beteg
74 éves férfi.
fő panasz
occipitalis fejfájás koncentrálás közben.
családi anamnézis
a családban nem fordult elő hipertónia.
kórtörténet
semmi említésre méltó.
élettörténet
nincs dohányzás. Körülbelül 350 ml/nap sör.
a kórelőzményben szereplő betegség
a beteget körülbelül 40 éves korában diagnosztizálták magas vérnyomással, és azóta lassan felszabaduló nifedipin tablettát szed. A vérnyomást körülbelül 130/80 Hgmm-en szabályozták, de 200x áprilisában nem pulzáló occipitalis fejfájást és szédülést kezdett tapasztalni, amikor a munkára koncentrált, vagy amikor mentális fókuszra volt szükség. Ezek a körülmények elég súlyosak voltak ahhoz, hogy károsítsák a mindennapi tevékenységeket. Például több alkalommal meg kellett mentenie magát az ülésekről. Az occipitalis fejfájás nem volt kapcsolatban a nifedipin beadásával. Továbbá, amikor a beteg occipitalis fejfájást tapasztalt, a szisztolés vérnyomás körülbelül 50 Hgmm-rel magasabb volt a szokásosnál. Háziorvosa vérvizsgálatokat és fej mágneses rezonancia képalkotást (MRI) rendelt el, de nem találtak rendellenességet. Mivel pszichológiai stressz gyanúja merült fel, a beteget május végén Osztályunkra utalták, június 5-én pedig alapos vizsgálatra engedték be.
fizikai leletek
Magasság 161,6 cm, testtömeg 59,7 kg, testhőmérséklet 36.5 db C, vérnyomás 120/64 Hgmm, pulzusszám (óra) 60 ütem/perc és szabályos. A bulbar kötőhártya nem sárgul. Nincs vérszegénység palpebralis kötőhártya színárnyalattal. Nincs rendellenesség a mellkasban, a szívben vagy a légzési hangokban. Nincs hasi rendellenesség. Nincs lábödéma. Nincs neurológiai rendellenesség. Jelzett kétoldalú palmáris izzadás.
pszichoszociális háttér
a beteg nagyon részletorientált és perfekcionista volt. Több éven át egy vállalat, valamint néhány közösségi és idős csoport igazgatósági tagja volt. Áprilisban különösen elfoglalt volt, és nagy stressz alatt állt a csoport néhány tagját érintő személyes kapcsolati problémák miatt.
vizsgálati eredmények a felvételkor
nincs rendellenes vérkép. A vér biokémiai analízise nem mutatott rendellenességet, beleértve az összkoleszterint (205 mg/dl) és a triglicerideket (128 mg/dl). A kora reggeli nyugalomban végzett endokrinológiai vizsgálatok nem mutattak rendellenességeket: plazma rennin aktivitás, 1,8 ng/ml/óra; aldoszteron, 81,0 pg/ml; adrenalin, 27 pg/ml; és noradrenalin (NA) 162 pg/ml. Nem volt cardialis dilatáció (mellkasröntgen), nem volt mellékvese rendellenesség (hasi ultrahangvizsgálat ), nem volt jele carotis arteria szűkületnek (általunk), nem volt rendellenesség a koponyában (fej MRI), és nem volt stenosis (MRA). A head-up tilt teszt nem igazolta az ortosztatikus hipotenziót.
felvétel utáni tanfolyam (ábra. 1)
még a felvétel után is a beteg nem pulzáló fájdalmat tapasztalt, amelyet nehézség kísért a fej hátsó részén, amikor gondolkodik vagy csalódott. A felvétel előtt a beteg négy vérnyomáscsökkentő szert szedett (valzartán, lassan felszabaduló nifedipin , temokapril és triklórmetiazid ), de a felvétel után a triklórmetiazid és a temokapril alkalmazását ebben a sorrendben abbahagyták. A pszichológiai stressz betegre gyakorolt hatásainak vizsgálatához az első MDT-t a vérnyomás, a HR és a plazma NA változásainak mérésére végezték (az MDT protokollt az alábbiakban ismertetjük). Az MDT megkezdése után 2 perccel a szisztolés vérnyomás (SBP) és a diasztolés vérnyomás (DBP) 38, illetve 36 Hgmm-rel emelkedett, mielőtt fokozatosan csökkent. Ezenkívül az occipitalis fejfájást az MDT kezdete után 2 perccel tapasztalták, és 15 percig fennmaradtak (ábra. 2). Június 21-én abbahagyták a lassú hatóanyagleadású nifedipin alkalmazását, és megkezdték a 10 mg cilnidipin alkalmazását. A cilnidipin-kezelés megkezdése után 1 héttel egy második MDT-t végeztünk, és az SBP maximális növekedése 27 Hgmm-re korlátozódott. A beteg nem tapasztalt további occipitalis fejfájást. A cilnidipin adagját 20 mg-ra emelték, egy harmadik MDT pedig azt mutatta, hogy az SBP maximális növekedése 21 Hgmm volt. Ezenkívül a HR maximális növekedése az MDT alatt, miközben a beteg nifedipin-kezelést kapott, 48 ütem/perc volt, és ezt a növekedést a cilnidipin is elnyomta (mind a 10, mind a 20 mg – os dózisban).
felvétel utáni klinikai tanfolyam. Az adagok a napi adagokat jelzik. A nyugalmi vérnyomást akkor mértük, amikor a beteg fekvő helyzetben volt 07:00 órakor. MDT: tükör rajz teszt. MDT1: első MDT június 20-án; MDT2: második MDT június 28-án; MDT3: harmadik MDT július 7-én; SBP: szisztolés vérnyomás; DBP: diasztolés vérnyomás.
a szisztolés vérnyomás (SBP) (A), a diasztolés vérnyomás (DBP) (B) és a pulzusszám (HR) (C) változásai a tükörrajzoló teszt (MDT) előtt és után. Az MDT-t 10 percig 10-től 20-ig tartottuk. Zárt kör: első MDT (40 mg lassan felszabaduló nifedipin). Nyitott négyzet: második MDT (10 mg cilnidipin). Nyitott háromszög: harmadik MDT (20 mg cilnidipin). A beteg 2-15 perccel a vizsgálat megkezdése után occipitalis fejfájást tapasztalt az első MDT során.
a pszichológiai stressz szimpatikus idegi tevékenységekre gyakorolt hatásainak vizsgálatához a plazma NA szintjét mértük az MDT előtt és közvetlenül utána (ábra. 3). A plazma NA az MDT után azonnal 336 pg/ml-rel nőtt, miközben a beteg nifedipin-kezelést kapott, de a növekedés kisebb volt, amikor a beteg 10 vagy 20 mg cilnidipint kapott (sorrendben 139, illetve 90 pg/ml). A cilnidipin így elnyomta a vérnyomást, a HR-t és a szimpatikus aktivitást az MDT alatt.
a plazma noradrenalin szintjének változása az MDT előtt és után. Nyitott négyzet: MDT előtt. Zárt tér: közvetlenül az MDT után.
néhány nappal a cilnidipin adagjának 20 mg-ra emelése után azonban a beteg más típusú szédülést tapasztalt, amikor felállt a fürdőszobába menni. Egy másik head-up tilt tesztet végeztek, és 1 perccel a felállás után a beteg 24 Hgmm-es SBP-csökkenést mutatott. Mivel úgy ítélték meg, hogy a cilnidipin elnyomta az állással járó szimpatikus aktivációt, a cilnidipin adagját 10 mg-ra csökkentették. Az ezt követő head-up billenési teszt nem mutatott ortosztatikus hipotenziót, és a beteg már nem tapasztalt szédülést állva. A kórházban a beteg stresszkezelési képességeit értékelték. Bár úgy gondolták, hogy a túlzott munkaterhelés okozza pszichológiai stresszét, a beteg nem tudott hirtelen lemondani különféle posztjairól. Ezért arra utasították, hogy a lehető legnagyobb mértékben enyhítse munkaterhét, ezért július 11-én elbocsátották. Azóta mentes az occipitalis fejfájástól, klinikai lefolyása kedvező.
MDT
a vizsgálat megkezdése előtt 1 órával egy vonalat helyeztek a jobb alkarba a vénás vérminták gyűjtésére. Miután 30 percig pihent, az MDT-t 10 percig végeztük. Az MDT befejezése után a beteget 10 percig pihenésre kérték. Ez idő alatt a vérnyomást és a HR-t percenként mérték. A plazma NA-szintjét közvetlenül az MDT előtt és után mérték. Az MDT-t háromszor végezték kórházi kezelés alatt, és mindhárom tesztet 11:00 körül ugyanaz a nyomozó adta be. A teszthez való hozzászokás elkerülése érdekében a beteget arra utasították, hogy kezdjen rajzolni különböző pozíciókból, különböző irányokba, és minden tesztet legalább hét nap különbséggel végeztek. Az önbevallásos önvizsgálatot minden teszt után rögzítették, és ezek az introspektusok azt mutatták, hogy az MDT során tapasztalt frusztráció mértéke minden alkalommal összehasonlítható volt. Ezenkívül mindhárom vizsgálat során a beteget valzartánnal kezelték. A nifedipint (40 mg) az első MDT után (reggeli után) abbahagyták. A cilnidipin beadását (10 mg, reggeli után) június 21-én kezdték meg, a második MDT-t pedig június 28-án hajtották végre. Július 1-jétől kezdve a cilnidipin adagját 20 mg-ra növelték (reggeli után), a harmadik MDT-t pedig július 7-én hajtották végre.