a mítoszok és tévhitek bizonyítékainak szisztematikus áttekintése az akne kezelésében: diéta, arcmosás és napfény

absztrakt

háttér. Lay felfogás, hogy az étrend, a higiénia és a napfény expozíció szorosan összefügg a pattanások okozati összefüggésével és súlyosbodásával, gyakori, de ellentétben áll a jelenlegi dermatológiai vélemény konszenzusával.

célkitűzések. Ennek a tanulmánynak az volt a célja, hogy áttekintse az irodalmat, hogy értékelje az étrendre, az arcmosásra és a napfénynek való kitettségre vonatkozó bizonyítékokat az akne kezelésében.

módszerek. Az eredeti vizsgálatokat a Medline, az EMBASE, az AMED (Allied and Complementary Medicine), A CINAHL, a Cochrane és a DARE adatbázisok keresésével azonosították. Az azonosított cikkekből módszertani információkat vontak ki, de tekintettel a magas színvonalú tanulmányok hiányára, módszertani okokból egyetlen tanulmányt sem zártak ki a felülvizsgálatból.

eredmények. Tekintettel a laikus észlelések elterjedtségére és a dermatológiai vélemény bizalmára, hogy ezeket az észleléseket mítoszként és tévhitként cáfolják, meglepően kevés bizonyíték áll rendelkezésre az étrendi tényezők, az arcmosás és a napfény hatásának hatékonyságára vagy hiányára az akne kezelésében. A rendelkezésre álló bizonyítékok nagy részének módszertani korlátai vannak.

következtetések. A jelenlegi bizonyítékok alapján a klinikusok nem lehetnek didaktikusak az étrendre, a higiéniára és az arcmosásra, valamint a pattanásos betegek napfényére vonatkozó ajánlásaikban. A tanácsadást egyénre kell szabni, és mind a klinikus, mind a beteg tisztában kell lennie annak korlátaival.

Magin P, Pond D, Smith W és Watson A. a mítoszok és tévhitek bizonyítékainak szisztematikus áttekintése az akne kezelésében: diéta, arcmosás és napfény. Családi Gyakorlat 2004; 22: 62-70.

Bevezetés

ez a cikk áttekinti a bizonyíték alapja a közös laikus és orvosi hiedelmek tekintetében akne. Egy 2001-es cikk1 a pattanásokkal kapcsolatos mítoszok leleplezését szorgalmazta, és a leleplezésre jelölt mítoszok között szerepeltek az étrenddel (csokoládé és zsíros ételek), a higiéniával, az arctisztítással és a napsugárzással kapcsolatos mítoszok.

ezek az észlelt mítoszok és tévhitek a pattanások okozati összefüggéseiről, a súlyosbító tényezőkről és a kezelés hatékonyságáról gyakoriak, és nem csak a betegek körében. A Melbourne-i Egyetem orvostanhallgatóinak vizsgálati válaszainak elemzése során Green és Sinclair2 megállapította, hogy a hallgatók 67% – a azonosította a stresszt, 10% – uk azonosította a dohányzást és az alkoholt, 25% – uk pedig a rossz archigiéniát3 súlyosbító tényezőként a pattanásokban. Az étrendi tényezők (különösen a csokoládé, az olajos vagy zsíros ételek és a magas cukortartalmú ételek)41% – kal jelölték az akne súlyosbodását. Ezeknek az etiológiával kapcsolatos hiedelmeknek a következménye az utolsó év hallgatóinak néhány kezelési ajánlása volt—tisztítószerek és mosók, antiszeptikumok és gyógyszeres szappanok, valamint jobb archigiénia és étrend.

ezekben a kérdésekben a diákok válaszai tükrözik a népszerű attitűdöket és véleményeket, de ellentétben állnak a dermatológiai konszenzussal, miszerint az étrend, a stressz és a Tisztátalanság nem kapcsolódik az akne patogeneziséhez, és hogy a bőrtisztítás és az étrendi manipuláció hatástalan az akne kezelésében.4-21

Hasonlóképpen, egy 2001 ausztrál tanulmány szülészeti osztály orvosok és ápolók, 22 12% – A orvosok és 20% – a ápolók hittek napozás, hogy terápiás akne. Volt egy laikus és hagyományos dermatológiai vélemény, hogy a napfénynek való kitettség előnyös volt a pattanásokban,és ez okozta a pattanások javulását nyáron,és télen romlik,3,4, 19, 23-28, bár ez most általában úgy gondolják, hogy valószínűbb, hogy nem ez a helyzet.6,17,19,20

módszerek

2003 júliusában irodalmi keresést végeztek a Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane és DARE adatbázisok felhasználásával. Használt keresési kifejezések voltak acne vulgaris kombinációi mítoszok, tévhitek, diéta, csokoládé, cukor, higiénia, mosás, tisztít, nap, fény, ultraibolya. A keresés az angol nyelvű cikkekre korlátozódott. Az azonosított cikkek referencialistáit megvizsgálták további releváns tanulmányok céljából. Nem voltak előre meghatározott minőségi kritériumok a vizsgálat bevonására. Módszertani információkat gyűjtöttünk az eredmények értelmezésének elősegítése érdekében. Számos tanulmánynak módszertani hiányosságai voltak-például kis mintaméretek, hatalmi megfontolások nélkül, kontroll alanyok hiánya, vakítás hiánya, vagy nem egyértelmű vagy meg nem nevezett statisztikai módszerek. Tekintettel a magas színvonalú tanulmányok hiányára, valamint arra, hogy egyes, korlátozott módszertani minőségű tanulmányok látszólag jelentős hatást gyakoroltak a jelenlegi véleményre és gyakorlatra, módszertani okokból egyetlen tanulmányt sem zártak ki a felülvizsgálatból. Megjegyezzük a tanulmányok módszertani korlátait, valamint az eredmények értelmezésének ebből eredő következményeit.

eredmények

a Medline, EMBASE, CINAHL és AMED keresések 221, 171, 28 és 1 referenciát azonosítottak. Ezen idézetek és kivonatok vizsgálata tizenegy kísérletet eredményezett az étrendi, mosási vagy ultraibolya-fény expozíciós kezelési módokról. A keresés során kapott cikkekből származó hivatkozások kézi keresése további 14 tanulmányt talált.

az étrendi tényezők szerepe (1.táblázat)

talán meglepő módon kevés tanulmány vizsgálja az étrend szerepét a pattanásokban. Három tanulmány külön vizsgálta a csokoládé szerepét.

Grant és Anderson29 és Anderson30 csokoládéval, tejjel és sült dióval végzett kísérleteket egyetemi hallgatókon, és nem találtak hatást a pattanásokra, de a kísérletek kicsiek voltak, ellenőrizetlenek, nagyon rövid nyomon követés és nem megfelelő statisztikai elemzés volt. Fulton et al. egy vak, placebo-kontrollos kereszt-over vizsgálatban az amerikai kórházi akne klinikán a résztvevők és a férfi börtönök31 nem találták a csokoládé hatását a pattanásokra (vagy a faggyútermelésre vagy összetételre). Egy kis tanulmány32 pattanásos beteg (16 alany és 13 egyező kontroll) nem talált különbséget a cukorfogyasztásban a két csoport között—bár a seborrheás dermatitisben szenvedő betegeknél magasabb volt a cukorfogyasztás.

egy 2720 Brit katonával végzett tanulmány nem talált különbséget a 15-19 éves katonák között, pattanásokkal vagy anélkül. A pattanásokkal küzdő 20-40 éves katonák azonban szignifikánsan nehezebbek (5,6 kg) voltak, mint a pattanások nélküli 20-40 éves katonák.33 ezt a tanulmányt az étrend és a pattanások közötti lehetséges kapcsolat összefüggésében idézték,7 de ennek a tanulmánynak az ilyen kapcsolatra vonatkozó bizonyítékai gyengének tűnnek.

nemrégiben az étrendre és a pattanásokra vonatkozó jelenlegi gondolkodás újraértékelését javasolták a pattanások keresztmetszeti vizsgálatát követően az őshonos, nem nyugatiasodott új-guineai és Paraguayi populációkban.34 Ez a tanulmány egyik populációban sem mutatott pattanást, és ez ellentétben állt a pattanások előfordulásával a nyugati populációkban. Javasolt, hogy a nyugati étrend, jellemzően magas glikémiás indexekkel, hyperinsulinaemiához és az ebből eredő endokrin következmények kaszkádjához vezet (megnövekedett androgének, megnövekedett inzulinszerű növekedési faktor 1, megváltozott retinoid jelátviteli utak), amelyek közvetítik az akne patogenezisét.34,35

egy újabb tanulmány kimutatta, hogy összefüggés van az étrend minőségének romlása (az egyetemi hallgatóknál végzett előzetes vizsgálati időszak alatt) és a pattanások súlyosbodása között.36 Az ebben a vizsgálatban vizsgált fő tényező a vizsgálati stressz hatása volt a pattanások súlyosságára, és a mért étrendi változó az étrend minőségének önértékelése volt (egy 1-4-es skálán), nem pedig az étrendi összetevők validált objektív mérése.

a szennyeződés, a higiénia, a tisztaság és a mosás szerepe (2.táblázat)

a szappant a 19. század óta támogatják a pattanások kezelésében37 és Salamon és Shalita egy 1996-os áttekintésben a tisztítószerek, szappanok, tisztítószerek, habosító oldatok, hidratáló szerek és mosók használatáról akne, részletes ajánlásokat tesznek a pattanások bőrtisztítására vonatkozóan.38 de nagyon kevés bizonyítékot idéznek ajánlásaikhoz.

a pattanások javulását figyelték meg egy gyógyszeres arcmosással végzett kis (tíz alany) kontrollálatlan vizsgálatban,39 egy további kontrollálatlan és hiányosan jelentett arcmosással kapcsolatos vizsgálatban, 40 Egy vizsgálatban, amelyben néhány alanynál a gyógyszeres mosás mellett csiszolóanyagot is alkalmaztak,de nem volt mosásmentes kontroll,41 egy tisztító rúd és a Buf-puf csiszolóeszköz nyílt,kontrollálatlan és hiányosan jelentett vizsgálatában, 42 és olyan vizsgálatokban, amelyekben gyógyszeres szappant vagy savas szindet rudat hasonlítottak össze nem gyógyszeres szappannal, de amelyekben ismét nem Wash összehasonlítást vizsgáltunk.43,44 ezen eredmények értelmezésekor figyelembe kell venni a placebo-kontrollos pattanásterápiás vizsgálatokban a nagy placebo—hatást–19—56% a tetraciklinek hét placebo-kontrollos vizsgálatából álló mintában az acne-ben45,46-ot.

Stoughton és Leyden, 47 azonban 4% klórhexidin-glükonát bőrtisztító készítmény randomizált, kontrollált vizsgálatairól számoltak be, egy vizsgálatban 5% benzoil-peroxidot, egy másik két vizsgálatban pedig a klórhexidin készítményben alkalmazott vivőanyagot használva. A klórhexidin/benzoil-peroxid vizsgálatban a 8.és a 12. héten nem volt szignifikáns különbség az acne léziók számában. A két klórhexidin/vivőanyag vizsgálat összesített adatai szignifikánsan kevesebb akne elváltozást mutattak a 8.és a 12. héten a klórhexidint használó alanyokban, mint a nem kezelt vivőanyagot használó kontrollokban.

egy povidon-jód tisztítószerről számoltak be, hogy javítja a pattanásokat randomizált,kontrollos vizsgálatokban, 48, de a statisztikai jelentések hiányosak voltak. Swinyer et al. tanulmányozta a hatását akne három kezelési rend. Minden kezelési rend más tisztítási/mosási módot tartalmazott. Mindegyik kezelés azonban más szisztémás vagy helyi antibiotikum-kombinációt is tartalmazott, így a tisztítás vagy mosás szerepe nem értékelhető megfelelően ebben a tanulmányban.49

a napfény szerepe (3.táblázat)

egy szaúd-arábiai tanulmány szerzői, amely megállapította, hogy a kórházi bőrgyógyászati klinikán a pattanások új esetei a téli hónapokban növekedtek, arra a következtetésre jutottak, hogy ez az UV-fénynek a melegebb hónapokban a pattanásokra gyakorolt kedvező hatásának tudható be.28 de nem szolgáltatnak adatokat a beutalási eljárásokról és mintákról, a várakozási időkről vagy más olyan tényezőkről, amelyek megzavarhatnák ezt a megfigyelést. Máshol azt találták, hogy a pattanások nyáron az alanyok egyharmadában javulnak, egy másik harmadban romlanak, a másik harmadban pedig változatlanok maradnak—bár ezeket az eredményeket egy retrospektív tanulmány26, és így hajlamosak felidézni az elfogultságot, valamint nem ellenőrzik a potenciális zavarókat, például a fényvédők komedogenitását.

azt gondolhatnánk, hogy a természetes napfény pattanásokra gyakorolt hatásának vizsgálata eredendően módszertanilag problematikus lehet. Ebben az esetben a mesterséges fényforrásokkal végzett kísérletekből levont következtetések relevánsak lehetnek. A mesterséges UV-B, UV-A és kombinált fényforrások,27 és a mesterséges kék-piros, kék, ibolya, zöld és teljes spektrumú fényforrásokkal végzett fototerápia kísérletei50-53 azt találták, hogy javítják a pattanásokat, de módszertani aggályok–statisztikai szignifikancia vagy a kontrollok hiánya vagy a vakítás hiánya—korlátozzák ezeknek az eredményeknek az értelmezését különböző mértékben. Bár ezek a vizsgálatok az UV-fény pattanásokra gyakorolt lehetséges enyhítő hatására utalhatnak, az UV-sugárzás vizsgálata azt is megállapította, hogy fokozza a faggyú komedogenitását a nyulak fülbőrében—az emberi arcbőr elérhető legjobb állatmodellje.54

Vita

a vita kontextusa: lay hiedelmek tekintetében akne okozati összefüggés

a kérdés, hogy a közös felfogás és hiedelmek tekintetében étrend, tisztaság és a napsütés bizonyítja, hogy Tény vagy tévhit jelentős jelentősége miatt a gyakorlati következményei ezek a hiedelmek akne kezelése, káros hatások, költség és a lehetséges pszichológiai következmények, és mivel azok előfordulása és következetesség a különböző nyugati kultúrákban. Az Egyesült Államokból,55,57 Új-Zélandról,56 Nagy-Britanniából,58 Németországból,59 Nigériából,60 Szaúdi Arabia61 és Svéd62 tanulmányai szerint az étrend, a tisztaság és a napfény ok-okozati vagy terápiás szerepébe vetett hit magas prevalenciája a pattanásokban.

diéta. Az étrendi módosításokat általában pattanásos betegek gyakorolják. Bár általában nem rendelkeznek az egyéb körülmények között alkalmazott étrendi korlátozások káros táplálkozási következményeivel, mégis megterhelőek lehetnek a betegek számára. A hatékonyságukra vonatkozó bizonyítékok vagy más módon nem erősek. Hiányoznak a meggyőző kísérletek.

Grant és Anderson29 és Anderson30 akne és csokoládé vizsgálatainak jelentős módszertani hiányosságai vannak. A globális étrend minőségének szubjektív önértékelt mértéke Chiu et al.tanulmánya36 ezeknek a megállapításoknak korlátozott jelentőségük van a felülvizsgálat szempontjából. Fulton tárgyalása et al.31 módszertanilag erősebb volt. De a tanulmány megállapításait érdemes közelebbről megvizsgálni. A legfontosabb, hogy a placebo sáv hasonló zsír – és cukorösszetételű volt, mint a vizsgálati (csokoládé) sáv. Ezért, bár ez a tanulmány arra utalhat, hogy nincs szerepe a csokoládé kakaótartalmának az acnegenesisben, a teljes termék szerepe továbbra is kérdéses. Ezenkívül mind a csokoládé, mind a placebo esetében a kezelési időszak mindössze négy hét volt. Az akne elváltozások patogenezisének vizsgálata releváns lehet. Feltételezték, hogy a csokoládé súlyosbíthatja a pattanásokat a komedogén faggyú termelésével-a vér lipidszintjének növelésével5 vagy kevesebb folyékony faggyú termelésével 63-és ezáltal a pilosebaceous tüszők nagyobb elzáródása, a tüszőrepedés és a másodlagos gyulladásos változások színtere. A pattanások súlyosbodásának további lehetséges mechanizmusa a hyperinsulinaemia és a HPA axis34,35 változásai (lásd alább). E mechanizmusok egyike sem várható el, hogy rövid időn belül változásokat idézzen elő. Természetesen minden hatékony orvosi kezelések akne, hogy két hónap vagy több, hogy klinikailag jelentős változásokat.64,65 tekintettel a négy hetes kezelési periódusra és a három hetes kimosási periódusra a keresztezési tervben, előfordulhat, hogy a vizsgálat időtartama nem volt elegendő a vonatkozó változások megfigyeléséhez.

az idézett új-guineai/Paraguayi tanulmány összhangban áll Schaefer gyakran idézett megfigyeléseivel, miszerint a pattanások “korábban ismeretlenek voltak az eszkimók körében, de a tizenévesek körében könnyen látható … sok eszkimó maga hibáztatja pattanásait a” pop, csokoládé és cukorka ” miatt.”66 ezenkívül javasolták az ok-okozati összefüggés fiziológiai mechanizmusát (amelyet a hiperinsulinémia kezdeményezett az ezt követő androgénnövekedéssel). Közvetett támogatást ez a javaslat megtalálható a magas aránya akne állapotban policisztás ovárium szindróma, amely jellemzi hyperinsulinaemia és a magas androgén szint, 67 és a vizsgálatok, amelyek összefüggést találtak a pattanások a nők és a magasabb szintű androgének.68,69

de az új-guineai és Paraguayi hunter-gathers vizsgálatok eredményeinek összehasonlítása a pattanások arányával a nyugati populációkban, még akkor is, ha az ok—okozati mechanizmus biológiailag elfogadható hipotézisei alátámasztják, nem bizonyítja az ok-okozati összefüggést-eredendően hajlamos az “ökológiai tévedésre”70: a pattanások kialakulásakor az egyének egyéni étrendje nem ismert, és a zavarókat nem lehet értékelni. Amint azt megjegyezték, 35, 71 a pattanások alacsony prevalenciájának nyilvánvaló alternatív magyarázata ezekben a nem nyugatiasodott populációkban a pattanások genetikai érzékenysége.72 de talán azonnali gyakorlati jelentőséggel bír az a tény, hogy egy ilyen nem nyugati étrend terápiás intézménye valószínűleg nem elfogadható a pattanásos serdülők számára. Azok az étrendi korlátozások, amelyeket a pattanásos nyugati serdülők alkalmaznak állapotuk kezelésében, triviálisak az étrendjük és a vadászó-gyűjtögetők közötti különbségekhez képest.

így 2003-ban még nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a háziorvosok vagy más klinikusok tanácsot adhatnak a táplálkozással kapcsolatban a pattanásokkal kapcsolatban.

archigiénia és arctisztítás. Nem csak a pattanásos betegek arctisztító rendjei gyakran terhesek, hanem drágák is lehetnek. Az archigiénia hiányának a pattanások patogenezisében és az arctisztításban betöltött szerepének bizonyítékai többnyire rossz minőségűek. Továbbá, arcmosás javasolták, hogy traumatizáló, és így súlyosbítja acne73 és a növekvő bőrirritáció káros hatásai lokális tretinoin és izotretinoin (bár nem más helyi terápiák) akne kezelés.49,74,75

ezenkívül az általánosan használt szappanok és samponok komedogénnek bizonyultak, amikor a nyúl fülére alkalmazták.76 még a fent idézett tanulmányok egyikének szerzője is elismeri, hogy az akne arcmosása “továbbra is empirikus terápia”.40

napfény. Nincs meggyőző közvetlen bizonyíték a napfénynek a pattanásokra gyakorolt pozitív hatásáról. A legújabb eredmények arra utalnak, hogy a mesterséges fény különböző spektrum hatékony lehet, nem lehet közvetlenül általánosítható a természetes napfényre. Egy másik szempont az, hogy a hosszú távú következményei napozás akne terápia lehet, hogy fokozott a kockázata a melanoma és a nem melanoma bőr malignitás-annak ellenére, hogy az érdekes egyesület akne csökkent melanoma kockázatát.77 ezenkívül a fényérzékenység problémát jelent az akne—tetraciklinek78–80 és az izotretinoin általánosan használt, hatékony orvosi kezeléseinél.81,82

ikervizsgálatokból származó bizonyítékok

közvetett bizonyíték arra, hogy a környezeti tényezők, köztük az étrend és a bőrhigiénia nem játszanak jelentős szerepet az akne patogenezisében, a pattanások genetikai meghatározóinak vizsgálatából származik. Az ezen a területen végzett kutatások erős bizonyítékokat találtak, különösen iker tanulmányokból, az öröklődés pattanásokban betöltött szerepéről.83 egy nagy ikervizsgálatot végeztek 458 pár monozigóta és 1099 pár dizygotikus női ikrekkel az Egyesült KIRÁLYSÁGBAN84, hogy felmérjék a genetikai és környezeti tényezők relatív hozzájárulását a pattanásokkal szembeni felelősséghez. A tanulmány megállapította, hogy a betegség varianciájának 81% – a genetikai tényezőknek, csak 19% – a környezeti tényezőknek tulajdonítható. Ezek az eredmények ellentmondanak egy korábbi tanulmány eredményeinek, amely hasonló akne-konkordanciát talált a monozigotikus és dizygotikus ikrekben85—de ez egy sokkal kisebb tanulmány volt (csak 20 pár ikrek minden csoportban). Egy további Brit esettanulmány a kórházi dermatológiáról tartós pattanásos felnőtt betegek86 szignifikánsan nagyobb kockázatot talált felnőtt pattanások a betegek rokonainál, mint a kontrollok rokonainál (esélyhányados 3,93), bár ez a családok közötti közös környezeti expozícióval magyarázható.

így a környezeti területeken való beavatkozás lehetősége korlátozott lehet. A betegek jelentős időt, erőfeszítést és költséget fordítanak az állapotukban lévő állítólagos környezeti tényezők kezelésére irányuló erőfeszítésekre, és jobban irányulhatnak az orvosi terápia—kezelési stratégiák optimalizálására, amelyekre vonatkozóan erős bizonyíték van a hatékonyságra.9

pszichológiai következmények

a vita pszichológiai dimenzióját is figyelembe kell venni. Egy 1976-os British Medical Journal szerkesztőség, megjegyezve, hogy a túlzott vagy megszállott arcmosás súlyosbíthatja a pattanásokat, azt javasolta, hogy a megszállott mosás összefüggésben lehet azzal a felfogással, hogy a pattanásokat szennyeződés fedte le, és hogy “az erkölcsi szennyeződés külső jelének”tekintik.73 egy akadémikus bőrgyógyász megfigyelte, hogy “a nem hivatásos tanácsadók által támogatott táplálkozási manipulációk többsége inkább büntetésre, mint gyógyításra számít, és egyiket sem támasztják alá kísérleti bizonyítékok”.13 és Green és Sinclair2 az archigiénia és a pattanások etiológiája és kezelése közötti kapcsolat aggasztó következményére utalnak—arra, hogy a pattanások a szennyezettség következményei, és hogy a betegek nem higiénikusak. Egy ésszerű hipotézis következő Ez a javaslat az, hogy az ilyen tévhitek súlyosbíthatja az elismert pszichológiai következményei akne-különösen a területeken az önbecsülés, szégyen, zavar.56,58,87-91

következtetés

a pattanáskezelés étrendi, arcmosási és UV-expozíciós viselkedésbeli módosításaira vonatkozó jelenlegi ajánlások bizonyítékai legjobb esetben is hiányosak. A vizsgálatok gyakran kis mintaméretűek, ellenőrizetlenek vagy vakok voltak.

talán számos más tényező is befolyásolhatja a betegek ajánlásait. Figyelembe kell venni, hogy a napsugárzás növelheti a bőr rosszindulatú daganatainak kockázatát. A betegek anekdotikus bizonyítékát, miszerint bizonyos élelmiszerek súlyosbítják pattanásaikat, nem lehet kézből elutasítani. A pattanások gyógyszeres mosásának költsége jelentős lehet. Módszertanilag szigorú kutatásra van szükség egyértelműen ezeknek az expozícióknak a pattanásokra gyakorolt hatásának kezeléséhez.

az elkerülhetetlen következtetés az, hogy jelenlegi ismereteink alapján a klinikusok nem lehetnek didaktikusak ajánlásaikban. A tanácsadást egyénre kell szabni, és mind a klinikus, mind a beteg tisztában kell lennie annak korlátaival.

nyilatkozat

finanszírozás: ezt a folyóiratcikket egy NHMRC posztgraduális orvosi ösztöndíj és egy NSW elsődleges Egészségügyi Kutatási Ösztöndíj támogatásával írták.

etikai jóváhagyás: n/a.

összeférhetetlenség: nincs.

szerzői megjegyzések

általános gyakorlat, Newcastle-i Egyetem, Új-Dél-Wales, klinikai epidemiológiai és biostatisztikai központ, Newcastle-i Egyetem, Új-Dél-Wales, és dermatológiai tanszék, Royal Newcastle Kórház, Newcastle, Új-Dél-Wales, Ausztrália