Vita
ez a vizsgálat a DM2-ben szenvedő betegek demográfiai és klinikai profilját mutatja be a GLP-1ra kezelés megkezdésekor, valamint a DM2 gyógyszeres kezelését a GLP-1ra megkezdése előtt és után a valós klinikai gyakorlatban Spanyolországban. A vizsgálat vizsgálói mind szakemberek voltak (endokrinológia és belgyógyászat), akik a szokásos környezetet képviselték, ahol a GLP-1ra kezeléseket Spanyolországban kezdeményezték, és a résztvevő központok országszerte elterjedtek, 10-ből 17 közigazgatási régió (autonóm közösségek). Így ésszerűnek tűnik feltételezni, hogy a vizsgálati minta meglehetősen reprezentatív a DM2-ben szenvedő betegek teljes országpopulációjára, akiket a vizsgálati időszak alatt először írtak fel GLP-1ra-t.
a betegek jellemzői valahogy eltérnek az átlagos DM2 spanyol populációtól, összehasonlítva a legújabb epidemiológiai adatokkal.10-12 betegeink fiatalabbak voltak (58,3 év), csak valamivel nagyobb arányban voltak nők (50,9%), inkább elhízással (93,8%) és magas átlagos BMI-vel (36,2 kg/m2), valamint átlagos artériás vérnyomással (140,6/80,4 Hgmm); több veseműködési zavar (53,2%) és rossz lipid egyensúly (HDL-koleszterin <0,5 g/L és LDL-koleszterin 1 g/L); továbbá, azóta eltelt idő a dm2 diagnózis hosszabb volt (9.9 év), és majdnem minden résztvevő antidiabetikus farmakológiai kezelésben részesült a GLP-1ra megkezdése előtt. A glikémiás kontroll szintén gyenge volt, az átlagos éhomi vércukorszint 1,8 g/L volt, és a résztvevők 85,9% – a mutatott HbA1c>7% – ot. Rossz tolerálhatóság, megfelelőségi problémák, beteg kérése stb.), a GLP-1ra felírásának okai a HbA1c 7% – os (14,1%) betegek számára nem teljesen megállapítható. Számos érdekes megállapítás van azonban (a heti exenatid magasabb használata, a lixiszenatid alacsonyabb alkalmazása, magasabb BMI, az OAD terápia magasabb alkalmazása a GLP-1ra mellett), amelyek a fogyás elsődleges mozgatórugójaként a súlycsökkenés célját sugallhatják, ahelyett, hogy több glikémiás kontrollt folytatnának, a fogyás pedig további előny. Ezen túlmenően, mivel a spanyol regionális fizetők a GLP-1ra visszatérített receptjét a 30 (vagy egyes régiókban 35 kg/m2 feletti BMI-vel rendelkező betegek számára korlátozzák, és nagy hangsúlyt fektetnek ennek a gyógyszercsoportnak a súlycsökkentési potenciáljára, nem zárható ki annak lehetősége, hogy ez az alcsoport használatának fő tényezőjévé vált.
a GLP-1ra megkezdése előtti antidiabetikus kezelés tekintetében a vizsgálatban résztvevők egy része inzulint kapott, vagy OAD-val kombinálva, vagy egyszeri kezelésként. A spanyolországi DM2-ben szenvedő átlagos beteghez képest ez az arány (45%) figyelemre méltóan magasabb,mint a nemrégiben közzétett adatok (23%), 10 tovább tükrözi, hogy a vizsgálati populációnkból származó betegek profilja a DM2 egyének egy részét képviseli a betegség hosszabb időtartama, akik kevésbé reagálnak az antidiabetikus kezelésre, súlyosabb betegség lefolyással és/vagy kevésbé felel meg a betegség kezelésének, többek között lehetséges magyarázatok. Úgy tűnik, hogy a fenti jellemzők mindegyike egy tipikus DM2-es beteget ír le, akinek hosszabb a betegsége, több kockázati tényező (elhízás és magas BMI) és több cukorbetegséggel kapcsolatos társbetegség (magas vérnyomás, veseműködési zavar, hiperlipidémia), mint egy átlagos DM2-ben szenvedő betegnél. Spanyolországban a GLP-1ra alkalmazására vonatkozó javallatok, a jóváhagyott alkalmazási előírásban leírtak szerint,az 13-16 akkor javasolja annak alkalmazását, ha a betegek nem érik el a glikémiás kontrollt a különböző OAD-ok teljes dózisával, anélkül, hogy megemlítenék más betegek jellemzőit vagy korlátozásait (kivéve a közepes vagy súlyos veseműködési zavarokat, májkárosodást és gyermekeknél történő alkalmazást). Ezek az adatok azonban azt mutatják, hogy a spanyol orvosok többnyire előrehaladott DM2 esetekben kezdik meg a GLP1-Ra-t, különösen túlsúlyos vagy elhízott egyéneknél, tükrözve a jelenlegi spanyol regionális fizetők korlátozásait a GLP-1ra-ra csak azoknak a betegeknek térítik meg a receptet, akiknek BMI-je>30 vagy >35 kg/m2. A cukorbetegség időtartamát tekintve úgy tűnik,hogy ez ellentétben áll néhány nemrégiben végzett orvosfelméréssel az Egyesült Királyságban, 8 ahol úgy tűnik, hogy a GLP-1ra-t rövidebb időtartamú cukorbetegségben szenvedő betegeknél alkalmazzák. Ebben a felmérésben a további glikémiás kontroll és fogyás szükségességének fontossága összhangban van a jelen vizsgálat eredményeivel.
a GLP-1ra választását illetően a rendelkezésre álló gyógyszerek között Spanyolországban a vizsgálat lefolytatásának idején meg kell jegyezni, hogy ebből az osztályból két vegyületet indítottak, miközben ez a tanulmány betegeket toborzott, heti exenatidot, majd később lixisenatidot. Annak ellenére, hogy nyilvánvaló előnye van a heti adagolásnak a többi GLP-1ra-val szemben, heti exenatidot írtak fel a vizsgálatban résztvevők 13% – ának, míg a napi injekciókat igénylő lixiszenatidot a betegek 35% – ánál kezdték meg. A liraglutid, amely a piacon régebbi, és napi injekcióként is beadható, szintén erősen (49%) volt előírva a vizsgálat során. Ez, valamint az inzulint GLP-1ra-val kombinációban kapó személyek jelentős száma megmagyarázhatja, hogy miért írtak fel gyakrabban GLP-1ra vegyületeket, amelyek inzulinnal kombinációban történő alkalmazása engedélyezett, mint például a lixiszenatid és a liraglutid ebben a kohorszban.
valós vizsgálatokat tartanak szükségesnek a klinikai vizsgálatokkal nyert információk kiegészítéséhez. Mindkettőnek vannak korlátai, és kiegészítőnek kell tekinteni őket. Fontos megérteni mindkét megközelítés erősségeit és gyengeségeit. A nyomozók választása, a központosított laboratórium hiánya, többek között az intenzív monitorozás hiánya akadályozza a valós tanulmányok belső érvényességét. A vizsgálat helyszíneit és vizsgálóit az alapján választották ki, hogy jelenleg használják-e a GLP-1ra-t, és képesek-e ésszerűen rövid indítási időt elérni. A telephelyek száma és az a tény, hogy a spanyol autonóm közösségek (beleértve a nagyobb népességű közösségeket is) több mint 50% – át is bevonták, tisztességes reprezentativitást kell nyújtania az ország valóságához. A fizetők GLP-1ra használatára vonatkozó korlátozásainak megléte miatt Spanyolországban ezeknek a vegyületeknek az első felírása az alapellátásban az orvosok egyértelműen csekélyek voltak a vizsgálat lefolytatásakor. Ennélfogva, a szakterületek túlsúlya a betegek szelekciós elfogultságát eredményezheti egy fejlettebb, komplexebb betegtípus felé. Azonban a legtöbb iránymutatás és algoritmus általában a GLP-1ra-t a betegség késői szakaszában helyezi el, főleg költség okokból, és a jelenleg rendelkezésre álló vizsgálatok legtöbb kulcsfontosságú klinikai vizsgálatát hosszú ideig tartó cukorbetegségben szenvedő betegekkel végezték, így az elfogultság nem volt olyan nagy hatással, mint amire számítani lehetett.
másrészt ez a tanulmány az első erőfeszítés a GLP-1ra kezdeti receptjét kapó betegek klinikai és szociodemográfiai profiljának felmérésére Spanyolországban, releváns számú betegen és helyszínen. Sőt, keresztmetszeti jellege új és más perspektívát hoz, mivel az eddig közzétett adatok az adatbázisok retrospektív elemzéseiből származnak, amelyek többnyire az összehasonlító hatékonyság értékelésére irányulnak, vagy orvosi felmérésekből, amelyek felfogást nyújtanak arról, hogy mi áll a GLP-1ra felírására vonatkozó döntés mögött. Mint ilyen, értékes betekintést kell nyújtania az ilyen kezelési minták megismerésébe.
összefoglalva, ez a tanulmány frissített leírást nyújt a DM2-ben szenvedő betegekről, akik GLP-1ra kezelést kezdenek Spanyolországban. A DM2-ben szenvedő betegek átlagosnál rosszabb klinikai képe valószínűleg tükrözi a klinikusok viselkedését a GLP-1ra előrehaladottabb betegségre való korlátozásával szemben, összhangban a fizetők korlátozásaival, de potenciálisan nem teljesen igazodik a mechanisztikus háttérhez (ami valószínűleg a betegség során korábban történő felhasználásra szólít fel). Érdemes lehet tovább gondolkodni arról is, hogy az ezen gyógyszercsoport súlycsökkentő tulajdonságaira helyezett hangsúly kissé elfelejti-e, hogy használatuk elsődleges célja a jóváhagyott javallatokkal összhangban a glikémiás kontroll javítása, a fogyás pedig nagyon kívánatos hozzáadott előny, nem pedig fő jellemzőjük.