a Chagas-kór terápiája: a megelőzés szintjeinek következményei

absztrakt

ez a cikk áttekinti a Chagas-kór etiológiai kezelésének alkalmazását alátámasztó bizonyítékokat, amelyek megváltoztatták a Trypanosoma cruzi fertőzésben szenvedő betegek ellátásának színvonalát az elmúlt évtizedekben. E bizonyítékok következményeit a megelőzés különböző szintjeire, valamint a jelenlegi ismeretek hiányosságait is megvitatják. E tekintetben az etiológiai kezelés hasznosnak bizonyult a másodlagos megelőzés beavatkozásaként a fertőzés sikeres gyógyítására vagy a betegség progressziójának késleltetésére, csökkentésére vagy megelőzésére, valamint elsődleges betegségmegelőzésként az átviteli lánc megszakításával. A kezdeti szakaszban történő időben történő diagnosztizálás lehetővé tenné a megfelelő terápiák felírását elsősorban az elsődleges egészségügyi rendszerben, ezáltal javítva a jobb életminőség esélyeit. A jelenlegi bizonyítékok alapján az etiológiai kezelést alapvető közegészségügyi stratégiának kell tekinteni, amely hasznos a betegségterhek csökkentése és a Chagas-kór teljes megszüntetése érdekében.

1. Bevezetés

száz évvel azután, hogy Carlos Chagas azonosította és leírta a Trypanosoma cruzi (T. cruzi) fertőzést, még mindig több millió fertőzött ember és több ezer újonnan diagnosztizált eset van évente Chagas-kórban (CD). A tudományos közösség időszakosan növelte az akut és krónikus CD-ben szenvedő betegek kezelésének ismeretét és megértését . Ennek ellenére még mindig sokkal több kutatásra van szükség az ellátás javítása és számos ismeretlen kérdés megválaszolása érdekében ezzel a legyengítő és széles körben elterjedt betegséggel kapcsolatban, amely becslések szerint körülbelül 8 millió krónikusan fertőzött embert érint csak Amerikában .

a Chagas-kór elleni etiológiai kezelés célja a parazita (T. cruzi) eltávolítása a fertőzött egyénből, a betegség klinikai megnyilvánulásainak (pl. szív-és érrendszeri vagy emésztőrendszeri betegségek) kialakulásának valószínűségének csökkentése, valamint a betegség átviteli láncának megszakítása .

jelenleg van egy új forgatókönyv A T. cruzi fertőzés elleni ajánlott etiológiai kezelésre vonatkozóan. Számos erős bizonyítékon alapul, amelyeket alapkutatások, klinikai vizsgálatok, megfigyelési tanulmányok és szakértői vélemények támasztanak alá. Ezen a papíron, áttekintjük a jelenlegi bizonyítékokat, amelyek alátámasztják a megelőzés különböző szintjei szerint szervezett etiológiai Chagas-kórterápiát. Ezenkívül megvitatjuk a rendelkezésre álló eszközöket a gyógyulás bemutatására ezeknél a betegeknél, valamint a T. cruzi-fertőzött emberek gondozásának javításához szükséges további kutatások szükségességét.

2. Anyagok és módszerek

áttekintettük az anti-T. cruzi farmakoterápia (etiológiai kezelés) alkalmazását alátámasztó bizonyítékokat a Chagas-kór morbiditásának és mortalitásának csökkentése vagy elkerülése érdekében, a megelőzés különböző szintjein alkalmazva. Ebben a tekintetben a MEDLINE keresést 2011 januárjától júliusig végezték, a “Chagas-kór” kifejezést használva a “diagnózis”, “prognózis”, “kezelés”, gyógyszernevek (nifurtimox, benznidazol és egyéb gyógyszerek), “klinikai vizsgálatok” és “megfigyelési vizsgálatok.”A közzététel évére, nyelvére vagy országára vonatkozó korlátozásokat nem alkalmaztak. A terület kutatóival és szakértőivel folytatott konzultáció során a legújabb iránymutatásokat, valamint a folyamatban lévő és még nem publikált tanulmányokat is azonosították. A bizonyítékokat a letöltött Irányelvek vagy epidemiológiai kutatások által kezelt megelőzési szintek szerint szervezték. Végül áttekintettük az egyes indikációk bizonyítékainak erősségét a megelőzés minden szintjén.

2.1. Fogalommeghatározások

2.1.1. A megelőzés szintjei

Leavell és Clark az emberi egészség megelőzésének három különböző szintjét (elsődleges, másodlagos és harmadlagos) határozta meg egy 1953-ban kiadott klasszikus tankönyvben . Mindegyikük különböző beavatkozási eszközöket tartalmaz a betegség természetes története szerint.

elsődleges megelőzés
ezek a stratégiák célja a betegség kialakulásának elkerülése, beleértve az új fertőzés megszerzését. A legtöbb népességalapú egészségfejlesztési tevékenység elsődleges megelőző intézkedés.

másodlagos megelőzés
ezek a stratégiák megkísérlik diagnosztizálni és kezelni egy meglévő betegséget annak korai szakaszában, mielőtt az jelentős morbiditást eredményezne.

harmadlagos megelőzés
ezek a kezelések célja a kialakult betegség negatív hatásának csökkentése a funkció helyreállításával és a betegséggel kapcsolatos szövődmények csökkentésével.

az elmúlt évtizedekben Jamoulle javaslatot tett egy negyedik koncepcióra (kvaterner megelőzés), amelyet a WONCA nemzetközi osztályozási Bizottság . Ebben a tekintetben a kvaterner megelőzés leírja azokat az egészségügyi tevékenységeket, amelyek célja az egészségügyi rendszerben a felesleges vagy túlzott beavatkozások következményeinek enyhítése vagy elkerülése.

az ajánlások erőssége, valamint az ezen ajánlásokat alátámasztó bizonyítékok minőségi szintje az Amerikai Fertőző Betegségek Társaságának (IDSA) minőségi Szabványügyi Albizottsága vagy klinikai ügyek bizottsága szerint foglalkozott .

2.2. Az ajánlás erőssége

(A) mind a hatékonyságra vonatkozó erős bizonyítékok, mind az alkalmazásra vonatkozó jelentős klinikai előnyök alátámasztására vonatkozó ajánlás. Mindig fel kell ajánlani.B) a hatékonyság mérsékelt bizonyítéka—vagy a hatékonyság erős bizonyítéka, de csak korlátozott klinikai haszon-alátámasztja a felhasználásra vonatkozó ajánlást. Általában fel kell ajánlani.C) a hatékonyságra vonatkozó bizonyítékok nem elegendőek a használat melletti vagy elleni ajánlás alátámasztására. Vagy a hatékonyság bizonyítéka nem haladhatja meg a káros következményeket (pl. gyógyszer toxicitás, Gyógyszerkölcsönhatások) vagy a vizsgált kezelés költsége: opcionális.D) a hatásosság hiányára vagy a kedvezőtlen kimenetelre vonatkozó mérsékelt bizonyítékok alátámasztják a használat elleni ajánlást. Általában nem szabad felajánlani.E) a hatásosság hiányára vagy a kedvezőtlen kimenetelre vonatkozó jó bizonyítékok alátámasztják a használat elleni ajánlást. Soha nem szabad felajánlani.

2.3. Az ajánlást alátámasztó bizonyítékok minősége

I. Típus: legalább egy megfelelően megtervezett randomizált, kontrollált vizsgálat bizonyítéka.Típus: bizonyíték legalább egy jól megtervezett klinikai vizsgálatból randomizálás nélkül, kohorsz vagy ESET-kontrollált analitikai vizsgálatokból (lehetőleg egynél több központból), vagy több idősoros vizsgálatból, vagy ellenőrizetlen kísérletek drámai eredményeiből.Típus: elismert hatóságok klinikai tapasztalatokon, leíró tanulmányokon vagy szakértői bizottságok jelentésein alapuló véleményeiből származó bizonyítékok.

3. Eredmények

3.1. Ajánlások a terápiáról és a bizonyítékok erőssége

az elmúlt években számos cikk és iránymutatás jelent meg, amelyek különböző erősségi szintekkel támasztják alá, hogy az etiológiai kezelés hatékony beavatkozás mind az egyén, mind a közegészségügy számára. Ezek a vizsgálatok az I-től a III-ig terjedő bizonyítékok szintjét érték el, ami az A), B) és C) ajánlások erősségét szolgáltatta (lásd 1.táblázat). A különböző forgatókönyvekben alkalmazott kritériumokat az alábbiak szerint tárgyaljuk.

3.1.1. A kezelés hatékonysága a fertőzés akut fázisában

számos vizsgálat kimutatta az akut fázisban történő kezelés előnyeit mind a benznidazollal, mind a nifurtimoxszal, az I. vagy II .típusú bizonyítékokkal. A kezelés sikertelenségének és/vagy hatékonyságának értékelése az akut fázisban kezelt betegeknél rövid idő alatt kimutatható, mivel a parazitémia, akár közvetlen, akár nem (Parazitológiai teszt vagy molekuláris teszt), néhány nappal a kezelés befejezése után negatívvá válik. Ezenkívül az antitestek az esetek legalább 65% – ában teljesen eltűnnek (szeronegativizáció), egyes vizsgálatok az esetek 100% – ában szeronegativitást mutatnak a kezelés utáni 18 hónapos követésig. Ez a hatás független a betegek életkorától, beleértve az újszülötteket (veleszületett transzmisszió), a gyermekeket és a felnőtteket. A közvetlen módszerrel kimutatott parazitémia hiánya, mint például az amerikai Strout vagy a micromethod, mindig megelőzi az antitestek csökkentését .

általában a kezelés jól tolerálható az akut fázisban, és a lehetséges nemkívánatos események kockázatát ellensúlyozza a Chagas-fertőzés akut fázisának klinikai megnyilvánulásainak csökkentése, sőt a halálozás kockázata is. Széles egyetértés van abban, hogy a fertőzés akut fázisában vagy a krónikus fertőzés újraaktiválásában részt vevő összes beteget kezelni kell (az ajánlás erőssége (A)).

3.1.2. A kezelés hatékonysága a fertőzés krónikus fázisában

számos tanulmány (I. típusú bizonyíték) támogatta az etiológiai kezelést (benznidazol) a gyermekek krónikus fertőzésének korai szakaszában . Két tanulmány kimutatta a hatékonyságot ebben a populációban a benznidazol kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálataival, 6-12 éves, tünetmentes T. cruzi fertőzésben szenvedő gyermekek esetében, körülbelül 60% – os hatékonyságot mutatott, amelyet a kezelés után 3-4 évvel pozitívról negatív szerológiai eredményekre történő áttéréssel értékeltek . A szeronegativizáció aránya legfeljebb 70% – ot állapítottak meg etiológiai kezeléssel hosszú távú követés után (15 év) Dél-Amerikában, és legfeljebb 50% rövid távú követés után (3 év) Közép-Amerikában. Típusú bizonyítékok) kimutatták, hogy a szeronegativizáció etiológiai kezeléssel a krónikus fertőzések későbbi szakaszaiban is lehetséges felnőtteknél . Az antitestek szeronegativizációjának sebessége (szerológiai teszt) azonban úgy tűnik, hogy közvetlenül kapcsolódik a betegek életkorához. Bár a gyermekek eseteinek több mint 70%-ában teljes szeronegativizáció érhető el, a szeronegativizációs Arány felnőtt betegeknél körülbelül 30% – ot ért el hosszú távú, körülbelül 20 év után .

az antitest titerek csökkenése a gyermekek kezelése után gyorsabb, mint a felnőtteknél, még akkor is, ha nem lépi át a határértéket, hogy ne reagáljon. Az antitest titerek csökkenése a kezelést követő első hónapokban jelentős. Statisztikailag szignifikáns csökkenés látható a 3 .hónapban az EIA és az IFA, valamint a 6. hónapban az IHA esetében. Ezt a jelenséget felnőtt betegeknél is megfigyelték . A hosszabb távú követéssel rendelkező kisgyermekeknél a kezelés után magasabb a szeronegativizáció aránya, mint a rövid távú követéssel rendelkező gyermekbetegeknél, és egyenlő jelenségek fordulnak elő a hosszú távú követéssel rendelkező felnőtt betegek körében, összehasonlítva a rövid követéssel rendelkező felnőtt betegekkel .

az etiológiai kezelés hatásának értékelése egy másik fontos kérdés a Chagas-kór kutatásában. A kezelés utáni parazitaellenes hatások kimutatása antitestek, paraziták és/vagy parazita DNS kimutatásával végezhető. A kezelés sikerességét az antitestek szerológiai tesztekkel történő eltűnése határozza meg, míg a terápiás kudarc csak a parazita perzisztenciájának Parazitológiai módszerekkel történő kimutatásával bizonyítható.

a krónikus fázisban kezelt betegeknél a kezelés sikertelenségének értékelése rövid idő alatt kimutatható lehet, mivel a parazitémia (ha Parazitológiai vagy molekuláris teszttel van jelen) a kezelés végén eltűnik, ha a kezelés sikeres. Kudarc esetén a parazitémia bizonyítéka pozitív marad a kezelés után (gyermekeknél legfeljebb 5% vagy felnőtteknél 10%). A Gallerano és a Sosa azonban magasabb Xeno-pozitív arányt mutatott, beleértve a nifurtimox, benznidazol és allopurinol kezelést. Bár ez az utolsó gyógyszer (allopurinol) nem mutatott következetes eredményeket, amikor klinikai vizsgálatokban tesztelték őket .

a parazitaellenes kezelések hatékonyságának értékelésére szolgáló egyéb módszereket teszteltek, de nem jutottak konszenzusra a jelenlegi tesztelési stratégia megváltoztatásában . A parazita genomiális fragmenseinek a szövetekben és testfolyadékokban történő kimutatására szolgáló módszerek polimeráz láncreakcióval (PCR) ígéretes eszközöknek bizonyultak a terápia értékeléséhez , és a közelmúltban szabványosították a diagnózishoz . Folyamatban vannak a PCR standardizálására irányuló projektek a terápia értékelésére, amelyek a paraziták jelenlétét keresik a vérben. Egyetértés van abban, hogy korlátozással is hasznos eszköz lesz a kezelés sikertelenségének értékelésének javítására.

a kezelés hatékonyságának értékelését illetően számos kutató keresi a megoldásokat. A molekuláris módszerek attribútumokat mutatnak a születéskor történő időben történő diagnosztizáláshoz .

mivel az etiológiai kezeléssel szembeni tolerancia gyermekeknél jobb, mint felnőtteknél (lásd 3.3 pont), általános egyetértés van abban, hogy a krónikus Chagas-fázisban lévő gyermekeket és serdülőket kezelni kell (az ajánlás erőssége (a)). 30%) a megfigyelési vizsgálatok bizonyítékai alapján, amelyek összekapcsolják a szeronegativizációt a klinikai betegség megelőzése jelenleg kutatás alatt áll . Ezenkívül a nemkívánatos események magasabb aránya (az elhagyási arány 17% – ával) felnőtt betegeknél megfigyelhető a gyermekekkel összehasonlítva, ami ezt az ajánlást gyengébbé teszi a felnőtteknél (az ajánlás erőssége (B)).

a fertőzés krónikus fázisában átesett felnőtt betegek esetében a lehetséges előnyök és nemkívánatos események gondos kezelése után fel lehet ajánlani a kezelést. Ha elfogadják, a terápiát a ma rendelkezésre álló bizonyítékok erőssége miatt kell előírni.

3.1.3. A kezelés hatékonysága különleges esetekben

a III. típusú bizonyítékok alátámasztják, hogy a fertőzött vérrel balesetet szenvedő egészségügyi dolgozókat, kutatókat stb . Típusú bizonyítékok) kimutatták, hogy az etiológiai kezelés után a betegek felépülnek a reaktiváció súlyos megnyilvánulásaiból, mint például a meningoencephalitis, myocarditis, panniculitis . Ezekben az esetekben azonban a fő cél az életveszélyes akut eseményekből való kilábalás, nem pedig a szeronegativizáció, a szerológiai vizsgálati eredmények immunszuppressziós állapotokban történő értelmezésének korlátozott képessége miatt. Mivel a reaktiváció súlyossága és a halál kockázata összefügg, általános egyetértés van abban, hogy ezeket a betegeket kezelni kell (az ajánlás erőssége (A)). Másrészt egyetlen jelenlegi bizonyíték sem támasztja alá az etiológiai kezelés profilaxisként történő alkalmazását krónikus chagasiás fertőzésben szenvedő immunhiányos betegeknél a reaktiváció bizonyítéka nélkül.

bár egyes tanulmányok beszámoltak a terhes nők etiológiai kezeléséről az újszülöttben káros hatások nélkül, a benznidazol vagy a nifurtimox kezelés jelenleg nem ajánlott terhes nők számára (abszolút ellenjavallat) . Az etiológiai kezelés további ellenjavallatai közé tartoznak a súlyos akut vagy krónikus máj-vagy vesebetegségben szenvedő betegek, amelyek nem kapcsolódnak a T. cruzi fertőzéshez (relatív ellenjavallat), valamint a laktáció (relatív ellenjavallat) .

az 1. táblázat összefoglalja a T elleni etiológiai kezelés különböző forgatókönyveit. cruzi fertőzés, valamint a terápiás válasz értékelésének különböző módjainak eredményei.

3.2. Tolerancia és tapadás

a kezelés alatt a betegeket folyamatos orvosi felügyelet alatt kell tartani. A korábbi tapasztalatok alapján a kezelési tolerancia jó, és a betegek nem jeleztek súlyos mellékhatásokat . Bár súlyos mellékhatásokkal járó esetekről számoltak be, általában nehézségekbe ütköztek az időben történő orvosi ellátás vagy a megfelelő ellátás igénybevétele során. A mellékhatásokat gyakrabban figyelték meg serdülőknél és felnőtteknél, mint gyermekeknél és csecsemőknél. Újszülötteknél és 4 év alatti gyermekeknél a tolerancia kiváló. A mellékhatások minden esetben eltűntek, amikor az adagot csökkentették vagy a kezelést felfüggesztették. A kezelés során észlelt mellékhatások típusait és eloszlásukat az 1. ábra mutatja.

ábra 1

a benznidazol és a nifurtimox mellékhatásainak ütemterve.

a mellékhatások egyéb típusai közé tartozik a benznidazollal és nifurtimoxszal végzett reverzibilis klasztogenezis és mutagenezis , minden kapcsolódó megnyilvánulás nélkül, más szövetekkel szembeni toxicitás vagy a lymphomák fokozott kockázata kísérleti állatokban, de soha nem mutatták ki a kezelés alatt álló fertőzött betegek általános populációjában, és soha nem játszott szerepet állatmodellekben . A mellékhatások megfelelő kezelése szükséges a kezelés elvégzéséhez, valamint a megalapozatlan félelmek csökkentéséhez a trypanocid gyógyszerek alkalmazásával .

3.3. Az etiológiai kezelés szerepe a T. cruzi fertőzés ellen a megelőzés több szintjén a közegészségügyben

az etiológiai kezelés ajánlásai lehetővé teszik a közegészségügyi megelőzés több szintjén történő fellépést.

a letöltött tanulmányok bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy az egészségügyi ellátás stratégiáit több országban alkalmazzák a programok ellenőrzésére, amelyek révén a lakosság nagyobb része kaphat diagnózist, kezelést és gyógyítást, új forgatókönyvet generálva a betegségterhek csökkentésére a jövőben.

3.3.1. Elsődleges prevenciós szint

ha a cél az új fertőzés megszerzésének elkerülése, az etiológiai kezelésnek közvetett hatása lehet a gyermekek és a fiatalok kezelésében. A reproduktív korú gyermekek és nők gyógyítása elkerülné a veleszületett T. cruzi transzmisszió jövőbeli eseményeit újszülötteknél (B) ajánlás és III.típusú bizonyíték). Emellett a potenciális vér-és szervdonorok elérhetőségét növelni fogja a fertőzöttek kezelése. Sajnos ezeknek az elsődleges megelőzési indikációknak az etiológiai kezelésének hatékonysága továbbra sem ismert, bár feltételezhető, hogy legalább megegyezik a rendelkezésre álló vizsgálatokban megfigyelt szeronegativizációs arányokkal. Egy másik stratégia egy olyan kezelés kifejlesztése lenne, amelyet terhes nőknek lehet beadni, például HIV-fertőzésre, a veleszületett átvitel elkerülése érdekében a terhesség alatt. E stratégiához azonban szükség lenne ezekre a gyógyszerekre vonatkozó biztonsági információkra, amelyek jelenleg nem állnak rendelkezésre.

az elsődleges megelőzés indikációjának tekinthető az etiológiai kezelés parazitákkal szennyezett anyaggal vagy a T. cruzi-val fertőzött betegek vérmintáival történő balesetek esetén is. Valójában a kezelés nem szigorúan profilaxis, mivel nem lehet elkerülni a fertőzéseket, de a fertőzés azonnal megszakítható a balesetek után, időben történő kezeléssel, hogy megfelelő koncentrációt kapjon a specifikus gyógyszerekből (B) ajánlás és III .

3.3.2. Másodlagos megelőzési szint

ha a megelőzési tevékenységek nem tudják elkerülni a gyermekek fertőzését, a fertőzött gyermekek gyógyítása továbbra is lehetséges etiológiai kezelés felírásával . Ebben a tekintetben az etiológiai kezelés akkor javallt, ha ezekben a gyermekekben a szív-vagy emésztőrendszeri betegségek károsodása nincs erősen jelen. Ez a legjobb lehetőség a szeronegatizáció megszerzésére és a betegségek elkerülésére, így megőrizve a társadalmi, mentális és fizikai egészséget felnőttkorban .

több Latin-amerikai országban fokozatosan beépítettek egy nemzeti ellenőrzési programot. Ez a gyermekpopulációk szűréséből állt, mint a diagnózis és a kezelés lehetőségeinek rendszeres stratégiájából (a) ajánlás és I. típusú bizonyíték), valamint a veleszületett fertőzéssel született gyermekek időben történő diagnosztizálásából és kezeléséből (a) ajánlás és II.típusú bizonyíték). A szerológiai szűréssel kimutatott gyógyító gyermekek pozitív hatását úgy kell értékelni, hogy figyelembe veszik a betegség átvitelének mintáit, az evolúciót, valamint a Chagas-kórnak tulajdonítható betegségterhelés kiszámítását annak érdekében, hogy elemezzék a szerológia hasznosságát a vektor elleni hatás mutatójaként.

a másodlagos megelőzés etiológiai kezelésének egyéb indikációja a krónikus fertőzés újraaktiválódásának elkerülése. Az immunszuppresszív terápiák vagy a HIV/AIDS okozta immunszuppresszió növeli a reaktiváció kockázatát krónikus fertőzésben szenvedő betegeknél. Bár az etiológiai kezelés hatékonysága a reaktivációs epizódok klinikai kontrollja szempontjából bizonyított, bizonyítékot kell gyűjteni arra vonatkozóan, hogy a megelőző kezelés hatékony-e olyan betegeknél, akiknél nincs klinikai reaktiváció jele, és kóros immunológiai paraméterekkel rendelkeznek . Ebben a tekintetben egyes protokollok a T. cruzi-val fertőzött szervdonorok kezelését javasolják a transzplantációval történő átvitel kockázatának csökkentése érdekében . Ebben az esetben a kezelést elsődleges megelőzési aktusnak kell tekinteni (a) ajánlás és II.típusú bizonyíték).

3.3.3. Tercier prevenciós szint

az etiológiai kezelés alkalmazása a T. cruzi fertőzés ellen a kialakult betegség negatív hatásának csökkentése érdekében két randomizált klinikai vizsgálattal értékelik, amelyek felmérik a hatékonyságot szívbetegségben szenvedő betegeknél . Ezek a vizsgálatok értékelik a benznidazol hatékonyságát a szívbetegség progressziójának megelőzésében.

számos megfigyelési tanulmányt tettek közzé, amelyek az etiológiai kezelés hatásait mutatják T. cruzi-val fertőzött betegeknél a krónikus chagasiás kardiomiopátia progressziójának megelőzésére . Ezek a vizsgálatok elérték a II. típusú bizonyítékok minőségét, ami a (B) és (C) ajánlás erősségét biztosítja. A szívelégtelenségben vagy a Chagas kardiomiopátia előrehaladott stádiumában szenvedő betegek prognózisa gyenge, de hasonló másokhoz, amelyeknél más okokból szívelégtelenség alakul ki. Mivel a betegség krónikus és a szívkárosodás évtizedek alatt alakul ki, nagyon fontos felismerni azokat a tényezőket, amelyek a betegség progresszióját meghatározzák a korai szakaszban . Az etiológiai kezelést védő tényezőnek kell tekinteni a Chagas kardiomiopátia fiziopatológiájának modelljében.

mint már említettük, az etiológiai kezelés hatékonysága a reaktivációs epizódok szabályozására bizonyított, ami a reaktiváció súlyos megnyilvánulásainak, például meningoencephalitis, myocarditis és panniculitis helyreállítását mutatja .

4. Vita

a betegek megfelelő ellátására vonatkozó ajánlások egyre nőnek, hangsúlyt fektetve a betegek ellátására az alapellátási rendszerben , szükség esetén más szintű ellátás alkalmazására, valamint a pszichológiai szempontok beépítésére az ellátásba . Ebben az összefüggésben fontos figyelembe venni az etiológiai kezelésről rendelkezésre álló bizonyítékokat, és fenntartani az etiológiai kezelés mint közegészségügyi eszköz perspektíváját a megelőzés több szintjén, a Chagas-betegség elleni védekezéshez és kezeléshez rendelkezésre álló egyéb beavatkozásokkal együtt.

a Chagas-kórban az elsődleges megelőzés legjobb példái a vektoros kontroll (megfigyelés alapján) és a vér-és szervdonorok ellenőrzése. Az etiológiai kezelésnek azonban fontos szerepe van az elsődleges megelőzésben, ezért kulcsfontosságú elemnek kell tekinteni a Chagas-kór ellenőrzési programjainak egyéb stratégiáiban.

a Chagas-kór másodlagos megelőzésének legjobb példája a veleszületett transzmisszió ellenőrzése, valamint a fertőzés diagnosztizálása gyermekeknél (krónikus közelmúltbeli fertőzésként definiálva) vagy fiatal felnőtt betegeknél krónikus fázisban, klinikai tünetek (jel és/vagy tünet) nélkül .

a tercier prevenció etiológiai kezelésének alkalmazását Chagas-kórban jelenleg a (B) és (C) ajánlási szintek támogatják, ha szívbetegségben szenvedő betegeknél kiegészítő terápiák mellett adják a betegség klinikai progressziójának csökkentése érdekében. Például a szívátültetés olyan eljárás, amelyet alkalmaztak, és klinikai előnyöket mutatott néhány terminális szívelégtelenségben szenvedő betegnél . Az őssejt-transzplantáció egy új terápia, amelyet a szív regenerációjának előállítására alkalmaznak megkülönböztetéssel vagy a szív myocyták vagy a neovaszkuláris proliferáció növelésével a pangásos szívelégtelenség végső stádiumában lévő betegeknél, de az eredmények még mindig nem elégségesek a Chagas-kórban, és nincs egyetértés annak hatékonyságáról .

a kvaterner megelőzést illetően a fertőzött emberek etiológiai kezelésének nemzeti politikáját tevékenységnek kell tekinteni. Ezt a megközelítést számos Latin-amerikai ország alkalmazta az elmúlt évtizedekben.

a kezelés hatásának értékelése ellen T. cruzi fertőzés világos megértést igényel a változók kombinációjáról az eredmények értékeléséhez szükséges eredmények megfelelő értelmezéséhez. Többek között a fő változók az indikátorként használt eszközök (Parazitológiai, molekuláris és szerológiai tesztek), a fertőzés (akut vagy krónikus) fázisa, amelyen a beteg átesik a kezelés során, valamint a kezelés és a teszt alkalmazása között eltelt idő a hatékonyság/kudarc értékeléséhez.

a specifikus kezelésre adott válasz ideális értékelése a szabad paraziták kimutatása a beteg vérében vagy szöveteiben , ami lehetővé teszi a kezelés sikertelenségének egyértelmű megfigyelését.

csak korlátozott módszerek állnak rendelkezésre a kezelés hatékonyságának értékelésére. Szükséges továbbá új eszközök validálása a gyógyulás vagy a kudarc időben történő megerősítéséhez, miután a krónikus fázisban teljes kezelést végeztek, és a vizsgálatok folyamatban vannak a PCR validálására és a standardizált és a QPCR validálására.

ha a parazita perzisztenciáját azonosítják, miután ellenőrizték, hogy a gyógyszert helyesen vették-e be, figyelembe kell venni annak lehetőségét, hogy a parazita rezisztencia alakult ki . Lehetséges regionális különbségek (host, T. cruzi törzs stb.), szintén leírták , de további megfigyelésre van szükség ennek a hipotézisnek a megerősítéséhez.

etiológiai kezelés után, még gyógyult betegeknél is, az antitestek hosszú távon (évekig) kimutathatók a szérumban, amíg negatívvá nem válnak. E jelenség miatt el kell mélyülni a reaktív szerológiájú betegek klinikai történetében, feltéve a kérdést: “kapott-e kezelést a múltban?”Igenlő válasz esetén a szerológiai tesztnek korlátozott értéke van, mivel figyelembe kell vennünk, hogy ez a reaktivitás aktív fertőzést tükröz-e, vagy a beteg meggyógyult, és negatívvá válik.

a jelenlegi ajánlások a diagnosztikai és kezelési felelősség nagy részét az elsődleges egészségügyi ellátórendszerre helyezték. A fertőzött betegek kezelésének azonban vannak alapvető korlátai, de számos kutatás keresi a megoldásokat.

a) A jelenlegi gyógyszerek képesek gyógyítani a fertőzést (vagy megelőzni a betegséget) felnőtt betegeknél a krónikus fázisban, amikor az első kapcsolatfelvétel történik a legtöbb fertőzött beteggel, és a klinikai vizsgálatok befejeződnek vagy folyamatban vannak a hagyományos kezelés ezen populációra gyakorolt hatásainak bemutatására .

b) a benznidazol új gyermekgyógyászati bemutatása értékelés alatt áll az újszülöttek és a közelmúltban krónikus fertőzésben szenvedő gyermekek fertőzésének kiküszöbölésére . A legtöbb új eset valójában veleszületett fertőzéssel rendelkező újszülöttek.

összességében a Chagas-kór kutatásának prioritása az új gyógyszerek előállítása, amelyek rövidebb kezelést biztosítanak kevesebb mellékhatással, valamint gyermekgyógyászati készítmények kidolgozása. Néhány stratégiát alkalmaznak, mint például a régi gyógyszerek tesztelése a jelenlegi receptek meghosszabbítására, új vegyületek szűrése, más vényköteles gyógyszerek tesztelése, például pozanonzol, vagy új vegyületek kifejlesztése (klinikai vizsgálat a krónikus Chagas-betegség kezelésére Pozakonazollal és Benznidazollal; NCT01162967) . Különböző hatásmechanizmusú vegyületek társulásait említették az új kezelési alternatívák keresésének másik módjaként .

a betegség jelenlegi megértése alapján a fertőzés krónikus fázisában egyetértés van abban, hogy minden T. cruzi-val fertőzött betegnek (gyermekeknek) vagy kezelni kell (felnőtteknek). A kezelés gyógyíthatja a fertőzést, csökkentheti vagy megakadályozhatja a Chagas-szal kapcsolatos szívbetegség/kardiomiopátia progresszióját. A klinikai és végrehajtási kutatásokon alapuló etiológiai kezelés előnyeinek és korlátainak jelenlegi bizonyítékai az elsődleges egészségügyi ellátás stratégiáinak prioritását szolgálják, a kezelés rendszerének befejezésére összpontosítva, nem pedig a szerológiai negativizáció bemutatására.

az etiológiai kezelés mint közegészségügyi stratégia beépítése, amely hasznos az elsődleges, másodlagos és harmadlagos megelőzésben, elengedhetetlen a betegség terheinek csökkentéséhez és a Chagas-kór mint közegészségügyi kérdés megszüntetéséhez.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.

Köszönetnyilvánítás

a szerzők szeretnék megköszönni Maria Luz Sarafian és Emily Wilkinson segítségét a cikk szerkesztésében.