A vér szén-dioxid-tartalmát tükröző paraméterek

minden szöveti sejt az aerob anyagcserétől függ a túléléshez és működéshez szükséges energia (adenozin-tri-foszfát, ATP formájában) előállításához. Ezt az alapvetően létfontosságú mitokondriális folyamatot az oxigénfogyasztás és a szén-dioxid-termelés jellemzi, amely nyugalmi állapotban körülbelül 200 mL/perctől az edzés során ennek az aránynak az ötszöröséig változhat.

ennek a szén-dioxidnak a végső sorsa a testből a lejárt levegőben történő elimináció, a vér fontos funkciója a szén-dioxid szállítása a szövetsejtekből a tüdőbe.

ennek a szállítási folyamatnak a megértése a gáz parciális nyomása alatt értendő, valamint néhány alapvető fizikai törvény, amely a gázok oldhatóságát és mozgását (diffúzióját) szabályozza.

MI A GÁZ PARCIÁLIS NYOMÁSA?

a rendszerben, beleértve a biológiai rendszereket is, a gáz mennyiségét az általa kifejtett nyomás határozza meg, amelyet hagyományosan egy higanyoszlop magasságaként (Hgmm) mérnek. Tehát, amikor azt mondjuk, hogy a légköri nyomás 760 Hgmm, azt értjük, hogy a belélegzett levegőben lévő gázok (oxigén, nitrogén és szén-dioxid) együttes nyomása elegendő egy 760 mm magas standard higanyoszlop alátámasztására.

ez a teljes nyomás egyszerűen az egyes alkotó gázok parciális nyomásainak összege. Így mivel a levegő körülbelül 20% oxigént, 79% nitrogént és 0-t tartalmaz.03% szén-dioxid, az oxigén parciális nyomása (pO2) a belélegzett levegőben körülbelül (20 x 760) / 100 = 152 Hgmm, a szén-dioxid (pCO2) parciális nyomása pedig (0,03 x 760) / 100 = 0,2 Hgmm.

az Észak-Amerikán kívüli klinikai laboratóriumokban használt systeme internationale (SI) nyomásegység a kilopascal (kPa). A 0,133 átváltási tényező felhasználható az mmHg kPa-ba történő konvertálására.

gázok oldhatósága és diffúziója

Henry törvénye kimondja, hogy egyensúlyban a folyadékban oldott gáz mennyisége arányos a gáz parciális nyomásával, amennyiben a hőmérséklet állandó:

oldott gáz = parciális nyomás (p) x oldhatósági együttható (s)

ahol S az adott gáz hőmérsékletfüggő állandója. A szén-dioxid oldhatósági együtthatója testhőmérsékleten 0,23 mmol/L/kPa (vagy 0,03 mmol / Hgmm) . Így mivel az artériás pCO2 körülbelül 5.3 kPa (40 Hgmm), az artériás vérben oldott CO2 mennyisége (dCO2) (5,3 x 0,23) vagy 40 x 0,03) = 1,2 mmol/L.

a gázok mozgását (diffúzióját) nagyrészt koncentrációs gradiensek határozzák meg. A gáz diffundál a magas parciális nyomástól az alacsony parciális nyomásig .

szén-dioxid szállítása a szöveti sejtekből a tüdőbe

a szén-dioxid útja (1A.ábra) a szöveti sejtek mitokondriumában kezdődik, ahol termelődik. Az uralkodó koncentrációgradiens miatt a szén-dioxid a mitokondriumokból (ahol a pCO2 a legmagasabb) diffundál a citoplazmán keresztül, a sejtből a kapilláris hálózatba.

1A.ábra: CO2 a szövetekben

kattintson a nagyításhoz

a szövetsejtekből a vérbe érkező CO2 egy kis része fizikailag feloldódik a vérplazmában (lásd fent), és még kisebb arányban kötődik a plazmafehérjék NH2 (amino) terminális csoportjaihoz, úgynevezett karbamino vegyületeket képezve. A legtöbb azonban, diffundál le a koncentráció gradiens a vörösvértestek.

ennek egy része feloldódik a vörösvértest citoplazmájában, egy része pedig lazán kötődik a redukált hemoglobin amino terminális csoportjaihoz, amelyek karbamino-Hb-t képeznek. A vörösvértestekbe érkező szén-dioxid nagy része azonban gyorsan szénsavvá hidratálódik a szénsavanhidráz enzim vörösvértest-izoformája által. Fiziológiás pH-n ennek a szénsavnak majdnem az összes (96% – a) hidrogén-karbonátra és hidrogénionokra disszociál:

1. egyenlet:

a hidrogénionokat a redukált hemoglobin puffereli, és a bikarbonát-ionok nagy része a vörösvértestből a plazmába jut kloridionokért cserébe (ez az úgynevezett klorideltolódás fenntartja az elektrokémiai semlegességet). A fentiekből egyértelmű, hogy a legtöbb szén-dioxidot bikarbonátként szállítják (főleg a vérplazmában), de összesen négy CO2-szállítási mód létezik :

• 90 % bikarbonát formájában szállítják a plazmában (65 %) és a vörösvértestekben (25 %)
• 5 % fizikailag a plazmában és a vörösvérsejt citoplazmában oldva szállítódik
• 5% a vörösvértestekben lazán kötődik a hemoglobinhoz és

a vér összes szén-dioxid-tartalma e négy összetevő összege.

a tüdő mikrovaszkulatúráján belül (1B ábra) az alveoláris membránon átívelő parciális nyomásgradiens meghatározza, hogy az oldott CO2 átjut a vérből az alveolusokba. Ez a vérből származó szén-dioxid-veszteség elősegíti a fent leírt vörösvértest-reakciók megfordítását.

így a bikarbonát átjut a plazmából a vörösvérsejtbe, pufferelve a hemoglobinból felszabaduló hidrogénionokat, mivel oxigénnel van ellátva. A szénsavanhidráz reakció visszafordítása CO2 termelését eredményezi, amely a vörösvértestekből a plazmába, majd az alveolusokba diffundál.

a tüdőbe érkező vegyes vénás vér teljes CO2-tartalma körülbelül 23,5 mmol/L (vagy 52 mL/dL), míg a tüdőből kilépő artériás vér teljes CO2-tartalma 21,5 mmol/L (48 mL/dL).

ez az arterio-vénás különbség (2 mmol/L vagy 4 mL/dL) a szövetsejtekből a vérbe adott CO2 mennyiségét jelenti, amely a pulmonalis mikrovasculatúrán áthaladva a testből végül kiürül a lejárt levegőben.

1B.ábra: CO2 a tüdőben

kattintson a nagyításhoz

szén-dioxid és a vér PH-ja

a CO2 savas potenciálja a szénsavval szembeni hidratációs reakciója miatt (lásd a fenti 1. egyenletet) biztosítja, hogy a vérben való koncentrációja a vér pH-jának fő meghatározója. A CO2 koncentráció növekedésével a hidrogénion (H+) koncentrációja is növekszik. A vér CO2 szabályozása, amely megfelel a lejárt levegőben lévő CO2 elimináció sebességének a szöveti sejtek mitokondriumában a termelés sebességének, amely elengedhetetlen a vér normál pH-jának fenntartásához, a légzőrendszer üzleti tevékenysége.

a légzésszám (amelyet az agytörzsben és a nyaki artériában található pCO2-érzékeny kemoreceptorok szabályoznak) növekszik, ha a pCO2 emelkedik, és csökken, ha a pCO2 csökken. A megnövekedett légzésszám (légzés/perc) a CO2 elimináció fokozódását eredményezi, a csökkent légzésszám pedig elősegíti a CO2 visszatartást.

a pH és a szén-dioxid közötti kapcsolatot a Henderson-Hasselbach-egyenlet (2.egyenlet) egyik formája írja le. Ez a tömeghatás törvényének az 1 .egyenletben leírt hidratációs és disszociációs reakciókra való alkalmazásából származik.

egyenlet 2:

ahol

pK/1	=	‘a szénsav látszólagos disszociációs állandója = 6.1
	=	a plazma bikarbonát koncentrációja (mmol / L)
sz	=	a CO2 oldhatósági együtthatója 37 oC-on (0,23, ha a pCO2-t kPa-ban mérik, vagy 0,03, ha a pCO2-t Hgmm-ben mérik)
pCO2	=	a pCO2 parciális nyomása (kPa vagy Hgmm)

mint korábban kifejtettük, ebben az egyenletben a nevező (S x pCO2) az oldott szén-dioxid mennyisége (dCO2) mmol / L.
az összes állandó eltávolításával a 2. egyenlet egyszerűsíthető:

3.egyenlet:

pH / pCO2

így a vér pH-ja a plazma bikarbonát-koncentrációjának (a metabolikus komponens) és a pCO2 (a légzőszervi komponens) arányától függ. Így ha a pCO2 a bikarbonát ekvivalens emelkedése nélkül növekszik, a pH csökken. Ezzel szemben, ha a pCO2 a bikarbonát ekvivalens csökkenése nélkül esik, a pH emelkedik.

a fordított összefüggés a bikarbonát-koncentrációra vonatkozik, azaz a megnövekedett HCO3 – = megnövekedett pH; csökkent bikarbonát = csökkent pH.

a bikarbonát az elv vérpuffer, és koncentrációja bármely adott időpontban tükrözi a CO2-ből előállított és a hidrogénionok pufferelésében felhasznált (H+) egyensúlyt (lásd az 1.egyenletet).

a laboratóriumban-a CO2 paraméterek meghatározása

a vérgáz-analizátor által generált CO2 paraméterek a következők:

• szén-dioxid parciális nyomása (pCO2) (kPa/Hgmm)
• Plazma bikarbonát-koncentráció (HCO3 -) (mmol/L)
• Plazma összkoncentráció szén-dioxid (ctCO2) (mmol / L)

ezek közül az utolsó, a ctCO2, plazmában vagy szérumban is mérhető a vérgáz-analizátortól független kémiai módszerekkel.

a szén-dioxid PCO2 parciális nyomása

ez a paraméter annak a nyomásnak a mértéke, amelyet a vér összes szén-dioxidjának a gáz halmazállapotban maradó, a plazma és a vérsejt citoplazma vizes fázisában oldott kis része (5 %) fejt ki. A mérést a vérgáz-analizátorokba beépített CO2-specifikus pH-elektródával végezzük.

egészségben az artériás vér pCO2-je a 4,7-6,0 kPa (35-45 Hgmm) tartományban marad; a vénás vér pCO2-je valamivel magasabb 5,6-6,8 kPa (41-51 Hgmm).

bikarbonát koncentráció (HCO3-)

ez a bikarbonát mennyisége a plazma egységnyi térfogatában. Mint korábban megjegyeztük, ez az a forma, amelyben a legtöbb szén-dioxidot (90 %) vérben szállítják. Ezt a paramétert nem lehet mérni, hanem a vérgáz-elemzés során végzett számítással generálják. Az alkalmazott számítás a 2. egyenlet átrendezése:

egyenlet 4:

log = pH + log (S x pCO2) – pK/1

és attól függ, hogy vannak-e pH és pCO2 értékek, mindkettőt a vérgáz-elemzés során mérik.

elméletileg a plazma-bikarbonát a teljes CO2 (ctCO2) és a plazmában lévő összes CO2-forma, azaz az oldott CO2 (dCO2), a plazmafehérjékhez (karbamino CO2) és a szénsavhoz (H2CO3) kötött CO2 összege közötti különbség.

így:

Plazma bikarbonát (mmol / L) =

ctCO2- (dCO2 + karbamino-CO2 + H2CO3)

a gyakorlatban, mivel a karbamino-CO2 és a H2CO3 mennyiségileg jelentéktelen, feltételezzük, hogy a teljes CO2 csak a bikarbonát és az oldott CO2 összege . Így a plazma bikarbonát gyakorlatilag a különbség a plazma teljes CO2 (ctCO2) és a plazma oldott CO2 (dCO2) között.

az egészséges artériás plazma bikarbonát (a vérgáz analízis során kiszámított) a hozzávetőleges referenciatartományon belül marad: 22-28 mmol/L. a vénás bikarbonát valamivel magasabb: 24-30 mmol/L.

egyes laboratóriumokban különbséget tesznek a tényleges bikarbonát (a fent leírt paraméter) és a standard bikarbonát között. A Standard bikarbonát egy második számított paraméter, amely a vér plazma bikarbonát-koncentrációja, amelyet normál pCO2 (40 Hgmm, 5,3 kPa) feszültségű gázzal egyensúlyba hoztak .

az egészségügyben a tényleges bikarbonát-koncentráció megegyezik a standard bikarbonát-koncentrációval, mert mindkét esetben a pCO2 normális. A pCO2, a sav-bázis egyensúly légzési komponensének normalizálásával a standard bikarbonát kizárólag a metabolikus komponens mértéke, ezért hasznosnak tekinthető a sav-bázis egyensúly komplex zavarainak okának tisztázásában.

teljes szén-dioxid-koncentráció a plazmában (ctCO2)

ez elméletileg a plazmában lévő szén-dioxid összes formájának összege. A vérgáz-analízis során nem mérik, hanem-a bikarbonáthoz hasonlóan-kiszámítják, feltételezve, hogy a teljes szén-dioxid a bikarbonát és az oldott CO2 összege:

mivel a plazma dCO2 mmol / L = (S x pCO2), a ctCO2 kiszámítása így történik :

plazma ctCO2 (mmol / L) =

plazma bikarbonát (mmol/L) + (S x pCO2) (mmol / L)

oldott CO2 (S x pCO2) hozzájárul körülbelül 1.2 mmol/L az artériás vér plazmájában lévő teljes CO2-hez (lásd fent), így a ctCO2 körülbelül 1, 2 mmol magasabb, mint a plazma bikarbonát. A ctCO2 referenciatartomány tehát körülbelül 23-29 mmol/l az artériás vér esetében.

meg kell jegyezni, hogy ahogy a vérgáz-elemzés során keletkező számított bikarbonát-érték a 2.egyenletben leírt kapcsolattól függ, úgy a vérgáz-elemzés során keletkező ctco2 számított értéke is.

bár a ctco2 és a bikarbonát egyenértékű klinikai információt szolgáltat, a klinikai gyakorlatban mindig a hidrogén-karbonátot, nem pedig a ctCO2-t használják a pH-val és a pCO2-vel együtt a sav-bázis státusz értékelésére. A vérgáz-elemzés során keletkező számított ctCO2 klinikai értéke tehát korlátozott.

kémiai módszerek a ctCO2 mérésére

a bikarbonáttal ellentétben, amelyet nem lehet mérni, a ctCO2 képes, és a vizsgálat általában a vénás plazma/szérum karbamid és elektrolit (U& e) profiljának egyik összetevője. Mivel az U& E sokkal gyakrabban rendeződik, mint az artériás vérgázok, a mért ctCO2 lehet a szén-dioxid (és ezért a sav-bázis) homeosztázis zavarának első jele.

általános gyakorlat, hogy egyes klinikai laboratóriumok az U&e profil ezen mért összetevőjét plazma bikarbonátnak nevezik. Ez téves, mert a kémiai módszerek az összes CO2-t mérik a plazmából (vagy szérumból) erős sav hozzáadásával, vagy alternatívaként az összes bikarbonátot, amelyet Erős lúg plazmához történő hozzáadása eredményeként állítanak elő .

így nem csak bikarbonátot, hanem oldott CO2-t és szénsavat is tartalmaz. Ha az ezekben a vizsgálatokban alkalmazott plazma vagy szérum artériás vérből származik, akkor a mért ctCO2 elméletileg megközelíti az artériás vérgáz-elemzés során keletkező számított ctco2 értéket.

valójában U& E profilokat kizárólag a vénás vérből kinyert plazmán vagy szérumon végeznek, így elkerülhetetlen kis elméleti különbség van 1-2 mmol/L (mért ctCO2 > számított ctCO2) az arterio-vénás különbség miatt.

a mért ctco2 és a számított plazma-bikarbonát közötti elméleti különbség valamivel nagyobb (mért ctco2 > számított plazma-bikarbonát), mert az 1-2 mmol/L arterio-vénás különbség mellett további 1,5 mmol/L különbség van, mivel az oldott CO2 és a szénsav a mért ctCO2-ben szerepel.

ez a különbség azonban feltételezi, hogy az elemzés előtt nem veszít oldott szén-dioxid a légkörbe. Lehet, hogy nem ez a helyzet, mert az U&e mintákat nem anaerob módon kezelik.

egyesek azzal érveltek, hogy a szérum/plazma bikarbonát kifejezés a mért ctCO2-re indokolt azon az alapon, hogy a szokásos laboratóriumi gyakorlat az oldott CO2 elkerülhetetlen elvesztésével jár az U& e mintából az elemzés előtt, amely esetben a mért ctCO2 elméletileg legalább megközelíti a számított bikarbonátot.

eltérés a mért ctCO2 és a számított bikarbonát között

a fent vázolt, a mért és a számított értékek közötti csekély elméleti különbségek ellenére általánosan elfogadott az az elképzelés, hogy az U& E profil részeként előállított mért ctCO2 minden gyakorlati klinikai szempontból megegyezik a vérgáz-elemzés során kiszámított plazma bikarbonát-koncentrációval.

ezt tükrözi a plazma bikarbonát kifejezés használata a mért ctCO2 leírására.

az eddigi legjobb bizonyíték arra, hogy a mért és számított bikarbonát eredmények a gyakorlatban klinikailag felcserélhetők, a Mayo Clinic nemrégiben készült jelentésében található . A jelentés szerzői 17 621 mért és kiszámított bikarbonát-koncentrációt gyűjtöttek be ugyanazon betegektől egyidejűleg 2006/7-ben. Ennek a hatalmas adatbázisnak a bikarbonát-koncentrációja 5 és 49 mmol/l között mozgott.

a mért és a számított értékek közötti átlagos különbség (SD) -0, 36 (1, 23 mmol/L), és 98 volt.A párosított minták 5% – a 3 mmol/L-en belül volt. Bár, amint azt a Mayo-jelentés sugallja, általában elfogadható egyetértés van a két paraméter között, egyáltalán nem ritka, hogy az eredmények teljesen ellentmondásosak, a mért ctCO2 akár 15 mmol/L-rel is eltér a számított bikarbonáttól .

az elmúlt negyven évben számos tanulmány igyekezett megállapítani a számított bikarbonát és a mért ctCO2 közötti eltérés gyakoriságát, nagyságát és okát.

e munka korai fókusza megkérdőjelezte a bikarbonát-számítás megbízhatóságát, amely döntően a PK/1 állandóságától függ (lásd a 4.egyenletet). Valójában ez nem egy igazi termodinamikai állandó, hanem egy látszólagos disszociációs állandó, amelyet kísérletileg a Ph, a pCO2 és az oldott CO2 méréséből határoztak meg a Henderson-Hasselbach egyenletből levezetett alábbi összefüggés felhasználásával:

pK/1 = pH + log dCO2 – log

számos tanulmány elegendő variabilitást tárt fel a pK/1-ben, különösen a kritikus betegek körében, a számított bikarbonát klinikailag jelentős hibája miatt. Például egy vizsgálatban a pK / 1 5,84 és 6,29 között volt.

a szerzők kiszámítják, hogy az ilyen nagyságrendű PK/1 6,1-től való eltérések hibákat eredményeznének a számított bikarbonátban, 60% – os sorrendben. Egy másik a ketoacidózisban szenvedő cukorbeteg gyermek esetét írja le, akinek pK / 1 hét órás időszak alatt 5,49-6,02 között mozgott.

egy gyermekgyógyászati intenzív osztályon gondozott 79 csecsemő vizsgálatában 25%-uknál a pK/1 A vizsgálat által meghatározott 6,055-6,195 normál tartományon kívül volt , három esetben a pK/1 > 6,3 volt, egy meghökkentő 7,11 értékkel. Ezek és más jelentések a PK/1 klinikailag jelentős változékonyságáról vitatottak, és a számított bikarbonát megbízhatósága vagy más módon továbbra is megoldatlan, vitatott kérdés.

flear meghatározta annak a nézetnek az elméleti alapját, hogy a számított bikarbonát kritikus betegségben megbízhatatlan . Ugyanilyen elméleti megközelítést, rengeteg kísérleti bizonyíték kíséretében Mass et al, hogy az ellentétes esetet a számított bikarbonát védelmében hozza létre.

azon vizsgálatok szerzői, amelyek nem mutattak ki klinikailag szignifikáns variabilitást a pK/1-ben, arra utalnak, hogy a számított bikarbonát és a mért ctCO2 közötti, esetenként a klinikai gyakorlatban tapasztalt jelentős eltérés valószínűleg a preanalitikai változók, az analitikai különbség és a véletlenszerű analitikai hiba kombinációjának eredménye .

a ctCO2 mérése különösen hajlamos a preanalitikai variabilitásra, mivel az U& e profilalkotáshoz szükséges vért univerzálisan gyűjtik és aerob módon dolgozzák fel. A mintákat az elemzés előtt órákig bezárva lehet hagyni. Mivel a környezeti levegő kevesebb CO2-t tartalmaz, mint a vér, hajlamos az oldott CO2 elveszni a mintából. Becslések szerint ez csökkenti a mért CO2-t 6 mmol/óra sebességgel.

ezzel szemben a számított bikarbonát nem jár a preanalitikus variáció azonos kockázatával, mivel a vérgáz analízishez szükséges vért rutinszerűen anaerob módon veszik fel, és minimális késleltetés van (szinte mindig

a mért és a számított értékek közötti eltérés másik járulékos oka lehet A minta különbsége, mivel az artériás vért használják az érték kiszámításához, míg a szérum vagy plazma mintákat az érték mérésére használják.

bármi is legyen az oka, a vizsgálatok továbbra is mérsékelt, de klinikailag jelentős eltérést mutatnak a két paraméter között a kritikus betegek körében . Azonban, mintha megerősítené a vita vitatott jellegét, a kritikusan beteg betegek legutóbbi tanulmánya bizonyítékot szolgáltat a számított bikarbonát és a mért ctco2 közötti elfogadható egyetértésre .

ennek az utolsó tanulmánynak a ellenére van egy vélemény, hogy legalább kritikus betegek esetében körültekintő lehet elhagyni a számított bikarbonátot a mért ctco2 javára, bár hangsúlyozni kell , hogy ez a nézet vitatott, és lehet, hogy a különbségek klinikai hatása korlátozott.

a nagyon nagy Mayo Clinic tanulmány által biztosított elfogadható egyetértés bizonyítéka sajnos nem használható fel a kritikus betegekre összpontosító vitában, mert a betegpopuláció nem volt meghatározva.

a két paraméter közül a számított bikarbonátnak a kényelem egyértelmű előnye van a mért ctCO2-vel szemben, mivel lehetővé teszi, hogy a sav-bázis értékeléséhez használt mindhárom paraméter (pH pCO2 és bikarbonát) egyszerre legyen elérhető egyetlen mintából.

a szakirodalomban nincs egyetértés a fent tárgyalt számos kérdésben. Így még az sem világos, hogy van-e vagy sem eltérés a mért és a számított CO2 között, bár a bizonyítékok egyensúlya a közelmúltban eltolódott a Mayo Clinic nagy tanulmánya szerint .

azok számára, akik úgy vélik, hogy a bizonyítékok egyensúlya arra utal, hogy ellentmondás van, két további megoldatlan kérdés van.

ezek a következők: az eltérés klinikai jelentősége és az eltérés oka. A diszkordancia okáról folytatott vita elsősorban arra összpontosított, hogy a pkl1 jelentősen eltér-e a betegek között, és hogy a preanalitikai különbségek, az analitikai különbségek és a véletlenszerű hibák milyen mértékben járulnak hozzá a diszkordanciához.

végül legalább egy kommentátor megkérdőjelezte a számított bikarbonát vagy a mért ctCO2 klinikai szükségességét, ami arra utal, hogy a pH és a pCO2 önmagában lehetővé teszi a sav-bázis zavarok teljes értékelését.

összefoglalás

a szén-dioxid az aerob sejtek anyagcseréjének terméke, amelyet a vérben a tüdőbe szállítanak a lejárt levegőben történő kiválasztás céljából. Egy kicsit változatlan formában szállítják a vérben, de a legtöbbet bikarbonátként szállítják.

a vérben lévő szén-dioxid mennyiségének szabályozása, pontosabban a bikarbonát és az oldott szén-dioxid-koncentráció arányának szabályozása elengedhetetlen a vér pH-jának fenntartásához (normál sav-bázis egyensúly).

a sav-bázis zavar klinikai vizsgálata magában foglalja az artériás vérgáz-elemzést, amely a szén-dioxid-állapot három paraméterét generálja. Ezek közül csak az egyiket, a pCO2 – t mérik; a másik kettőt – a plazma bikarbonát és a teljes szén-dioxid-koncentrációt-a mért pH és a pCO2 számításai alapján számítják ki.

ezeknek a számításoknak az érvényességét megkérdőjelezték, és ellentmondásos bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy egyes betegcsoportokban klinikailag megbízhatóbb lehet az összes szén-dioxid kémiai módszerekkel történő mérése, mint a számított értékekre támaszkodni.

ez utóbbi továbbra is rendkívül vitatott kérdés, amelyet csak további tanulmányokkal lehet véglegesen megoldani.