a teljes primer cerebelláris agenesis új esete: klinikai és képalkotó eredmények élő betegben

Sir,

nagy érdeklődéssel olvastuk a brain by Glickstein (1994) and Boyd (2010) korábban megjelent cikkeket, amelyek leírják a cerebelláris agenesis klinikai bizonyítékait és áttekintését. Itt egy élő beteg új esetéről számolunk be, akiről úgy gondoljuk, hogy egy másik cerebelláris agenesisben szenvedő beteg. A cerebelláris agenesis rendkívül ritka állapot, amely a kisagy teljes hiányát jelenti. A betegség patogenezise és molekuláris alapja ismeretlen. Nagyon kevés esetben számoltak be a teljes cerebelláris agenesisről, ami kihívást és ellentmondást jelent a kisagy fejlődésének mértékének megértése szükséges a motoros és nem motoros funkciók hiányának elkerüléséhez. Továbbá a cerebelláris agenesisben szenvedő élő felnőtt neurológiai eredményeinek részletes leírása szinte nem létezik; a legtöbb esetet boncolási jelentések alapján jelentik. A beteg enyhe mentális károsodással és közepes motorhiánnyal küzd. A CT és az MRI vizsgálatok nem mutattak semmilyen kisagyi szövet maradványait, igazolva a kisagy teljes hiányát. Egy átfogó irodalmi áttekintés újszerű következményeket tár fel a differenciáldiagnózis szempontjából. Arra a következtetésre jutottunk, hogy az elsődleges cerebelláris agenesis valójában ugyanaz a diagnózis, mint a Chiari malformation IV.

egy 24 éves női beteget kórházba vittek szédülésre és több mint 20 évig tartó folyamatos járásra való képtelenségre, valamint hányingerre és hányásra panaszkodva 1 hónap alatt. Nős, van egy lánya, és a terhességét és a szülést eseménytelennek írták le. A szüleinek nem volt neurológiai rendellenessége. Négy nővérét és egy testvérét neurológiailag normálisnak tartják. Édesanyja szerint 4 éves volt, mielőtt segítség nélkül állhatott volna, és 7 éves koráig nem kezdett segítség nélkül járni, tartósan bizonytalan járással. Soha nem futott vagy ugrott. Beszéde 6 éves koráig nem volt érthető, és nem lépett be az iskolába. Egy neurológiai vizsgálat kimutatta, hogy képes együttműködni és teljesen tájékozódni. A verbális analízis teszt kimutatta, hogy a szavak megértése és kifejezése sértetlen maradt, és nem volt jele afáziának, de enyhe vagy közepes jelei a cerebelláris dysarthria. A betegnek enyhe hangremegése van, elmosódott kiejtéssel, hangminősége kissé durva. Cerebelláris ataxia, beleértve Romberg jelét, és bizonyíték van a sarok-térd-sípcsont károsodására. A beteg enyhe vagy közepesen súlyos dysmetriát tapasztalt az orr elérésekor, amikor az ujj-orr tesztet alkalmazták. A pronáció-szupináció váltakozó mozgásai kissé szabálytalanok és lelassultak. Míg támogatás nélkül képes bizonytalanul járni, járása mérsékelten bizonytalan. A betegnek tandem járása és mérsékelten csökkent járási sebessége van. Nincs fokális parézis, de az izomtónus enyhén megnövekedett. A szenzoros rendszer vizsgálata nem mutatott rendellenességet, az ujjak és a lábujjak deformitását nem figyelték meg, a teljes vérkép és a vizeletvizsgálat normális volt.

a páciensnek alacsony a hátsó fossa sűrűsége, és nincs cerebelláris szövete a CT analízist követően (ábra. 1A). Nincsenek felismerhető cerebelláris struktúrák, és a hátsó fossa tele volt CSF-vel, amikor a koponya MRI-vel elemezték (ábra. 1B-D). A mesencephalon, a pons és a medulla oblongata is jelen volt. A mesencephalonnak normális aspektusa volt, Sylvian vízvezetéke pedig szabadalomnak tűnt. A pons hipoplasztikus volt, a pontine kiemelkedésének térfogatcsökkenése miatt. A medulla oblongata attenuált volt, hátsó agy herniációját nem észlelték. A pons mindkét oldalán jelen lévő hártyás szerkezet nagy cisztát alkotott, amely a normál méretű hátsó fossa nagy részét elfoglalta. A tentorialis kötődés és az egyenes sinus normális volt, ahogy a corticalis gyri, a corpus callosum, az agyi kocsány és a vízvezeték mintája is. A harmadik kamra és a laterális kamra alakja és relatív aránya megmaradt hydrocephalus nélkül. A CT és MRI eredmények mellett a mágneses rezonancia angiográfia a beteg vaszkuláris jellemzőit is kimutatta, összhangban a teljes cerebelláris agenesissel. A posterior inferior cerebellaris artéria, az anterior inferior cerebellaris artéria és a superior cerebellaris artéria kétoldalúan hiányzott, ami avascularis posterior fossa-ra utal. A bazális artéria, a hátsó agyi artéria és ágai normálisak voltak (ábra. 2). A kisagy efferens és afferens végtagjainak teljes hiányát diffúziós feszültség képalkotó elemzéssel diagnosztizálták (ábra. 3). Ezekkel a megállapításokkal a betegnél teljes primer cerebelláris agenesist diagnosztizáltak.

a lumbálpunkció és a CSF teszt kimutatta, hogy a beteg CSF nyomása 210 mm H2O volt, és a CSF kémiája normális volt. A beteg a tünetek jelentős enyhülését tapasztalta dehidrációs terápiával és nem sebészeti kezeléssel. A beteg a tünetek következetes kezelését és a tünetek enyhítését a 4 éves követés során fenntartotta.

a cerebelláris funkciók kutatása gyorsan fejlődik, ami számos további kérdést vet fel a kisagy szerepével és szükségességével kapcsolatban (Manto, 2008). Lehetséges-e a normál kisagyi funkció teljes vagy részösszegű kisagykárosodás esetén? Ha a kisagy egyik része megsérül, átveheti-e egy másik rész? A teljes primer cerebellum agenesis eseteinek tanulmányozása, különösen egy élő felnőttnél, választ ad ezekre a kérdésekre. Az elsődleges cerebellum agenesist, egy ritka állapotot, amelyet a kisagy hiánya jellemez, először Combettes (1831) írta le. Csak nyolc élő esetről számoltak be a tanulmány előtt (Yoshida és Nakamura, 1982; Sener és Jinkins, 1993; Sener, 1995; Van Hoof és Wilmink, 1996; Velioglu et al., 1998; Deniz et al., 2002; Timmann et al., 2003). Az elsődleges cerebellum agenesis klinikai megjelenése a cerebelláris diszfunkció fokától és a korai életkorban bekövetkező fejlődési késleltetéstől függ. Az elsődleges cerebellum agenesist gyakran Chiari malformáció IV-es típusként diagnosztizálják, amelyet egy hiányos vagy fejletlen kisagy határoz meg (Sener and Jinkins, 1993). Az elsődleges cerebellum agenesis súlyos fejlődési anomiákkal jár, amelyek magas halálozási arányt eredményeznek; kevés jelentést tettek közzé a témáról. A 24 éves, enyhe mentális retardációval és cerebelláris ataxiával rendelkező nőnél teljes elsődleges cerebelláris agenesist diagnosztizáltak CT és MRI vizsgálatok alapján. Ez a beteg teljes cerebellum agenesist mutat be a kisagy efferens és afferens végtagjainak teljes hiányával, viszonylag normál méretű hátsó fossa, normál agy és gerinc nélkül syringomyelia vagy encephalocele. Ez az eset a diagnózis kilencedik bejelentett esete.

a kisagy az emberi agy összetett régiója, amely elsősorban a motoros, de a nem motoros funkciókért is felelős. A születés után a kisagy sok hónapig tovább fejlődik, kiszolgáltatottá téve a fejlődési rendellenességeket (Alkan, 2009). A kisagy fejlődésének részletei nyomokat adhatnak arra vonatkozóan, hogy a kisagy maradványai hozzájárulnak-e a normális működéshez még az agenesis után is. A kisagy a középső agy caudalis szegmenséből, a hátsó agy rostralis szegmenséből, a medulla pedig a hátsó agy caudalis szegmenséből származik. A mesencephalon megkülönbözteti a középső agytól, a pons pedig a hátsó agy rostralis szegmensétől. A cerebelláris agenesis, amelyet az agytörzs méretének csökkenése kísér, valószínűleg a cerebelláris sugárzások súlyos veszteségének következménye (Barkovich et al., 2007; Alkan, 2009). A vermis és a flocculonodularis lebeny a cerebellum fejlődésének legrégebbi részei, ezért a gyakran megfigyelt cerebelláris maradványok általában flocculus, anterior quadrangularis lebeny vagy vermis, esetleg némi fennmaradó cerebelláris funkciót biztosítanak a subtotalis cerebellaris agenesisben szenvedő betegeknél (Sener and Jinkins, 1993).

a teljes primer cerebelláris agenesisben szenvedő legtöbb csecsemő vagy gyermek súlyos mentális károsodásban, epilepsziában, hidrocefaliában és a központi idegrendszer egyéb súlyos elváltozásaiban. Még ritkább esetekben felnőtteket fedeztek fel látszólagos teljes primer cerebelláris agenesissel, de ezeknek az eredményeknek a részletes neurológiai leírása egy élő felnőttnél hiányzik. A teljes elsődleges cerebelláris agenesis diagnózis általában boncolással történik. A cerebelláris hiány az embriogenezis nagyon korai szakaszában jelentkezik, és figyelemre méltó a fejlődési plaszticitás és a funkcionális kompenzáció a fennmaradó agyszövetekkel. Esetünkben a kisagy teljes hiánya csak enyhe vagy közepes motorhiányt eredményez, a dysarthria és az ataxia, bár egyértelműen jelen van, kevesebb volt, mint a kisagy teljes hiányában várható lenne. Ez a meglepő jelenség támogatja az extracerebelláris motorrendszer plaszticitásának, különösen a kisagy elvesztésének fogalmát, amely az élet korai szakaszában fordul elő. Ebben a kilenc élő esetből álló sorozatban (1.táblázat) három beteg férfi, hat nő volt. Egy betegnél rokonságról számoltak be, míg másoknál nem volt genetikai rendellenesség a családban, testvéreiket pedig neurológiailag normálisnak jelentették. Minden betegnél eseménytelen terhesség és szülés állt fenn, a vérkép, a kémiai és szerológiai vizsgálatok normálisak voltak. Csak egy beteg (Sener és Jinkins, 1993) volt teljesen normális a neurológiai vizsgálatokban (három mentális fejlődés normális). A másik nyolc beteg mindegyike cerebelláris tüneteket mutatott a motortól, a nyelvtől a mentális fejlődésig. A kisagy teljes agenesisének egy beteg diagnózisát a hátsó fossa megnyitásának műtéte tanúsította. A kilenc élő betegnél nyolc teljes vagy majdnem teljes cerebelláris agenesisben szenvedő beteget motoros diszfunkció és károsodott fejlődés jellemzett. Megállapítottuk, hogy a kisagy szükséges a normál motoros, nyelvi funkcionális és mentális fejlődéshez még a funkcionális kompenzációs jelenség jelenlétében is. A funkcionális MRI-t használó jövőbeli vizsgálatok segíthetnek megválaszolni, hogy marad-e valamilyen funkcionális aktivitás a kisagy maradványaiban a szubtotális cerebelláris agenesisben vagy a kéregben a teljes cerebelláris agenesisben. A sorozat családtörténetéből arra is következtethetünk, hogy az elsődleges cerebellum agenesis nem örökletes betegség, valószínűleg heterogén állapot. Ez a betegség nem alkalmas műtétre, és a heteropátia kezelése jó eredményt adna.

Embriológiailag az emberi kisagy sejtes proliferációként fejlődik ki a rhombencephalon hátsó régiójából. A súlyos cerebelláris anomáliák számos malformációval társulhatnak a hátsó fossa – ban, beleértve a kortikális réteget, a vaszkuláris, a telencephalon növekvő és csökkenő fasciculusát a kisagygal stb. A cerebellum malformations által kiváltott érelváltozások nem jól jellemezhetők, és kevés adat áll rendelkezésre a teljes primer cerebellum agenesis érrendszerre gyakorolt hatásáról. Pascual-Castroviejo (1978) beszámolt az artériás változásokról a különböző típusú cerebelláris defektusokban, és megállapította, hogy a posterior inferior cerebelláris artéria sok esetben hipoplasztikus vagy aplasztikus volt. Rendkívül súlyos cerebelláris rendellenességek esetén, amelyek a vermis és a félgömbök szinte teljes agenesisével járnak, a keringés meglehetősen gyenge, a hátsó fossa artériák pedig nagyon vékonyak. Ebben az esetben azt tapasztaljuk, hogy az összes hátsó keringésű véredény, beleértve a kétoldali hátsó alsó cerebelláris artériát, az elülső alsó cerebelláris artériát és a felső cerebelláris artériát, teljesen hibás. Az a következtetés, hogy a posterior fossa érrendszeri változásainak súlyossága közvetlenül kapcsolódik a cerebelláris hypoplasia mértékéhez, ésszerű lehet. Legalábbis a mi esetünk bizonyítja ezt a tényt.

a felső, középső és alsóbbrendű kisagyi kocsányok azok a főbb fehérállományok, amelyek azonosíthatók az agytörzs és a kisagy között 1,5 T mágneses térerősség mellett. A felső cerebelláris kocsány, amely a fogazott magból származik, a fő út, amely összeköti a kisagyat a talamusszal. A középső kisagyi kocsány a pontocerebelláris traktus része, míg az alsó kisagyi kocsány, amely a kisagyhoz kapcsolódó afferens és efferens kapcsolatokkal rendelkezik, a caudalis medulla oblongata-ból származik, áthalad a pontokon, és ágakat küld a kisagykéregbe. A mai napig nincsenek közzétett jelentések, amelyekben a szerzők leírnák a diffúziós feszültség képalkotó eredményeit az elsődleges kisagy agenesisében. Saját kutatási projektjeink publikálatlan adatai abnormális, nincs afferens vagy efferens rost, amely összeköti a pontine magokat a kisagy. A pons hypoplasia, amely a Pontin kiemelkedésének térfogatcsökkenéseként nyilvánul meg az MRI-ben, ezeknek a rostoknak a hiányának tulajdonítható. De vajon az orientáció és a lebomlási rostok megmaradnak-e a cerebellum subtotal agenesisében? A cortico-pontine rostok, amelyek a Pontine magokra vetülnek, az agyi kocsányon keresztül ereszkedtek le, ami az agyi kocsány normális alakját eredményezte.

a kisagyat érintő veleszületett állapotok nem ritkák, a leggyakoribb formák a Dandy-Walker malformáció és a Chiari malformáció. Ezért az elsődleges cerebellum agenesis differenciáldiagnosztikája magában foglalja ezt a két rendellenességet. A Dandy-Walker könnyen diagnosztizálható a klasszikus triád alapján: (i) a vermis teljes vagy részleges agenesise; (ii) a negyedik kamra cisztás dilatációja; és (iii) megnagyobbodott hátsó fossa, a keresztirányú szinuszok, a tentorium és a torcula felfelé történő elmozdulásával. Más fejlődési rendellenességek is társulhatnak, mint például a callosalis agenesis, de az agytörzs normális. A négy típusra osztott Chiari malformáció az agy gyakori rendellenessége, ahol a kisagy kinyúlik a gerinccsatornába, sok tünetet okozva, főleg a CSF kiáramlásának elzáródása miatt. I. típusú, jellemzően nehéz diagnosztizálni, és nem nyilvánvaló sokszor felnőttkorig, utal nyúlás a kisagyi mandulák kényszerítve kiemelkedés az alapja a koponya. Típus magában foglalja a cerebelláris vermis, az agytörzs és a negyedik kamra herniációját a foramen magnumon keresztül, amely myelomeningocele és többszörös agyi anomáliákhoz kapcsolódik. A Hydrocephalus és a syringomyelia gyakori, és a hátsó fossa gyakran kicsi. Típus, a hátsó agy herniációjának legsúlyosabb formája, a kisagy és az agytörzs herniációjával járó eseteket a hátsó encephalocele-be foglalja. Típus rendkívül ritka állapot, kevés betegről számoltak be az irodalomban. A kisagyi fejlődés elvesztése, a hypoplasia, a kisagy méretének csökkenése jellemzi. Ritka autoszomális recesszív betegségként fordulhat elő (Wichman et al., 1985; Mathews et al., 1989). Figyelembe véve a Chiari IV malformációval kapcsolatos anatómiai változások korábbi leírását, véleményünk és következtetésünk, hogy valójában az elsődleges cerebelláris agenesist képviseli.