A Celiakia orális megnyilvánulása: klinikai útmutató fogorvosok számára

Posted on by admin

a cikkhez kapcsolódó levelek megtekintése

absztrakt

a Celiakia (gluténérzékeny enteropathia) gyakori rendellenesség, amely mind a gyermekeket, mind a felnőtteket érinti. Mivel sok lisztérzékenységben szenvedő ember nem rendelkezik a klasszikus malabsorptív szindrómával, a diagnózis késése gyakori. Fogzománc hibák és visszatérő aphthous fekélyek, amelyek előfordulhatnak a lisztérzékenységben szenvedő betegeknél, lehet az egyetlen megnyilvánulása ennek a rendellenességnek. Amikor a fogorvosok találkoznak ezekkel a tulajdonságokkal, érdeklődniük kell más klinikai tünetekről, kapcsolódó rendellenességekről és a celiakia családi kórtörténetéről. Gyanús esetekben a beteget vagy a háziorvost figyelmeztetni kell, hogy szerológiai szűrővizsgálatot végezzenek a lisztérzékenység kimutatására, és ha pozitív, intesztinális biopsziával erősítsék meg a diagnózist. A fogorvosok fontos szerepet játszhatnak azon emberek azonosításában, akiknek esetleg fel nem ismert celiakia van. A megfelelő beutalás és az időben történő diagnózis segíthet megelőzni a betegség súlyos szövődményeit.

Bevezetés

a lisztérzékenység a glutén (a búzában, rozsban és árpában jelen lévő fehérje) állandó intoleranciája, amely a vékonybél nyálkahártyájának károsodását eredményezi egy autoimmun mechanizmus által azokban, akik genetikailag érzékenyek a betegségre. A kialakuló villous atrophia számos makro – és mikrotápanyag malabszorpciójához vezethet, beleértve a vasat, a kalciumot, a folátot és a zsírban oldódó vitaminokat. Lisztérzékenység úgy gondolták, hogy egy ritka malabsorptív betegség csecsemőkorban és gyermekkorban; most azonban gyakori, krónikus, többrendszeres rendellenességnek tekintik, amely bármely életkorban megjelenhet, amikor a glutén jelen van az étrendben.

a Celiakia az egyik leggyakoribb krónikus gyomor-bélrendszeri rendellenesség a világon. Populációalapú szerológiai vizsgálatok becslése szerint az észak-amerikaiak 1% – ánál fordulhat elő, és ezeknek az eseteknek körülbelül 90% – a diagnosztizálatlan marad.1-3 a Celiakia egy ” klinikai kaméleon.”Tipikus tünetek a hasi fájdalom, hasmenés és fogyás. Azonban sok ember jelen nem gyomor-bélrendszeri (atipikus) tünetek, beleértve a vérszegénység, extrém gyengeség, alacsony termetű, csontritkulás, menstruációs rendellenességek és meddőség. A gyermekek további tünetei közé tartozik a késleltetett növekedés és pubertás, hányás és fogzománc hibák. A dermatitis herpetiformis ” a bőr lisztérzékenysége.”Krónikus, súlyosan viszkető, hólyagos kiütéssel jár, amely rosszul reagál a hagyományos terápiákra. A bőrbiopszia segít megerősíteni a dermatitis herpetiformis diagnózisát; a lisztérzékenységhez hasonlóan a kezelés gluténmentes étrendet is tartalmaz.

a Celiakia örökletes. A beteg mind az első, mind a második fokú rokonai jelentős (5% -15%) kockázatot jelentenek a rendellenesség kialakulására. Egyéb magas kockázatú csoportok közé tartoznak az autoimmun betegségekben szenvedő betegek, pl. 1-es típusú diabetes mellitus, thyreoiditis és Down-szindróma. A szerológiai szűrés ajánlott mindazok számára, akiknek magas a celiakia kockázata.

rendkívül érzékeny és specifikus szerológiai vizsgálatok állnak rendelkezésre a lisztérzékenység szűrésére.2,3 jelenleg javasolt a szérum immunglobulin A (IgA) szöveti transzglutamináz (TTG) antitest teszt és az IgA-endomysial antitest (EMA) teszt. Ezeknek a teszteknek az érzékenysége és specifitása meghaladja a 90% – ot. A TTG antitest teszt Jelenleg a választott teszt, és széles körben elérhető. Az IgA-hiány gyakori a lisztérzékenységben, ezért a teljes szérum IgA-szintet is meg kell mérni az álnegatív eredmény elkerülése érdekében. Ezek a szerológiai tesztek kevésbé megbízhatóak 3 év alatti gyermekeknél. A negatív teszt sem zárja ki a lisztérzékenységet. A pozitív TTG antitest teszttel rendelkező betegeket endoszkópos vékonybél biopsziára kell irányítani a diagnózis megerősítése érdekében.

a lisztérzékenység hatékonyan kezelhető a gluténmentes étrend szigorú, egész életen át tartó betartásával. A gluténmentes étrendet azonban nem szabad megkezdeni a biopszia elvégzése előtt, mivel az étrend meggyógyítja a bélelváltozásokat, ezáltal befolyásolja a biopszia értelmezését és megnehezíti a diagnózis megerősítését.

az egészségügyi szakemberek körében a lisztérzékenység tudatossága továbbra is gyenge, és a diagnózis késedelme gyakori. Kanadában a tünetek átlagos időtartama a diagnózis előtt felnőtteknél 11,7 év.4,5 minimálisan tüneti betegek vagy atipikus/nem gastrointestinalis panaszok szerológiai szűrése jelentősen növelheti a diagnózis sebességét.6 a diagnózis késedelme számos komplikációhoz vezethet, beleértve a táplálkozási hiányosságokat, mint például a vérszegénység és az osteoporosis, a reproduktív rendellenességek, az egyéb autoimmun rendellenességek és a bél limfóma kialakulásának fokozott kockázata.

ma már széles körben elismert, hogy a száj és a fogak hatással lehetnek a lisztérzékenységre. Az orális és fogászati tünetek felsorolása az 1.rovatban található. A fogzománc hibák és az aphthous fekélyek a leggyakoribb és jól dokumentált orális megnyilvánulások, és számos tanulmány megerősítette ezen elváltozások előfordulását mind a gyermekek, mind a felnőttek körében.7-13 a témával kapcsolatos részletes információk Pastore és kollégái nemrégiben készült áttekintésében találhatók.14

célkitűzés

ennek a felülvizsgálatnak a célja a celiakia gyakori orális megnyilvánulásainak kiemelése, valamint a gyakorló fogorvosok számára klinikai iránymutatások biztosítása az e rendellenességgel gyanúsított betegek kezelésére.

orális megnyilvánulások

a Celiakia bármely életkorban kialakulhat, amikor szilárd ételeket vezetnek be az étrendbe; ha azonban gyermekeknél jelentkezik, miközben az állandó fogak fejlődnek, azaz 7 éves kor előtt, rendellenességek léphetnek fel a fogzománc szerkezetében. Ezek a hibák leggyakrabban az állandó fogazatban fordulnak elő, és szimmetrikusan és időrendben jelennek meg mind a 4 kvadránsban, több hibával a maxilláris és mandibularis metszőfogakban és molárisokban. Mind a hypoplasia, mind a zománc hipomineralizációja előfordulhat. A hipoplasztikus zománc sávja, gyakran ép csúcsokkal, gyakori. A zománc és a dentin képződésének megszakadása a gyomor-bélrendszeri tünetek kialakulásának megfelelő fejlődési szakaszban fordulhat elő. A fogászati zománchibák gyakoriak azoknál a gyermekeknél, akiknél 7 éves kor előtt kialakulnak a lisztérzékenység tünetei. Az ilyen hibákat nem látják olyan gyakran a lisztérzékenységben szenvedő felnőtteknél, mivel későbbi életkorban tüneteik alakulhattak ki, vagy súlyosan érintették a rendellenes fogakat, amelyeket megváltoztattak vagy kivontak.11

az ezekhez a hibákhoz vezető pontos mechanizmus nem egyértelmű, de feltételezhető, hogy az immunrendszer által közvetített károsodás az elsődleges ok.14,15 táplálkozási zavarok, beleértve a hypocalcaemiát is, szerepet játszhatnak.16 feltételezték a na 6V limfociták glutén általi stimulálását a szájüregben is.15

a szisztémás fogzománchibák általános prevalenciája vegyes vagy állandó fogazatú lisztérzékenységben szenvedő betegeknél 9,5% – ról 95,9% – ra változik (átlagosan 51,1%); lombhullató fogakkal rendelkező betegeknél a prevalencia 5,8% – ról 13,3% – ra (átlagosan 9,6%).14 Ez a különbség azzal magyarázható, hogy a maradandó fogak koronái az élet első hónapjai és a hetedik év között (azaz a glutén étrendbe történő bevezetése után) alakulnak ki, míg a tejfogak fejlődése elsősorban a méhen belül történik. A tejfogak bevonása bizonyos esetekben alátámasztja azt a hipotézist, hogy az immunológiai és genetikai tényezők fontosabbak a hibák etiológiájában, mint a táplálkozási hiányosságok. A fogzománc hibái a lisztérzékenységben szenvedő betegek egészséges első fokú rokonaiban is megtalálhatók, tovább támogatva az ok-okozati összefüggés immunogenetikai alapját.17

a zománc hibái közé tartozik a bemélyedés, a Beszúrás és néha a zománc teljes elvesztése. Ezeknek a hibáknak a celiakia osztályozását az Aine és kollégái dolgozták ki7 (1. táblázat). A hibák különböző fokozatait a füge szemlélteti. 1, 2 és 3.

a fogszuvasodás előfordulása a lisztérzékenységben szenvedő gyermekeknél változó. Megállapították, hogy nem különbözik az Általános népességtől 1 tanulmány8 de magasabb egy másikban.11 azonban mindkét vizsgálatban a fogzománc hibák gyakoribbak voltak a lisztérzékenységben szenvedő betegeknél, mint a kontrollok.

visszatérő aphthous fekélyek is előfordulhatnak a lisztérzékenységben, és újabb nyomot adhatnak a rendellenesség lehetséges jelenlétére (ábra. 4). Egy biopsziával igazolt lisztérzékenységben szenvedő Kanadai populáció nagy felmérésében a gyermekek 16% – a (< 16 éves) és a felnőttek 26% – a számolt be visszatérő szájfekélyről.4,5 az aphthous fekélyek pontos oka celiakia esetén nem ismert, azonban összefügghet a hematinhiánnyal, mivel a kezeletlen celiakia malabszorpciója miatt alacsony a szérum vas -, folsav-és B12-vitamin.14

1. ábra: I. fokozatú zománchibák: több fehér és krémszínű opacitás, világosan meghatározott margókkal.

2. ábra: Grade II zománc hibák: durva zománc felület foltos szimmetrikus opacitás és elszíneződés.

3. ábra: III. fokozatú zománchibák: mély vízszintes hornyok nagy gödrökkel és lineáris elszíneződéssel.

4. ábra: Aphthous fekélyek a bukkális nyálkahártyában.

mivel a zománchibák több rendellenességben is megfigyelhetők, más lehetséges etiológiai tényezőket is figyelembe kell venni, mielőtt a celiakia szilárdan megalapozható lenne fő okként (2.táblázat). A fogorvos könnyen meg tudja határozni, hogy egy etiológiai tényező szisztémás-e, amely egyszerre fejlődik ki minden fogra (például az elülső metszőfogakra és az első molárisokra), vagy helyi, csak 1 vagy 2 fogat érint. A zománc hypoplasia könnyen azonosítható, mivel a zománc részei vagy egésze rosszul alakulhat ki vagy teljesen hiányozhat (2.táblázat, A, C sor). A lokalizált zománc-hipoplazia az arcfelületeken átmenő gödrök, hornyok vagy mély vonalak formájában jelentkezhet, amelyek általában mineralizáltak (fényesek és kemények). Az ép, sima zománcfelület átlátszatlan fehér vagy sárga foltokkal vagy vonalakkal kevésbé súlyos hipokalcifikált zavart jelez. A fogászati fluorózis (2.táblázat, B sor) gyakori zománchiba.18 Az Amelogenesis imperfecta (2.táblázat, C sor) egy viszonylag ritka rendellenesség, amelyet általában zománc lyukasztás jellemez, de néha hipokalcifikációként jelenik meg.19 Ha valamilyen zománc normálisnak tűnik,meg kell vizsgálni a D-vitamin hiányának kórtörténetét, 16 súlyos fertőzést vagy koraszülöttséget20. Amikor a gyermek felépül ezekből a szisztémás problémákból, a zománcképződés normalizálódik.

az Aphthous fekélyek hasonlóan láthatók a celiakia kivételével, beleértve az orális fertőzéseket, az immunhiányos állapotokat és a Crohn-betegséget. A legtöbb embernél az aphthous fekélyek jóindulatúak, és nem kapcsolódnak semmilyen mögöttes szisztémás állapothoz. Mivel azonban a lisztérzékenység nagyon gyakori (bár rosszul elismert), a differenciáldiagnózis részét kell képeznie aphthous fekélyek és zománchibák esetén. Fontos megjegyezni azt is, hogy a lisztérzékenységben szenvedő személynek nem lehetnek más tünetei, mint a szájüregi és fogászati rendellenességek.14

a szájat a bél felé vezető ajtónak tekintik. Az orvosok a fizikális vizsgálat részeként megvizsgálhatják a betegek szájüregét, de ritkán értékelik a fogakat. Lehet, hogy nem képzik őket a fogászati rendellenességek felismerésére. Ezért a családi fogorvosok és a dentálhigiénikusok fontos szerepet játszhatnak a betegek azonosításában, akiket szűrni kell a celiakia miatt. Az alábbi tippek segíthetnek a fogorvosoknak, akik a beteg orális tüneteit és jeleit tapasztalják.

klinikai tippek

  1. fontolja meg a lisztérzékenységet, mint lehetséges diagnózist minden olyan betegnél, akinek fogászati zománchibája, visszatérő orális aftás fekélye vagy mindkettő van.
  2. kérdés a celiakia egyéb klinikai tüneteiről, beleértve a hasi fájdalmat, hasmenést, fogyást, gyenge növekedést, vérszegénységet és extrém fáradtságot. Ne feledje, hogy ezeknek a tüneteknek a hiánya nem zárja ki a lisztérzékenységet.
  3. érdeklődjön más autoimmun betegségek, különösen az 1-es típusú cukorbetegség és a pajzsmirigygyulladás jelenlétéről. Ezek jelenléte tovább növeli a lisztérzékenység valószínűségét.
  4. fontolja meg a lisztérzékenység hozzáadását azon rendellenességek listájához, amelyekről a családtörténeti szűrés során érdeklődik. Az első-vagy másodfokú rokon celiakia esetén növeli a pozitív diagnózis valószínűségét.
  5. ha celiakia gyanúja merül fel, a fogorvos vagy a dentálhigiénikus összehangolhatja a laboratóriumi vizsgálatokat a beteg alapellátási orvosával vagy szakemberével. A celiakia jelenleg ajánlott szűrővizsgálata a szérum IgA-TTG antitest teszt, amely könnyen elérhető. A TTG egy IgA-alapú teszt, az IgA-hiány gyakori a lisztérzékenységben. Ezért a teljes IgA-szintet is meg kell mérni.
  6. a diagnózis megerősítése nélkül ne javasoljon gluténmentes étrendet a celiakia gyanúja esetén.

következtetés

összefoglalva, a fogorvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy a zománchibák és a visszatérő aphthous fekélyek a celiakia gyakori megnyilvánulása. Ennek a rendellenességnek a fokozott tudatossága, valamint az egyéb tünetek, a családtörténet, a szerológiai szűrővizsgálatok és a megfelelő beutalás gondos megkérdőjelezése segíthet az időben történő diagnózis felállításában és a kezeletlen celiakia szövődményeinek megelőzésében. A celiakia diagnózisát néha mosolyból lehet felállítani!

a szerzők

Dr. Rashid tagja a szakmai tanácsadó testület a kanadai lisztérzékenység Egyesület, Mississauga, Ontario, és docense gyermekgyógyászat és orvosi oktatás, division of gastroenterology and nutrition, Department of pediatrics, Orvostudományi Kar, Dalhousie Egyetem, Halifax, Nova Scotia. E-mail: [email protected]

ms. Zarkada tagja a szakmai tanácsadó testület, Kanadai lisztérzékenység Egyesület, Mississauga, Ontario.

ms. Anca a szakmai tanácsadó testület tagja, Kanadai Celiakia Egyesület, Mississauga, Ontario.

Dr. Limeback professzor és a megelőző fogászat vezetője, fogorvosi kar, Torontói Egyetem, Toronto, Ontario.

Köszönetnyilvánítás: a szerzők köszönetet mondanak Dr. Ted Malahiasnak, A New York Medical College-nak és Dr. Peter Green-nek, a Columbia University College of Physicians and Surgeons-nak az 1.és 2. ábrákon használt fotók elkészítéséért. Köszönjük a gyermekek emésztőrendszeri egészségügyi és táplálkozási Alapítványának és az Észak-Amerikai Gyermekgyógyászati gasztroenterológiai, Hepatológiai és táplálkozási Társaságnak a 3.és 4. ábrán szereplő fotók használatát, amelyek a Celiakia: értékelési és kezelési diakészletből származnak. Elismerjük továbbá Dr. Gordon Nikiforukot, hogy a fotókat a 2.táblázat A, B és D sorában szolgáltatta.

Levelezés: Dr. Mohsin Rashid, gasztroenterológiai és táplálkozási osztály, gyermekgyógyászati Tanszék, Dalhousie Egyetem, IWK Egészségügyi Központ, Halifax NS B3K 6R8.

a szerzőknek nincs bejelentett pénzügyi érdekeltségük.

ez a cikk szakértői értékelésen esett át.

  1. Nemzeti Egészségügyi Intézetek konszenzusfejlesztési konferencia nyilatkozata a lisztérzékenységről, június 28-30, 2004. Gasztroenterológia. 2005;128(4 1. Kiegészítő): S1-9.
  2. Hill I, Dirks M, Liptak GS, Colletti RB, Fasano a, Guandalini S és mtsai. Útmutató a diagnózis és a kezelés a lisztérzékenység gyermekeknél: ajánlások az észak-amerikai Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;40(1):1-19.
  3. AGA Intézet. Az Aga Intézet orvosi állásfoglalása a celiakia diagnosztizálásáról és kezeléséről. Gasztroenterológia. 2006;131(6):1977-80.
  4. Cranney A, Zarkadas M, Graham ID, Butzner JD, Rashid M, Warren R és mtsai. A Kanadai Celiakia Egészségügyi Felmérése. Dig Dis Sci. 2007;52(4):1087-95. Epub 2007 Febr 22.
  5. Rashid M, Cranney A, Zarkadas M, Graham ID, Switzer C, Case S és mtsai. Lisztérzékenység: a diagnózis és az étrendi megfelelés értékelése Kanadai gyermekeknél. Gyermekgyógyászat. 2005;116(6): e754-9.
  6. Catassi C, Kryszak D, Louis-Jacques O, Duerksen DR, Hill I, Crowe SE, et al. A celiakia kimutatása az alapellátásban: multicentrikus esettanulmány-tanulmány Észak-Amerikában. Am J Gastroenterol. 2007;102(7):1454-60. Epub 2007 Márc 13.
  7. Aine L, M Enterprises M, Collin P, Keyril Xhaminen O. Fogászati zománc hibák a lisztérzékenységben. J Oral Pathol Med. 1990;19(6):241-5.
  8. Priovolou CH, Vanderas AP, Papagiannoulis L. összehasonlító tanulmány a zománchibák és a fogszuvasodás előfordulásáról lisztérzékenységben szenvedő vagy anélkül szenvedő gyermekeknél és serdülőknél. Eur J Paediatr Dent. 2004;5(2):102-6.
  9. Bucci P, Carile F, Sangianantoni a, D ‘ angioödéma F, Santarelli a, Lo Muzio L. szájüregi aphthous fekélyek és fogzománc hibák lisztérzékenységben szenvedő gyermekeknél. Acta Paediatr. 2006;95(2):203-7.
  10. Campisi G, Di Liberto, Iacono G, Compilato D, di Prima L, Calvino F, et al. Orális patológia kezeletlen lisztérzékenység esetén. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(11-12):1529-36. Epub 2007 Ott 5.
  11. Avsar A, Kalayci AG. A fogzománc hibák és a fogszuvasodás jelenléte és eloszlása a lisztérzékenységben szenvedő gyermekeknél. Turk J Pediatr. 2008;50(1):45-50.
  12. Shakeri R, Zamani F, Sotoudehmanesh R, Amiri A, Mohamadnejad M, Davatchi F, et al. Gluténérzékenység enteropathia visszatérő aphthous stomatitisben szenvedő betegeknél. BMC Gastroenterol. 2009;9:44.
  13. Cheng J, Malahias T, Brar P, Minaya MT, Zöld PH. a coeliakia, a fogászati zománchibák és az aphthous fekélyek közötti összefüggés az Egyesült Államok kohorszában. J Clin Gastroenterol. 2010:44(3):191-4.
  14. Pastore L, Carroccio A, Compilato D, Panzarella V, Serpico R, Lo Muzio L. A lisztérzékenység orális megnyilvánulása. J Clin Gastroenterol. 2008;42(3):224-32.
  15. Pastore L, Campisi G, Compilato D, Lo Muzio L. A lisztérzékenység orálisan alapuló diagnózisa: jelenlegi perspektívák. 2008;87(12): 1100-7.
  16. Fraser D, Nikiforuk G. a zománc hypoplasia etiológiája gyermekeknél — egyesítő koncepció. J Int Assoc Dent Gyermek. 1982;13(1):1-11.
  17. M Adapki M, Aine L, Lipsanen V, Koskimies S. fogzománc hibák a lisztérzékenységben szenvedő betegek első fokú rokonainál. Lancet. 1991;337(8744):763-4.
  18. Vieira A, Lawrence H, Limeback H, Sampaio F, Grynpas M. vizuális analóg skála a fogászati fluorózis súlyosságának mérésére. J Am Dent Assoc. 2005;136(7):895-901.
  19. Kim JW, Simmer JP, Lin BP, Seymen F, Bartlett JD, Hu JC. A jelölt gének mutációs elemzése 24 amelogenesis imperfecta családban. Eur J Szóbeli Kjt. 2006;114 (1. Kiegészítő): 3-12.
  20. csarnok RK. A fogzománc (DDE) fejlődési rendellenességeinek prevalenciája a gyermekkórház fogorvosi osztályának populációjában (1). Adv Dent Res. 1989; 3(2): 114-9.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.