A sokk meghatározása és osztályozása

ez a fejezet a CICM 2017.évi általános tantervének G6(v) szakaszára válaszol, amely elvárja, hogy a vizsgázó “leírja a sokk osztályozását”. A vizsgákon csak egyszer jelent meg, a 13.kérdésben az 2019 első cikkéből, ahol a jelölteket arra kérték, hogy “osztályozzák a keringési sokkot és adjanak példákat” a védjegyek 40% – ára. A kérdés többi része, mint a fejezet többi része, a különböző sokkállapotokra adott kardiovaszkuláris válaszok megvitatására irányult. A pass arány (83%) alapján az ICU gyakornokok túlnyomó többsége számára ez a téma kedves és ismerős.

összefoglalva:

a sokk-osztályozás legjobb modern felvételéhez a Standl et al. 2018. évi cikkére kell hivatkozni. Reálisan azonban szinte bármilyen erőforrás megfelelő lenne. A sokk meghatározása és besorolása annyira nem ellentmondásos, hogy szinte minden szerző ugyanazt az információt teszi közzé.

a sokk meghatározása

a sokk meghatározása meglepően nehéz. Sarokba szorítva a legtöbb ember vagy olyan meghatározást készít, amely a klinikai tünetekre összpontosít (pl. hipotenzió) vagy valamilyen keringési elégtelenség (pl. gyenge szövet perfúzió). Ha a sarokba szorított orvos költői hajlítással rendelkezik, valami olyasmivel jöhetnek ki, mint “pillanatnyi szünet a halál cselekedetében”, így J.C Warren 1895-ben írta le, vagy “az élet gépezetének durva feloldása”, per Samuel Gross (1872).

a helyzetet nem segíti az a tény, hogy a “sokk” szót a szokásos laikus jelentésén kívül használják. Gyakran elég, ha ezt megnézed, a kifejezés állítólag a francia choc – ból származik, vagy choquer-közvetlen fordítással, “összecsapni a csatában”, egy ige, amely két harcos találkozását írja le erőszakos konfliktusban. A kifejezést Henri Francois Le Dran (1685 – 1770), nagy katonai tapasztalattal rendelkező Francia sebésznek tulajdonítják. Körülbelül egy évszázaddal lemaradt a napóleoni háborúkról, de Franciaország a 18.század folyamán elegendő akcióban vett részt, hogy rengeteg szubsztrátja legyen a gyakorlatnak. Tapasztalatait egy kiterjedt értekezésben (1743) írta le, amely felvázolta a lövedék sérüléseinek kezelését, és ezt a könyvet John Clarke fordította angolra, akit gyakran hibáztatnak a “choc” átírásáért “sokk”. Valójában, amint Millham (2010) rámutat, soha nem tett ilyet. A choc vagy choquer kifejezéseket valójában soha nem használták Le Dran eredeti munkájában. Ahol Clarke fordításában A” sokk ” jelenik meg, azt a saisissement, zűrzavar és puccs szavak fordítására használják; Le Dran arra a megfigyelésére utalt, hogy a trauma és a vérveszteség egy bizonyos nyugtalan agitációval (zűrzavar) vagy kábítással (káprázat) társult, amelyet neurológiai vagy pszichológiai jelenségként értelmezett.

a szakirodalom általában azt feltételezi, hogy ezt a kifejezést eredetileg egy regionális sérülés szisztémás hatásainak leírására alkalmazták, amely annyira erőszakos és háborús volt, hogy következményei rendszeressé váltak:

“…a lövedék, vagy bármi is legyen az a test, amelyet puskaporral dobnak, olyan gyors erőt kap, hogy az egész állatgép többé-kevésbé részt vesz abban a sokkban és izgatásban, amelyet a részhez továbbítanak, abban a pillanatban, amikor eltalálják”

ennek a fajta katonai szintű sérülésnek az volt a hatása, hogy “a seb befogadásától kezdve megragadta az egész állatgazdaságot”. A modern kor bírálói ezt a szisztémás szerv-és szövethatások leírásaként vették figyelembe, mivel úgy tűnik, hogy Le Dran elsősorban a mély tehetetlen értetlenség állapotára utalt, amely teljesen érthető lenne minden fiatalembernél, akinek a karját éppen ágyútűz fújta le. Mentségére szóljon, hogy fiziológiai eredményeket is leírt; például értekezésének fejezetcímei vannak, amelyek leírják a vérzéses sokk klinikai jellemzőit (“nyugtalanság és Inquietude”,” a kiolthatatlan és égő szárazság”,” görcsös és palpitáló pulzus ” stb.). Természetesen mindenféle korábbi szerzők (pl. Galen) leírta a szörnyű sérüléseket, de egyik sem ment ugyanolyan hosszúra a szisztémás hatások leírásában, ehelyett az anatómiára és a gyakorlati kezelésre összpontosított.

ebben a szakaszban az olvasó valószínűleg neheztelni fog arra, hogy pazarolja az idejét, ezért minden további nélkül gyorsan át kell térnünk valamilyen pragmatikus modern definícióra. A legszélesebb körben elfogadott változat valószínűleg egy 2006-os nemzetközi Konszenzuskonferenciából származik (Antonelli et al, 2007). Ott öt kritikus gondozási társaság képviselőiből álló “zsűri” jött össze egy párizsi szállodai szobában

“a véráramlás életveszélyes, generalizált rossz eloszlása, amely a megfelelő mennyiségű oxigén leadásának és/vagy hasznosításának elmulasztását eredményezi, ami szöveti dysoxiához vezet”

ez, és különösen a megfelelő mennyiségű oxigén leadásának és/vagy hasznosításának elmulasztásáról szóló rész széles körben elterjedt az irodalomban, és valószínűleg a legszelektívebb vizsgáztatók is elfogadják.

osztályozási rendszerek a sokk leírására

a tudományos purista a definícióból származó rendszert kérne. És mivel a meghatározás “az oxigén leadásának és/vagy felhasználásának elmulasztása”, úgy tűnik, hogy ésszerűen könnyű lenne szétválasztani egy osztályozási rendszerbe. Például ismerjük az oxigénszállítás összes meghatározó tényezőjét; miért nem csatlakoztatjuk őket? Reálisan igen – meg tudod csinálni -, de végül egy olyan rendszert kapsz, amely nem igazán segít klinikailag, és amely a sokk ritka és furcsa okaira helyezi a hangsúlyt, miközben a gyakori okokat egy kis maroknyi kategóriába sorolja. Figyeld:

a rendelkezésre álló oxigén felhasználásának elmulasztása

• oxidatív foszforiláció kudarca, pl. cianid toxitás
• mitokondriális diszfunkció, pl. szeptikus sokk

nem elég oxigént szállít

• megnövekedett oxigénigény
  • megnövekedett anyagcsere-igény (pl. hyperthyreosis, hyperthermia)
  • hyperthyreosis
• a vér elégtelen oxigénszállító kapacitása
  • elégtelen hemoglobin (pl. anaemia)
  • elégtelen rendelkezésre álló oxigén (hypoxia)
  • megváltozott oxigén-hemoglobin kölcsönhatás (pl. carbon dioxide toxicity)
• Inadequate cardiac output
  • Inadequate heart rate
    • Bradycardia
  • Inadequate stroke volume
    • Inadequate preload
      • Low circulating volume (haemorrhage, dehydration)
      • Maldistributed circulating volume (neurogenic shock, anaphylaxis, sepsis, vasoplegia following bypass)
      • Atrial fibrillation (lost atrial kick)
      • Tachycardia with inadequate diastolic filling
      • Obstruction to venous return (tension pneumothorax, cardiac tamponade)
    • túlzott utóterhelés
      • aorta stenosis vagy regurgitáció
    • nem megfelelő kamrai kontraktilitás(pl. myocardialis infarctus)

mint látható, az anafilaxia szepszis és a neurogén sokk végül valahol az “előterhelés” kategória körül csoportosulnak, míg a cianid toxicitás és a hyperthyreosis nem érdemelt eminenciát élvez. Így ez a fajta rendszer számos okból nem széles körben elfogadott. Ehelyett az orvostudósok, mint közösség megállapodtak abban, hogy a sokkot klinikai és biológiai kritériumok kombinációja szerint osztályozzák, csak azokat a kategóriákat őrizve meg, amelyek segítenek leírni az etiológiát és javasolni a kezelést. Thal & Kinney (1967) úgy tűnik, hogy elsőként fogalmazta meg ezt a fajta rendszert, “hogy ne csak a kezdeményező tényezőket, hanem az elsődleges fiziológiai hiányt is hangsúlyozza”. A legjobb változata megtalálható Standl et al (2019), és az alábbiakban minimális módosítással reprodukálható.

• Hypovolemic
  • Haemorrhage
  • Water loss (eg. dehydration)
  • Fluid shift
• Cardiogenic
  • Cardiomyopathy
  • Arrhythmia
  • Mechanical failure (eg. tamponád vagy szelephiba)
• disztributív
  • szeptikus / gyulladásos vazoplegia
  • anafilaxia
  • neurogén sokk
• obstruktív
  • szívtamponád
  • feszültség pneumothorax
  • tüdőembólia
• citotoxikus
  • mitokondriális toxicitás

ez a rendszer tökéletlen, de széles körben elfogadott és valószínűleg pontokat szerez. Sok szerző citotoxikus sokkot is hozzáadott, bár felvétele vitatott a sokk majmok között, mert nem keringési jelenség. Ennek az osztályozási keretnek egy másik hátránya, hogy nem veszik figyelembe azokat az államokat, ahol az oxigénellátás csak azért nem megfelelő, mert az oxigénfogyasztás természetellenesen növekszik, például a rosszindulatú hipertermia állapota. A legtöbb épeszű ember egyetért abban, hogy ezek az aggodalmak rögeszmés nitpickinget jelentenek. Mivel a főiskola válasza a 13. kérdésre a 2019-es első cikkből

kardiovaszkuláris válaszok a sokkra

az adott sokk állapotra adott kardiovaszkuláris válasz jellege általában attól függ, hogy milyen sokk állapotról van szó, így ezt nehéz megválaszolni. A 13. kérdés az első 2019-es cikkből a teljes pontszám 60% – át tulajdonította a “kardiovaszkuláris válaszok felvázolására”. Mivel a vizsgáztatók megjegyzései szó szerint két sorból állnak, nehéz részletes benyomást szerezni arról, hogy pontosan mit akartak, de úgy tűnik, hogy “érzékelő, integrátor, effektor mechanizmusok szükségesek voltak az átadáshoz”. Jobb ötlet hiányában a szívreflexek fejezet tartalmát a neurohormonális keringési kontroll fejezet legjobbjaival remixeltük, hogy elkészítsük ezt a formázott táblázatot:

kardiovaszkuláris válaszok a sokkra

inger	érzékelő	integrátor	effektor mechanizmus
hipotenzió	baroreceptorok	a magányos traktus magja	Vagus (megnövekedett pulzusszám) szimpatikus idegrendszer (érszűkület és megnövekedett szívteljesítmény; a véráramlás újraelosztása a splanchnikus keringéstől és a bőrtől) RAAS aktiváció (emelkedett angiotenzin szint; érszűkület)
csökkent VO2	aorta arch kemoreceptorok	a magányos traktus magja
csökkent keringési térfogat	Atrium (pitvari myocyták)		a pitvari natriuretikus peptid csökkent felszabadulása
	baroreceptorok	hipotalamusz	a vazopresszin fokozott felszabadulása; vízvisszatartás
	vese juxtaglomeruláris sejtek		a renin fokozott felszabadulása; RAAS aktiváció; aldoszteron felszabadulás; só visszatartás
nem megfelelő szöveti perfúzió	vaszkuláris simaizom és endothelium		autoregulációs vazodilatáció (myogén, metabolikus, endothel vazoaktív mediátorok, például nitrogén-oxid által közvetített)