zoals u weet, is een zorgvuldige preoperatieve planning essentieel om een cataractoperatie te slagen. Of we nu vragen naar het gebruik van bloedverdunners, het beoordelen van het vermogen van een patiënt om plat te liggen of het identificeren van anatomische veranderingen zoals zwakke zonules of een ondiepe voorste oogkamer, ons succes is sterk afhankelijk van het vinden van bronnen van potentiële complicaties voor de operatie en het aanpassen van onze aanpak indien nodig.
een groot probleem is de aanwezigheid van corneapathologie die troefvorming veroorzaakt en een duidelijk zicht door het cornea naar de lens belemmert, waardoor de kans op onnauwkeurige IOL-berekeningen toeneemt. Veel voorkomende oorzaken van dit type corneapathologie zijn een centraal litteken, ernstige ziekte van het hoornvlies oppervlak, limbale stamceldeficiëntie en endotheliale celdisfunctie. In dit artikel zullen we elk van deze bronnen van “bewolkte” hoornvliezen aanpakken en tips geven om u te helpen met vertrouwen te reageren op de uitdagingen die ze presenteren.
optimalisatie van het oculair oppervlak
voordat u IOL-berekeningen uitvoert voor een patiënt met een troebel hoornvlies, moet u de oculair oppervlak a-ziekte adequaat behandelen. Deze stap helpt zorgen voor nauwkeurige biometrie en topografie lezingen, die aanzienlijk kunnen veranderen voor en na de behandeling. Bovendien, de behandeling van oculaire oppervlakteziekte verbetert niet alleen de visualisatie tijdens de operatie, maar vermindert ook de risico ‘ s die recalcitrant ziekte zou kunnen vormen na de operatie. Het belangrijkste, zal de controle van OSD tot een betere algemene brekingsuitkomst en hogere tevredenheid van de patiënt leiden.
keratometrie is essentieel om een goede benadering van deze patiënten in kaart te brengen. Kijken naar de Placido ringen helpt om subtiele gevallen van epitheliale kelderverdieping membraan ziekte, bijvoorbeeld diagnosticeren. Voer indien nodig epitheliale debridement of excimer laser fototherapeutische keratectomie uit ten minste drie maanden voordat u definitieve IOL-berekeningen voor deze patiënten krijgt.1 het niet identificeren van de aanwezigheid van EBMD zal leiden tot onjuiste IOL selectie en ontevreden patiënten met slechte visuele resultaten.
minder vaak voorkomende maar ernstigere aandoeningen die kunnen leiden tot een slechte visualisatie zijn Stevens-Johnson-syndroom2 en graft-versus-host-ziekte. Preoperatieve preventieve en stabiliserende maatregelen zijn de sleutels tot het bereiken van bevredigende visuele resultaten in deze gevallen. Bij zowel SJS als graft-versus-host leidt ontsteking tot veranderingen, predisponerende patiënten voor ernstige droogheid, conjunctivale compromis, deficiënte traanproductie en ooglidrandziekte. Omdat chirurgische manipulatie het ziekteproces kan verergeren, moet u agressief elke oppervlakteziekte of bestaande ontsteking controleren.
behandelingen om
te overwegen, overweeg een breed armamentarium bij het voorbereiden van het oculair oppervlak voor een operatie. U kunt proberen frequent gebruik van conserveermiddel-vrije kunstmatige tranen, topische corticosteroïden, topische 0,05% cyclosporine (Restasis, Allergan) of 0,5% lifitegrast (Xiidra, Shire) en/of serum tranen.
deze behandelingen zijn echter mogelijk niet voldoende en het gebruik van vruchtwatermembraan enten, contactlenzen voor verband, tarsorrafie of de Proza (prothese replacement of the ocular surface ecosystem) Lens (BostonSight) kan nuttig zijn in ernstige gevallen, zowel voor als na de operatie.
patiënten met een voorgeschiedenis van oculaire herpes simplex-of herpes zoster-infectie moeten zorgvuldig worden geïnformeerd over de verhoogde kans op reactivering van de ziekte.3
in het algemeen dienen patiënten gedurende ten minste drie maanden vóór de operatie geen tekenen van actieve infectie te hebben.4 Er bestaan geen duidelijke richtlijnen voor antivirale profylaxe. Echter, voor patiënten die nog niet behandeld worden, overweeg om hen te beginnen met profylactische dosering (afhankelijk van het type eerdere infectie) gedurende ten minste één week voor de operatie. Zet deze therapie voor maximaal zes maanden na de operatie, tot het staken van topische steroïden.
naast het gebruik van deze strategieën kan het nodig zijn om limbale stamceltransplantatie te proberen om het oppervlak en het zicht door het hoornvlies te optimaliseren vóór de operatie in geval van limbale stamceldeficiëntie en ernstige corneaconjunctivalisatie.
preoperatieve Planning
zodra de controle van reeds bestaande pathologieën zo goed mogelijk is geoptimaliseerd, moet de visualisatie door een troebel hoornvlies verbeteren en kan deze worden gemaximaliseerd met specifieke chirurgische strategieën.
zoals bij alle cataractoperaties, is een goede lensselectie de sleutel tot een goed resultaat. Echter, corneale opaciteiten die blijven bestaan, zelfs nadat het oppervlak is geoptimaliseerd, kunnen nauwkeurige biometrie metingen voorkomen, hoewel dit in mindere mate geldt met nieuwere optische biometriesystemen. Als u bezorgd bent dat biometrie bevindingen niet nauwkeurig zijn, kunt u gebruik maken van gemiddelde K-metingen (~45) of keratometrie van het mede-oog als een redelijk alternatief.
u moet sterk overwegen om een driedelige IOL te gebruiken; dergelijke lenzen bieden verschillende opties in het geval van anterieure of posterieure capsulaire compromissen, met inbegrip van plaatsing van de IOL in de sulcus, met of zonder optische capture en sclerale fixatie.
chirurgisch gesproken
in de operatiekamer is aangetoond dat twee tactieken de visualisatie verbeteren: kapselkleuring en lichtaanpassingen. Eén studie meldde dat het gebruik van 0,06% trypan blue BCVA sterk verbetert bij patiënten met corneale troebelingen.5 hoewel instillatie van deze vlek de capsule broos kan maken, weegt de uitbetaling van verbeterde visualisatie sterk op tegen de onbeduidende risico ‘ s van deze bijwerking.
Verlichtingsaanpassingen die de visualisatie kunnen verbeteren, omvatten het gebruik van lage tot middelgrote instellingen om backscatter te verminderen. In geval van significante opacificatie van het hoornvlies is transcorneale schuine verlichting ideaal.6 het gebruik van deze nieuwere strategie kan het zicht op de voorste kamer aanzienlijk verbeteren. Sinds het voor het eerst werd beschreven,7 is aangetoond dat deze methode het succes verhoogt bij een breed scala van anterieure segment operaties. De techniek vereist het gebruik van een small-gauge lichtbron, meestal de lichtpijp gebruikt van een vitrectomie machine. De kroonluchter verlichting wordt geplaatst in de paracentese; wanneer gebruikt tijdens capsulaire kleuring, kunt u comfortabel een capsulorhexis te creëren en phacoemulsificatie uit te voeren.
om het risico op anterior capsulaire scheur of radialisatie tijdens de opbouw van rhexis in het oog van uw patiënt te verminderen, kunt u stappen overwegen die de posterior pressure kunnen verminderen:
* juiste positionering van de patiënt;
• globe-verzachtingstechnieken;
* hyperosmotische middelen; en
* anterior vitrectomie.8
bovendien, start de rhexis met een optimale visualisatie ver van de ondoorzichtigheid om een ideale initiatie en controle te garanderen alvorens verder te gaan naar gebieden met een slecht zicht.
Endotheeluitdagingen
in gevallen van endotheeldisfunctie, die het vaakst worden waargenomen bij Fuchs’ dystrofie in combinatie met een visueel significante cataract, raden we aan gecombineerde procedures uit te voeren waarbij facoemulsificatie en Descemet ’s stripping endothelial keratoplasty (DSEK)9 of Descemet’ s membraan endothelial keratoplasty (DMEK) betrokken zijn.10
gecombineerde benaderingen zijn kosteneffectiever, versnellen het visueel herstel en voorkomen dat meerdere operaties nodig zijn. Een grote studie vond geen verschil in complicatie tarieven, endotheelcelverlies, graft succes of visuele verbetering geassocieerd met een van deze benaderingen, in vergelijking met sequentiële chirurgie (DMEK gevolgd door cataract chirurgie).Sequentiële chirurgie kan ook worden overwogen bij patiënten met significant astigmatisme, zolang het hoornvlies stabiel is vóór de IOL-metingen en torische IOL-implantatie.
Als u echter een patiënt hebt die beslist een corneatransplantatie nodig heeft, maar u overweegt of hij tegelijkertijd baat heeft bij een cataractprocedure, houd er dan rekening mee dat endotheliale transplantatieprocedures alleen het risico op cataractvorming kunnen verhogen, vooral bij patiënten ouder dan 50 die een ondiepe voorste kamer hebben.Daarom dient een transplantatieprocedure alleen krachtiger te worden overwogen bij patiënten met een lager risico op cataractvorming (jongere patiënten en patiënten met diepe ACs). In oudere patiënten of die met ondiepe ACs, zou het doen van een gecombineerde procedure een betere keus kunnen zijn omdat de vroegere staarvorming meer van een risico in die individuen is.
Tips voor Combinatiechirurgie
als u DSEK/DMEK en cataractchirurgie combineert bij deze patiënten, gebruik dan samenhangende visco-elastische middelen om interferentie met het transplantaat tot een minimum te beperken, rekening houdend met het feit dat dispersiva moeilijker volledig te verwijderen zijn. Vermijd IOL optische schade aan de graft door de bouw van een iets kleinere capsulorhexis en het gebruik van intracamerale miotica, het minimaliseren van anterieure verplaatsing van de IOL. Tot slot, merk op dat hyperopische verschuivingen zijn opgemerkt na DSEK en DMEK.13 een meer bijziend refractief doel (-0,5 D tot-1D voor DMEK en -0,75 D tot -1,5 D voor DSEK) kan emmetropie vergemakkelijken, indien gewenst.
voor patiënten met ernstige corneale littekenvorming en opacificatie biedt de combinatie van penetrerende keratoplastie met cataractextractie de verwachte voordelen van het voorkomen van de noodzaak van een tweede operatie en het verminderen van het risico op endotheelcelverlies.
echter, begrijp dat postoperatieve refractieve uitkomsten onvoorspelbaar zijn en aanzienlijk teleurstellend kunnen zijn na het gebruik van deze benadering. Eén studie toonde aan dat slechts 62 procent van emmetropie binnen 2 D. 14
combinatie PKP en phacoemulsificatie overwogen kan worden bij patiënten die bereid zijn contactlenzen te dragen, snel visueel herstel wensen en meerdere operaties willen vermijden. Anders, sequentiële chirurgie na het bereiken van brekingsstabiliteit (meestal die ten minste een jaar) heeft de voorkeur.
als stromale opacificatie meer anterieur is, moet er rekening mee worden gehouden dat diepe anterior lamellaire keratoplastie voorspelbaarder refractieve resultaten en sneller visueel herstel oplevert in combinatie met cataractchirurgie, in vergelijking met een gecombineerde PKP.Voor patiënten met ernstige littekenvorming in het centrale hoornvlies—in het bijzonder bij SJS en graft vs.host—overweeg extracapsulaire cataractextractie. Als u phacoemulsificatie nastreven, lage aspiratie instellingen zijn raadzaam. Het hechten van de wonden bij deze patiënten is ook belangrijk.
No Magic Bullet
zoals u kunt zien, brengt cataractchirurgie door een “troebel” hoornvlies vele uitdagingen met zich mee die een zorgvuldige preoperatieve planning en intraoperatieve strategieën vereisen om een bevredigend visueel resultaat te bereiken.
hoewel geen enkele aanpak succes kan garanderen, kunt u met behulp van de tips in dit artikel, vooral in geschikte combinaties, vele vermijdbare, teleurstellende resultaten minimaliseren. Beoordeling
Dr. Al-Mohtaseb is universitair hoofddocent oogheelkunde en hoofd van het residency program, Cornea, Cataract & Refractive Surgery, aan het Baylor College Of Medicine in Houston.Dr. Naguib is een tweedejaars oogheelkunde resident aan het Baylor College Of Medicine.Dr. Al-Mohtaseb noch Dr. Naguid melden enig relevant financieel belang in de genoemde producten.
1. Jeng BH, Dupps WJ, Meisler DM, Schoenfield L. Epitheliale Debridement voor de behandeling van epitheliale Keldermembraan afwijkingen samenvallend met endotheliale aandoeningen. Cornea 2008; 27: 10: 1207-1211.
2. Narang P, Mohamed A, Mittal V, Sangwan VS. Cataract surgery in chronic Stevens-Johnson syndrome: Aspects and outcomes. Br J Ophthalmol 2016; 100: 11: 1542-1546.
3. Hij Y, De Melo Franco R, Kron-Gray MM, et al. Resultaten van cataractchirurgie in ogen met eerdere herpes zoster ophthalmicus. J Cataract Refract Surg 2015; 41: 4: 771-777.
4. Sykakis E, Karim R, Parmar DN. Behandeling van patiënten met herpes simplex virus oogziekte die cataract chirurgie in het Verenigd Koninkrijk. J Cataract Refract Surg 2013;39:8:1254-1259
5. Panda a, Krishna SN, Dada T. resultaat van phacoemulsificatie in ogen met cataract en corneale troebelheid die het pupilgebied gedeeltelijk verduistert. Nepal J Ophthalmol 2012; 4: 2: 217-223.
6. Yokokura S, Hariya T, Uematsu M, et al. Werkzaamheid van kroonluchter verlichting voor gecombineerde cataract werking en doordringende keratoplasty. Hoornvlies 2015; 34: 3: 275-278.
7. Oshima Y, Shima C, Maeda N, Tano Y. Kroonluchter retroilluminatie-geassisteerde torsieoscillatie voor cataract chirurgie bij patiënten met ernstige corneale troebelheid. J Cataract Refract Surg 2007;33: 12: 2018-2022.
8. Shimomura Y, Hosotani H, Kiritoshi A, Watanabe H, Tano Y. Core vitrectomie voorafgaand aan de triple corneal procedure bij patiënten met een hoog risico op verhoogde druk in de achterste kamer. Jpn J Oftalmol 41:4:251-254
10. Prijs FW, prijs MO. Gecombineerde cataract / DSEK/ DMEK: veranderende verwachtingen. Asia-Pacific J Ophthalmol (Phila). 2017;6:4:388-392.
11. Chaurasia S, Price FW Jr, Gunderson L, et al. Descemet ‘ s membraan endotheliale keratoplastie: klinische resultaten van enkelvoudige versus drievoudige procedures (gecombineerd met cataractchirurgie). Oogheelkunde. 2014;121:454-458.
12. Price MO, Price DA, Fairchild KM, et al. Frequentie en risicofactoren voor cataractvorming en-extractie na endotheliale keratoplastie van Descemet-strippen. Br J Ophthalmol. 2010;94:1468-1471
13. Schoenberg ED, Price FW, Miller J, McKee Y, Price MO. Refractieve uitkomsten van Descemet ‘ s membraan endotheliale keratoplastie drievoudige procedures (gecombineerd met cataract chirurgie). J Cataract Refract Sur. 2015; 41: 6:1182-1189.
14. Crawford GJ, Stulting RD, Waring GO, Van Meter WS, Wilson LA. De drievoudige procedure. Analyse van de uitkomst, breking, en intraoculaire lens vermogen berekening. Oftalmologie 1986; 93: 6: 817-824.
15. Den S, Shimmura s, Shimazaki J. Cataract operatie na diepe anterieure lamellaire keratoplasty en penetrerende keratoplasty in leeftijd-en ziekte-matched ogen. J Cataract Refract Surg 2018; 44: 4: 496-503.