A szisztémás szklerózissal járó kalcinózis kezelése

általános intézkedések

a szakirodalomban leírt hatékony lehetőségek szűkössége miatt a kalcinózis kezelése jelentős klinikai kihívás (1.táblázat). Tekintettel a hipoxiával való kapcsolatára, a végtagok véráramlásának javítására irányuló általános intézkedések, mint például a trauma, a dohányzás, a stressz és a hideg expozíció elkerülése, döntő fontosságúak. Hasonlóképpen, a Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek orvosi kezelése szerepet játszhat a kalcinózis megelőzésében és kezelésében. A támogató terápiák, mint például a fájdalom és a gyulladáscsökkentő gyógyszerek, a fertőzés kezelése és a sebkezelés szintén kulcsfontosságúak. Ha fájdalom van jelen, az acetaminofen és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek segíthetnek; azonban a kábítószerek szükségesek lehetnek a megfelelő fájdalomcsillapításhoz. A kortikoszteroid injekciók jól tolerálhatók és palliatívak, és hatékonyak lehetnek a kalcinózis okozta másodlagos gyulladás csökkentésében. Egy publikált, SSC-ben és calcinosisban szenvedő beteg esetében a lézió peremének injekciója 20 mg/mL triamcinolon-acetonid szuszpenzióval 4-8 hetes időközönként 12 hónapos gyógyulást eredményezett . Antibiotikumot kell felírni, ha gyanú merül fel a kalcinotikus elváltozás felülfertőződésével, amelynek klinikai jellemzői a vörösség terjedése vagy vastag zöld/sárga kisülés. A kultúrákban leggyakrabban azonosított organizmus a Staphylococcus aureus volt ; ezért ajánlott a megfelelő empirikus kezelés orális antibiotikumokkal, amelyek jól fedik le a streptococcusokat és a staphylococcusokat, például a cefalexint, a dicloxacillint vagy a klindamicint. Ha a kalcinózis fekélyessé válik, hasznos lehet a hidrokolloid membránok, például a Duoderm. A Duoderm egy erős ragasztóval bevont poliuretán film, amely megvédi a bőrt a baktériumoktól, és gátként szolgál a további sérülések ellen. Javasoljuk, hogy tisztítsa meg a fekély feletti területet 3% – os hidrogén-peroxiddal vagy antibakteriális szappannal, szárítással, antibakteriális kenőccsel. A Duoderm-et körülbelül 1/2-től 1-ig kell vágni. a seb peremén túl, és a sebre felvitték, miután levették a ragasztót. A kötszer szélei körül szalagot lehet használni, hogy elősegítse a helyén tartását. A Duoderm kötést minden harmadik napon cserélni és tisztítani kell, vagy hamarabb, ha a kötszer sok folyadékot szivárog.

farmakológiai kezelés

számos farmakológiai terápia, amelyek célja a kalcinózis csökkentése, monoterápiában vagy kombinációban, izolált esetekben sikeresek voltak, de egyik sem tűnik következetesen hatékonynak, és a bizonyítékok többsége esettanulmányokból, kis esetsorozatokból és kis nyílt vizsgálatokból származik. Továbbá, ezek a szerek nem kaptak hatósági jóváhagyást, mivel egészen a közelmúltig nem voltak validált eredménymérések randomizált klinikai vizsgálatokban történő tanulmányozására, klinikai hatásuk pedig hosszabb megfigyelési időszakot igényel.

kalciumcsatorna-blokkolók

a kalciumcsatorna-blokkolók (CCB) megváltoztatják a kalcium-nidus képződését és kristályosodását azáltal, hogy csökkentik az intracelluláris kalcium beáramlását az érintett szövetekben és a helyi makrofágokban. A diltiazem a CCB, amelyet leggyakrabban a kalcinózis orvosi kezelésére használnak . Számos esettanulmány pozitív eredményeket mutatott a diltiazem 240-480 mg / nap 1-12 évig kalcinózis esetén SSc betegeknél. A Mayo Clinic vizsgálatban a diltiazem 9 betegből 17-ben volt hatékony a kalcinózis első vonalbeli terápiájaként . Azonban egy nagyobb retrospektív vizsgálat, amelyben 23, SSC-ben és calcinosisban szenvedő beteg vett részt kézröntgen-felvételen, ahol 12 beteget kezeltek napi 180 mg diltiazemmel, három betegnél a léziók klinikailag jelentéktelen regressziójáról számolt be . Más CCB használatát ritkábban jelentették . A tanulmány szerint Palmieri et al., egy beteg, aki nem tolerálta a diltiazemet, hatékony válasz nélkül kapott verapamilt . A Mayo Clinic vizsgálatban egy amlodipinnel kezelt beteg javult . A kalciumcsatorna-blokkolók lehetséges mellékhatásai az artériás hipotenzió, az alsó végtag ödéma, a fejfájás. Ezen ellentmondó bizonyítékok ellenére a CCB – t javasolták az ACTD kalcinózisának első választott kezeléseként egyes szerzők .

biszfoszfonátok

a biszfoszfonátok hasznosak lehetnek a meszesedési folyamat visszafordításában a makrofágok proinflammatorikus citokintermelésének gátlásával és a kalcium-forgalom csökkentésével. A kalcinózis és az osteoporosis közötti összefüggés azt is sugallja, hogy ezek a szerek szerepet játszhatnak a kalcinózis kezelésében. Ellentmondásos jelentéseket tettek közzé a biszfoszfonátok kalcinózisra gyakorolt hatásáról. Hat, DM-mel vagy SSc-vel társuló dystrophiás calcinosisban szenvedő, átlagosan 10 hónapig etidronáttal kezelt betegről szóló jelentés kevés sikert mutatott, továbbá azt mutatta, hogy mindhárom SSc-ben szenvedő betegnél a calcinosis laesiók klinikai és radiológiai progressziója volt megfigyelhető. . Azonban egy másik, kiterjedt calcinosisban szenvedő, klinikai és radiológiai vizsgálat során megfigyelt SSc-beteget etidronáttal kezeltek 1 évig, és funkcionális javulást és a léziók részleges regresszióját tapasztalták . Egy újabb esettanulmány a calcinosis klinikai és radiológiai megszűnését írta le egy limited cutan SSC (lcSSc) betegben 6 hónapos rizedronát-kezelés után glükokortikoid indukálta osteoporosis esetén . A pamidronát intravénás infúziójáról beszámoltak arról, hogy hatékony a kalcinózisban számos esettanulmányban/sorozatban, főleg DM-ben szenvedő betegeknél . A gyomor-bélrendszeri (GI) mellékhatások, mint például a savas reflux, a nyelőcsőgyulladás és a nyelőcső fekélye, a betegek elsődleges problémája, és megelőzhetők, ha a gyógyszert reggel éhgyomorra veszik, legalább 8 oz vízzel, és fél órán keresztül kerülik az ételt. Tekintettel a bizonyítékok szűkösségére, a biszfoszfonátok hatékonysága a kalcinózis kezelésében továbbra sem tisztázott.

Warfarin

a K-vitamin antagonizálásával a warfarin gátolja a gamma-karboxi-glutaminsav termelődését, amely kalcium-és foszfolipidkötő tulajdonságokkal rendelkezik, és kalcinosisban szenvedő betegeknél fokozottabbnak bizonyult . Bár számos tanulmány azt sugallja, hogy a warfarin hatásos lehet A Kis meszesedett lerakódások esetén, a warfarin kalcinózisban történő alkalmazását alátámasztó bizonyítékok ellentmondásosak, és használata nem széles körben elfogadott. Egy kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban, amelyben 7, SSC-ben vagy DM-ben szenvedő és szignifikáns és többszörös subcutan meszesedést mutató beteg vett részt, három beteg 1 mg/nap warfarint kapott 18 hónapon keresztül, négy beteg pedig placebót. A kezelési karon két betegnél csökkent a csontvázon kívüli felvétel a teljes test csontszcintigráfiáján technécium 99m-difoszfonát injekcióval, szemben a placebo karon egyetlen betegnél sem. . Három SSC-ben szenvedő beteg esetsorozata azt találta, hogy két betegnél a disszeminált kalcinózisuk teljes feloldódása fizikai vizsgálat során 1 éves alacsony dózisú warfarinnal végzett kezelés után. A nem reagáló beteg nagyobb és hosszabb ideig tartó calcinosisban szenvedett . Azonban egy másik vizsgálatban, amelyben hat, kiterjedt és hosszú ideje fennálló calcinosisban szenvedő (egy SSc-ben szenvedő) beteg kapott alacsony dózisú warfarint átlagosan 14,6 hónapig, öt betegnél a calcinosis klinikai és radiológiai rosszabbodása jelentkezett . A Mayo Clinic vizsgálatban 19 calcinosisban és ACTD-ben szenvedő beteg közül négy kapott warfarint a calcinosistól eltérő állapotok miatt, anélkül, hogy különbség lett volna a warfarint nem kapó csoporthoz képest . A warfarinnal történő vérzés kockázata alacsony, ritkán bőr nekrózist okozhat.

minociklin

ez a tetraciklin antibiotikum gyulladáscsökkentő és kalciumkötő tulajdonságokkal rendelkezik. Robertson et al. közzétett egy tanulmányt, amelyben kilenc lcSSc-ben és calcinosisban szenvedő beteget kezeltek 50 vagy 100 mg/nap minociklinnel átlagosan 3,5 évig. Nyolc betegnél, akik képesek voltak tolerálni a terápiát, csökkent a kalcinózissal járó fekélyesedés és gyulladás, a klinikai és radiológiai szempontból megállapított lerakódások méretének mérsékelt csökkenésével. Váratlan hatás volt a kalcinózis sötétedése fehér / sárga színről kék / fekete színre. Két betegnél, akik átmenetileg abbahagyták a kezelést, megismétlődött a kalcinózis, ezért a szerzők a minociklin ciklikus hosszú távú alkalmazását javasolták (4-8 hétig tartó kezelés, majd 3-4 hónapig tartó abbahagyás). A minociklin lehetséges mellékhatásai a bőr pigmentációja, szédülés és kiütés.

kolhicin

a minociklinhez hasonlóan a kolchicin is hatékonyabbnak tűnik a kalcinózissal járó gyulladás csökkentésében, mint a kalcium lerakódások mérete . A kolhicin gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, mivel a leukocita kemotaxist és a fagocitózist a mikrotubulus polimerizáció gátlása révén megzavarja. Csak néhány jelentést tettek közzé a kolhicin alkalmazásáról SSc-ben szenvedő betegeknél . Egy SSC-ben és prepatellar calcinosisban szenvedő beteg napi 1 mg orális kolhicint kapott, és 2 hónapos követés után az ezzel járó helyi gyulladás és a kapcsolódó bőrfekélyek gyógyulása csökkent . Egy másik, lineáris sclerodermában és fekélyes cutan calcinosisban szenvedő beteget napi 1 mg kolhicinnel kezeltek, a fekélyek 4 hónap elteltével gyógyultak . A Mayo Clinic vizsgálatban nyolc beteg közül három pozitív választ adott a kolhicinnel, amelyből az egyik a kalcium lerakódások teljes feloldódásáról számolt be. A szerzők a KOLCHICINT javasolták második választásként a calcinosis kezelésére a CCB után . A kolhicin hasmenést, hasi fájdalmat, ritkábban ideg-vagy izomkárosodást okozhat.

ceftriaxon

ez a harmadik generációs cefalosporin képes megkötni a kalciumionokat és oldhatatlan kalciumkomplexeket képezni . Van egy jelentés morphea-ban és többszörös calcinosis lerakódásokban szenvedő betegről, aki a calcinosis laesiók jelentős regresszióját tapasztalta, és nem volt új laesió ceftriaxon (2 g/nap) intravénásan 20 napig .

Probenecid

a Probenecid egy urikozurikus gyógyszer, amelyet a köszvényes rohamok megelőzésére engedélyeztek. Növeli a vese foszfát clearance-ét, ezért csökkenti a szérum foszfátszintet, csökkentve a meszesedési folyamatot. Bár SSc-ben nem vizsgálták, egy juvenilis DM-ben és kiterjedt calcinosisban szenvedő beteg, akit napi háromszor 500 mg probeneciddel kezeltek, klinikai és radiológiai javulást mutatott 7 hónap után . Ez potenciálisan kiütést, hasmenést és nephrolithiasist okozhat.

alumínium-hidroxid

az alumínium-hidroxid szintén csökkenti a szérum foszfátszintet azáltal, hogy csökkenti a bél felszívódását. Az alumínium-hidroxidot sikeresen alkalmazták kalcinózis kezelésére SLE-ben és több DM-ben szenvedő betegnél, a kalcinózis lerakódások lágyításával és méretcsökkentésével . Egy esettanulmány a kalcinózis napi négyszer 30 mL alumínium-hidroxiddal történő kezeléséről megjelent egy SSC-beteg, jó választ mutatva . Az alumínium-hidroxid leggyakoribb mellékhatásai a GI tünetek, például hányinger, székrekedés, széklet elszíneződése, hasi fájdalom. Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél óvatosan kell alkalmazni, mert az alumínium felhalmozódhat, ami súlyos foszfátdepléciót és másodlagos osteomalaciát vagy osteoporosist okozhat.

intravénás immunglobulinok

az intravénás immunglobulinok (IVIG) alkalmazása a kalcinózis kezelésében korlátozott, és vegyes eredményeket mutatott. Csak egy esettanulmány az IVIG-vel kezelt SSC-vel összefüggő kalcinózisról Schanz et al. Beszámoltak arról, hogy egy lcSSc-ben szenvedő beteg, aki a bal mutatóujj kalcinózisát letiltotta, 5 hónapos IVIG után tünetmentes volt . A szerzők feltételezik, hogy ez a hatás gyulladásgátló tulajdonságain alapult, valószínűleg az aktivált makrofágok elnyomásával összefüggésben. Ellentmondó adatok állnak rendelkezésre a DM-hez kapcsolódó kalcinózisról, pozitív és negatív eredményekkel. Lehetséges mellékhatások az allergiás és infúziós reakciók, fejfájás, aszeptikus meningitis és trombózis.

biológiai szerek

tekintettel a gyulladás és a TNF-tényezők potenciális szerepére a kalcinózisban, az anti-TNF szerek hasznosak lehetnek a kalcinotikus léziók kezelésében. Egy esettanulmány egy SSC-myositis átfedésben és refrakter calcinosisban szenvedő betegről, akit 3 mg/ttkg infliximabbal kezeltek infúzióban a 0., 2. és 6. héten, majd azt követően 8 hetente, a sorozatos kismedencei CT-képalkotás során a meszesedések mérete csökkent, és nem volt új lerakódás a 41. hónapban. A Rituximab, egy kiméra anti-CD20 antitest, egy másik ígéretes terápia lehet A kalcinózis kezelésére SSc-ben szenvedő betegeknél. Egy kiterjedt kalcinotikus lézióban szenvedő, lcssc-ben szenvedő betegnél ezek mérete csökkent a fizikális vizsgálat során, és a fájdalma jelentősen javult 1 éves kezelés után, két rituximabbal (heti négy infúzió egyenként 375 mg/m2), 18 hónapos különbséggel . Egy másik közelmúltbeli esetjelentés egy lcSSc-ben szenvedő nőről, aki ugyanazt a rituximab-kezelést alkalmazta intersticiális tüdőbetegség és ízületi gyulladás kezelésére, a kalcinózis teljes feloldódását mutatta a kezében az első infúzió 7 hónapja után . Egy 10 SSc-s betegből álló, egy vagy több rituximab-ciklussal (négy heti 375 mg/m2 infúzió) kezelt esetsorozat tüdő -, bőr-vagy ízületi betegség esetén arról számolt be, hogy a kiinduláskor calcinosisban szenvedő hat beteg közül háromnál már 6 hónappal az első ciklus után klinikai javulás következett be, amely a követési időszak végéig tovább javult (37 61 hónap, tartomány 18-72 hónap) . Ellentétben, Hurabielle et al. beszámolt egy női SSc-beteg esetéről, akinek a jobb csuklóján röntgen bizonyíték volt a kalcinózisra, aki két rituximab infúziót kapott (egyenként 1 g) 2 hetes időközönként, majd 6 havonta interstitialis tüdőbetegség és ízületi gyulladás miatt. Ezt követően kiterjedt kalcinózis alakult ki a csuklóján és a bal könyökén .

új terápiák

az SSC és más ACTD kalcinózisának lehetséges jövőbeli orvosi terápiái közé tartoznak az erősebb értágító terápiák, mint például a foszfodiészteráz-5-gátlók és a prosztaciklinek. A pulmonalis hypertensio Assessment and Recognition of Outcomes in Scleroderma (PHAROS) registry előzetes megfigyelései azt találták, hogy két SSC-pulmonalis arteriás hypertoniában (PAH) és calcinosisban szenvedő beteg, akiket PAH kezelésére subcutan treprostinillel kezeltek, egyidejűleg körülbelül 50% – os radiológiai javulást tapasztaltak kalcinosis elváltozásaikban 6 hónapos kezelés után (Shapiro et al., nem publikált adatok). Egyéb gyulladáscsökkentő és immunmoduláló szerek, mint a kalcineurin-gátlók, egyéb anti-TNF-szerek, anakinra (IL-1 receptor inhibitor) vagy tocilizumab (IL-6 elleni monoklonális antitest) potenciálisan hatással lehetnek a calcinosisra. Ezeket a kezeléseket prospektív vizsgálatokban és randomizált, kontrollált vizsgálatokban kell értékelni.

intervenciós eljárások

szén-dioxid lézeres párologtatás

a szén-dioxid (CO) lézer-szöveti párologtatási eljárás vértelen technika, amely lehetővé teszi a kalcium lerakódások kiváló vizualizációját és párologtatását. Bottomley et al. hat SSc-t kezelt betegek összesen 21 az ujjak tüneti digitális meszesedése és a fájdalom és a funkció teljes felbontása 12-ben, részleges javulás 5-ben, kis javulás 2-ben és a calcinosis megismétlődése 2-ben 20 hónapos medián követés után . Egy újabb esettanulmányban egy lcSSc beteg hat érintett számjegye 5 év alatt egyszeri kezelést kapott CO lézeres párologtatással, a tünetek teljes gyógyulásával és megszűnésével 6 hét után .

extrakorporális lökéshullám litotripszia

az extrakorporális lökéshullám litotripszia (ESWL) egy minimálisan invazív, biztonságos és jól tolerálható technika, amely a kalcinózishoz kapcsolódó fekélyek hatékony remisszióját és gyógyulását kínálhatja. Sparsa et al. leírta az ESWL által sikeresen kezelt, calcinosisban és kiterjedt másodlagos fekélyekben szenvedő lcSSc beteg esetét . Egy prospektív vizsgálat kilenc beteg (három SSC-vel) progresszív kalcinózissal megállapította, hogy három ESWL-ülés után 3 hetes időközönként a kalcinózis medián területe 3,1-ről 1,9 cm2-re csökkent. Ezenkívül a vizuális analóg skála fájdalom pontszáma (0-10 tartomány) 7-ről 2-re csökkent 6 hónap után .

sebészeti kivágás

a sebészeti kivágás a nagyobb és mélyebb kalciumlerakódások kezelése, különösen akkor, ha azok az inak, erek és idegek felett helyezkednek el, amelyek integritását és működését meg kell őrizni. A Mayo Clinic tapasztalatai szerint mind a 11 beteg, aki önmagában műtéti kivágáson esett át, reagált (nyolc teljes választ adott), valamint 16 beteg 17-ből, akik orvosi és sebészeti terápiát kaptak (14 teljes választ adott). Ezzel szemben csak 7 19 kezelt betegek gyógyszeres kezelés önmagában volt bármilyen válasz (egy teljes válasz) . A műtéti kivágás lehetséges kockázata a lassú sebgyógyulás, amely bőr nekrózishoz, fertőzéshez és csökkent mozgástartományhoz vezethet . A vízelvezetéssel történő bőrmetszés a legegyszerűbb eljárás, de ha ez nem elegendő, a részleges eltávolítást kurettázással lehet elérni, amint azt Saddic et al. Kiváló klinikai eredményekről számoltak be, beleértve a csökkent fájdalmat és a rövid gyógyulási időt, egy lcSSc-ben szenvedő betegnél, aki a bal harmadik ujja hegyén kalcinózis kurettát kapott . További megközelítés egy debulking eljárás, amely nagy sebességű mikro-burr-t alkalmaz a kalcinózis lágyítására. Kilenc, a számjegyeket érintő kalcinózisban szenvedő SSC-beteg retrospektív vizsgálata magas fokú betegelégedettséget és alacsonyabb fogyatékossági pontszámokat mutatott (a kar, a váll és a kéz kérdőívével, valamint a Michigan Hand kérdőívvel mérve) ezzel a módszerrel. Azonban egyetlen beteg sem számolt be a calcinosis teljes megszűnéséről, és hét betegnél fordult elő kiújulás . Nagy, lokalizált és tüneti kalcinózis esetén az SSc-ben szenvedő betegek kezelésében jártas sebészhez kell fordulni.