a járási instabilitás hirtelen fellépése jellemzi meningealis tünetek nélkül, rohamok, megváltozott tudatszint vagy neurológiai tünetek, amelyeket a rhombencephalon változásai nem magyaráznak.11 Az akut cerebellitis a tünetek szélesebb körével jelentkezhet, beleértve a cerebelláris tüneteket, ataxiát, hányást, fejfájást, lázat, meningealis tüneteket, görcsrohamokat és megváltozott tudatszintet. Az MRI normál eredményeket vagy nem specifikus eredményeket mutat ACA-ban szenvedő betegeknél,11-13, de egyoldalú vagy kétoldalú cerebelláris kéreg hiperintenzitást mutat akut cerebellitisben szenvedő betegeknél. A Cerebellitis nem zárható ki MRI vizsgálat nélkül.14
klinikai lefolyása nagyon változó, a viszonylag jóindulatú önkorlátozott folyamattól kezdve a fulmináns megjelenésig akut hydrocephalus, súlyos intracranialis hypertensio és a halál kockázata. Sorozatunkban egyes betegek specifikus kezelés nélkül kedvezően fejlődtek (4.és 9. betegek), míg más, súlyosabb esetek (2. és 8. betegek) magas vitális kockázattal jártak. Egyetlen beteg sem halt meg, bár a 8. betegnél a betegség fokozatos progressziója és a műtéti szövődmények miatt súlyos következmények maradtak.
az akut cerebellitis klinikai megjelenése nagymértékben változik13; a bemutatás fő formája magában foglalja az intrakraniális hipertóniát (fejfájással, hányingerrel, hányással, csökkent tudatszinttel és/vagy álmossággal jár), bár a betegek más, kevésbé specifikus megnyilvánulásokat is mutathatnak, beleértve a lázat is. Az intracranialis hypertoniát a Sylvius és a negyedik kamra vízvezetékén fellépő gyulladás által kiváltott kompresszió következtében kialakuló obstruktív hydrocephalus okozhatja. A betegek cerebelláris tüneteket mutathatnak: ataxia, dysarthria, dysmetria vagy szándék tremor. Sorozatunk öt betege intracranialis hypertensio jeleit mutatta, 4 pedig cerebelláris tüneteket mutatott.
az Idegképalkotás elengedhetetlen a diagnózishoz. Eredményeink (3.táblázat) azt mutatják, hogy az MRI a választott diagnosztikai technika, mivel ez az eszköz, amely a legjobban azonosítja a központi idegrendszer gyulladását. Ha a tünetek a normál kezdeti MRI eredmények ellenére is fennállnak, további MRI vizsgálatot kell végezni; a 7.betegnél a kezdeti vizsgálat után 7 nappal elvégzett második MRI vizsgálat az akut cerebellitis diagnózisához vezetett. A CT általában nem hatékony a gyulladásos folyamatok diagnosztizálásában, különösen ez az entitás. Hasznossága a hátsó fossa érintettségének közvetett jeleinek kimutatására korlátozódik, mint például a triventricularis hydrocephalus és a régióban található struktúrák morfológiai változásai, amint azt 3 betegünknél láttuk.
a laboratóriumi vizsgálatok kevéssé járultak hozzá, ami megerősíti, hogy a diagnózis elsősorban klinikai és radiológiai (2.táblázat). A szakirodalom szerint, akár 24% – ában az akut cerebellitis társított számos fertőző ágensek, beleértve a kanyaró vírus, rubeola vírus, mumpsz vírus, varicella-zoster vírus, Epstein-Barr vírus, herpes simplex vírus 1, rotavírus, citomegalovírus, poliovírus, influenza vírus, légúti syncytial vírus, coxsackievirus, Salmonella, Borrelia, Bordetella, Coxiella, Streptococcus pneumoniae és Mycoplasma pneumoniae.1,15–17 sorozatunkban csak 2 betegnél észleltek fertőzést (humán herpeszvírus 6 a 3.betegben, Mycoplasma pneumoniae az 5. betegben). Érdekes módon ez a 2 beteg nem mutatott leukocitózist, és csak kismértékben emelkedett a C-reaktív fehérje szintje (0,85 és 1,22 mg/dL). A CSF analízis (lumbálpunkciót csak olyan betegeknél végeztek, akiknél az intracranialis hypertonia gyanúja miatt nem volt ellenjavallat az eljárásra) nem mutatott rendellenességet, kivéve a humán herpeszvírus 6-os fertőzésben (1,73 g/L) és a 9-es betegben (1,03 g/L) emelkedett fehérjeszintet; ez összhangban van a szakirodalommal.2
bár kevés tanulmány foglalkozott ennek az entitásnak a patogén mechanizmusaival, a rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy az autoimmun mechanizmusok által mediált oedema lymphocytás és eosinophil infiltrációval jár, demielinizáció jele nélkül; ez a fő különbség az akut cerebellitis és az akut disszeminált encephalomyelitis között. Úgy gondolják, hogy a betegséget autoimmun mechanizmusok közvetítik, mivel általában fertőzés után jelentkezik, és Purkinje sejtek, centroszómák, glutamát receptorok, gangliozidok, kardiolipin és glutaminsav-dekarboxiláz elleni antitestek jelenlétével jár.15,18-21 az akut cerebellitis patofiziológiája azonban még nem teljesen ismert.
ezeknél a betegeknél fontolóra kell venni az antimikrobiális terápiát, mivel az akut cerebellitis számos kórokozóval társulhat: az ataxia vírusos encephalitis vagy bakteriális meningitis jele lehet. Az empirikus antibiotikum-kezelés elengedhetetlen, ha az ágyéki punkciót az agyi sérv kockázata miatt nem lehet elvégezni.22-24
az akut cerebellitis orvosi és sebészeti vészhelyzet; úgy tűnik, hogy a nagy dózisú kortikoszteroidok a hatékony kezelés sarokkövei. Azonban ezeknek a gyógyszereknek az alkalmassága és az egyéb adjuváns terápiák szerepe sokat vitatott; nincs konszenzus iránymutatások ennek az entitásnak a kezelésére tették közzé. Az agyi ödéma csökkentése mellett, amely döntő szerepet játszhat a kamrai dilatáció és az ebből eredő intracranialis hypertonia csökkentésében, a kortikoszteroidok immunmoduláló hatást fejtenek ki.25 a cerebellitisben szenvedő 7 beteg sorozatában, G .. Hlich-Ratmann et al.26 beszámol arról, hogy a nagy dózisú kortikoszteroidokat kapó 3 beteg teljes gyógyulást ért el, míg a 4 meghalt vagy következményeket mutató beteg közül egyiket sem kezelték kortikoszteroidokkal. Más sorozatok,például Roldan et al.25 és Noguera-Juli (Noguera-Juli) stb., 27 jobb hosszú távú prognózist és rövidebb betegségtartamot mutat a kortikoszteroid kezeléssel összefüggésben.
egyéb immunmoduláló kezeléseket javasoltak, beleértve az intravénás immunglobulinokat és a plazmaferezist az akut cerebellitis3, 4 és még az ACA kezelésére is.28-30
agresszívabb megközelítésekre lehet szükség, beleértve a külső kamrai drain elhelyezést31 és a hátsó fossa dekompressziós műtétet. Sorozatunkban csak egy betegnek volt szüksége külső kamrai lefolyásra (a ventriculostomiát kezdetben megkísérelték).
az akut cerebellitis gyakoribb állapotnak tűnik, mint azt korábban gondolták. A diagnózis magas szintű gyanút és sürgősségi agyi MRI vizsgálatot igényel.
összeférhetetlenség
a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.