Útmutató a szisztolés diszfunkció okozta szívelégtelenség kezeléséhez: I. rész iránymutatás fejlesztés, etiológia és diagnózis

diagnózis

a terápiás beavatkozások legtöbb klinikai vizsgálata csak olyan szívelégtelenségben szenvedő betegeket tartalmazott, akiket a bal kamrai szisztolés diszfunkció okozott. Bár a diasztolés diszfunkció a szívelégtelenség gyakori oka is, konszenzus hiányzik az optimális technikákról a diszfunkció mértékének számszerűsítésére vagy a diagnózis megbízható felállítására.

a Michigani Egyetem iránymutatása csak a bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegekre vonatkozik, 40% – nál kisebb ejekciós frakcióként definiálva. A szívelégtelenség tüneteivel küzdő betegek kezelésében kritikus fontosságú az ejekciós frakció mérése annak megállapítására, hogy a tünetek szisztolés diszfunkciónak vagy más oknak köszönhetők-e. A széles körben elérhető technikák számszerűsíthetik a bal kamrai ejekciós frakciót és becsülhetik a szisztolés diszfunkció mértékét.

jelek és tünetek bemutatása

a szívelégtelenség kezdetben gyakran nehézlégzésként jelentkezik, megterheléssel vagy recumbenciával. A betegek gyakran függő ödéma, gyors fáradtság,köhögés és korai jóllakottság. Ezeket a tüneteket néha más okoknak tulajdonítják. A szívdobogást, szédülést vagy megszakított hirtelen halált okozó aritmiák szintén a betegség kezdeti megnyilvánulásai lehetnek.

a szívelégtelenség tünetei sok más állapot tüneteit utánozhatják, néha megnehezítve a pontos diagnózist. A Michigani Egyetem iránymutatása feltételezi, hogy a szívelégtelenséget már gyanították vagy diagnosztizálták. Ezután útmutatást adnak a megfontolandó vagy elvégzendő vizsgálatokról (1.ábra).8

osztályozás

a szívelégtelenség korlátozza a testmozgást. Általában a súlyosabb funkcionális korlátokkal rendelkező betegek túlélése rosszabb. Az orvosok gyakran használják a funkcionális kapacitás négyszintű New York Heart Association (NYHA) osztályozását a prognózis becslésére a klinikai gyakorlatban és a klinikai vizsgálatokban a vizsgálati populációk szelektív meghatározására 10 (2.táblázat).

mivel a NYHA osztályok meghatározása szubjektív, az osztályozási rendszer szabványosítása elkerülte mind a klinikai kutatókat, mind a gyakorló orvosokat. Az azonos NYHA-osztályú betegek kohorszai a kutatók szerint meglehetősen eltérő prognózissal rendelkeznek a különböző vizsgálatokban, a hasonló demográfia és terápia ellenére. Ezenkívül az orvosok gyakran nehezen tudják a betegeket egy NYHA osztályba sorolni. Így a betegeket több osztályba lehet sorolni (például NYHA II/III vagy III/IV osztály).

hisszük, hogy az alapellátásban részt vevő orvosok a szívelégtelenség kevésbé szubjektív osztályozását könnyebben alkalmazzák, mint a NYHA rendszer. Ezért azt javasoljuk, hogy fontolják meg a 3.8. táblázatban bemutatott új osztályozási rendszer használatát úgy gondoljuk, hogy az új rendszer alkalmazásával az orvosok kevésbé kétértelműen osztályozhatják az egyes betegeket, és könnyebben alkalmazhatják a legutóbbi vizsgálatok eredményeit.

bár ezt az új rendszert nem tesztelték prospektív módon, úgy véljük, hogy praktikus és érvényes a következő okok miatt:

1. az I. NYHA osztály megegyezik a “tünetmentes” osztály leírásával.

2. osztály megegyezik a “tüneti, nyugalmi nehézlégzéssel járó” osztályozással.”

3. a NYHA II. és III. osztályt a ” tüneti.”Az orvosok gyakran osztályozzák a betegeket a NYHA II/III osztályba. nincs bizonyíték arra, hogy a NYHA II és III osztályba tartozó betegeket másképp kellene kezelni. Hasznos lehet ezeket a betegeket külön-külön kategorizálni a kutatási tanulmányokban, mivel a prognózis a két osztály esetében eltérő.

4. másik osztályunk, amelyet “tünetesnek neveznek a nyugalmi állapotban lévő dyspnea közelmúltbeli kórtörténetében”, részben egy osztályozási stratégián alapul, amelyet a betegek toborzására használnak a randomizált Aldactone Evaluation Study (RALES).11 a RALES és más mortalitási vizsgálatok eredményeinek összehasonlítása alapján úgy tűnik, hogy az ebbe az osztályba tartozó betegek prognózisa rosszabb, mint más tüneti betegeknél, akiknek anamnézisében nyugalmi nehézlégzés volt, de jobb prognózis, mint azoknál a betegeknél, akiknek továbbra is nyugalmi nehézlégzés van. Ezenkívül a jelenleg rendelkezésre álló vizsgálati adatokon alapuló terápia különbözik a betegek ezen osztályától. Ez az osztály a legszorosabban korrelál a NYHA IIIB osztályával, a NYHA III osztály alosztályozásával, amelyet egyes kardiológusok használnak.

az új osztályozási rendszer az alapja a betegek osztályozásának ebben az iránymutatásban.

közös diagnosztikai vizsgálatok

fontos a szívelégtelenség pontos diagnosztizálása.

elektrokardiográfia

a legtöbb esetben a bal kamrai szisztolés diszfunkciót ischaemiás szívbetegség okozza. Standard 12-ólom elektrokardiográfiát kell használni annak meghatározására, hogy az ischaemiás szívbetegség valószínű-e, hogy megfelelő beavatkozásokat lehessen kezdeményezni. Ezenkívül az elektrokardiográfia információt nyújthat a ritmuszavarokról (bizonyítékok szintje: D).

az ejekciós frakció értékelése

a szívelégtelenség kezelése a klinikai megjelenésen, a fizikális vizsgálat eredményein és a szisztolés diszfunkció meghatározásán alapul a bal kamrai ejekciós frakció mérésével. A szisztolés diszfunkció dokumentálása kritikus fontosságú a terápia irányításához.

Transthoracic echokardiográfia és radioizotóp Ventriculography

a Transthoracic (standard felszíni) echokardiográfia nem invazív, és könnyen és biztonságosan nyújt diagnosztikai információkat. Információt ad a kamrai funkcióról, a kamra méretéről és alakjáról, a falvastagságról és a szelep funkciójáról. Minden ilyen információ hasznos a szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésében. A transthoracikus echokardiográfia olcsó, megbízható és széles körben elérhető.

radionuklid ventriculography is lehet használni, hogy értékelje a bal kamrai és a jobb kamrai ejekciós frakciók. Bár ez a modalitás reprodukálható számszerűsítést biztosít az ejekciós frakcióról, nem ad információt a szelep funkciójáról vagy a falvastagságról.

echokardiográfiát kell végezni a szívelégtelenség feltételezett diagnózisával rendelkező betegek kezelésének irányításához (bizonyítékok szintje: D). Az eredmények segíthetnek megkülönböztetni a szisztolés és a diasztolés diszfunkciót, és tisztázni a releváns szelepműködési zavarokat, mivel ezek a rendellenességek a szisztolés diszfunkciótól eltérően kezelhetők.

testedzés stresszteszt és szívkatéterezés

a testedzés stressztesztje hasznos az aktív és jelentős egyidejű koszorúér-betegség értékeléséhez, és szerepet játszhat a szív fogyatékosságának mértékében. Így hasznos lehet néhány szívelégtelenségben szenvedő beteg értékelésében. A testmozgási stresszteszt elvégzésére vonatkozó döntést egyénre kell szabni (a bizonyítékok szintje: D). A takaró alkalmazása minden betegnél nem javallt. A kardiológussal való konzultáció hasznos lehet annak eldöntésében, hogy mikor és pontosan hogyan kell elvégezni a stressztesztet a megfelelő betegeknél.

a szívkatéterezés hasznos a szívelégtelenség kezelésében, amikor jelentős szívkoszorúér-betegség vagy szívbillentyű-betegség felfedezése befolyásolná az orvosi kezelést, vagy megadná a műtét folytatásához szükséges információkat. A szívkoszorúér bypass oltása depressziós szisztolés funkcióval rendelkező multivessel-betegségben csökkenti a mortalitást és jelentősen javítja az angina tüneteit.12

a szívkatéterezésre vonatkozó döntést a klinikai megjelenés, a beteg sajátos jellemzői, A nem invazív vizsgálatok eredményei és az eljárás kockázatainak és előnyeinek jelentős mérlegelése alapján kell meghatározni. A szívkatéterezés elvégzésére vonatkozó döntést egyénre kell szabni (a bizonyítékok szintje: D), és a legjobb a kardiológussal együttműködve.

ambuláns ritmus monitorok

a hirtelen halál, feltehetően aritmiák miatt, a szívelégtelenségben szenvedő betegek halálozásának fő oka. Az elmúlt években a tanulmányok13–15 kimutatták, hogy a beültethető cardioverter-defibrillátorok jelentős túlélési előnyt biztosítanak azoknál a betegeknél, akiknek tüneti vagy indukálható kamrai aritmiájuk és ischaemiás szívbetegségük van, szívelégtelenséggel vagy anélkül (bizonyítékok szintje: a). Ambuláns monitorozást kell végezni, ha szívritmuszavar gyanúja merül fel szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Kamrai aritmia esetén a beteget további értékelésre kell irányítani.

egyéb vizsgálatok

szívelégtelenségben szenvedő betegeknél emelkedett a pitvari natriuretikus peptid (ANP), az agyi natriuretikus peptid (BNP), a noradrenalin és más neurohormonok szérumszintje. Az ANP és a BNP szintek előrejelezhetik a prognózist, és jelenleg néhány központban használják a szívelégtelenségben szenvedő betegek monitorozására.16 azonban ezeknek a hormonoknak a klinikai alkalmazása a szívelégtelenség kezelésében ellentmondásos, és jelenleg nem ajánlott az alapellátásban (bizonyítékok szintje: D).

a szívelégtelenséget olyan állapotok is okozhatják, mint a pajzsmirigybetegség, az alkoholfogyasztás vagy a szívizomgyulladás; ilyen esetekben a szívelégtelenség visszafordítható lehet. Ezeket a feltételeket figyelembe kell venni, de a teljes vita túlmutat e cikk keretein.