Hoe chronisch Inspanningscompartimentsyndroom

te diagnosticeren en te behandelen het evalueren en behandelen van door inspanning geïnduceerde pijn in het onderbeen kan een moeilijke taak zijn voor de voet-en enkelarts. Chronische inspanningscompartimentsyndroom (CECS) wordt vaak verkeerd gediagnosticeerd en vaak patiënten gaan al een uitputtende proef van behandelingen die niet aan hun pijn te verlichten.

er is een overvloed aan differentiële diagnoses voor dit syndroom. Nochtans, kan men het nauwkeurig met een grondige geschiedenis diagnosticeren en op sterke klinische verdenking volgen. De artsen kunnen de voorwaarde vervolgens chirurgisch met een hoog tarief van succes behandelen.

chronisch inspanningscompartimentsyndroom is ook bekend als “inspanningsgeïnduceerd compartimentsyndroom”, “recidiverend compartmentaal syndroom” of ” subacute compartimentsyndroom.”Het syndroom is een inspanning geïnduceerde aandoening waarbij weefseldruk binnen een osteofasciale envelop zijn verhoogd ver boven fysiologische niveaus. Dit resulteert in onvoldoende perfusie en ischemisch-gerelateerde symptomen.1-3

Mavor was de eerste die CECS van het been beschreef en gaf inzicht in deze toename van de compartimentale druk. Hij merkte op dat “het onwaarschijnlijk is dat de zogenaamde ‘open’ onderkant van het compartiment iets meer is dan een potentiële opening die goed door pezen wordt ingenomen en dus onbevredigend is als ‘veiligheidsklep. Met toenemende spanning in het compartiment, is de circulatie in de intramusculaire vasculaire netwerken in verlegenheid gebracht.””4

collageenweefsel onder een langdurige rek zal reageren door de vezels op elkaar af te stemmen om de dichtheid en sterkte te verhogen. Deze stijgingen in dichtheid en sterkte zijn waarschijnlijk verantwoordelijk voor de verhoogde progressie in symptomen die veel patiënten beschrijven. Detmer et al., vond dit het geval bij 75 procent van de patiënten in hun studie.1

chronisch inspanningscompartimentsyndroom is vaker bilateraal met een sterke mannelijke predispositie.5 Deze voorwaarde is gemeenschappelijker in jongere atleten aangezien zij meer vatbaar zijn om aan activiteit ondanks resterende pijn terug te keren.6 in hun studie, Detmer et al., vond dat 87 procent van hun patiënten met onderbeen chronisch inspanningscompartiment syndroom waren betrokken bij een soort van sport.1

essentiële anatomische inzichten

onderzoekers hebben gemeld dat 95 procent van de CEC ‘ s voorkomt in het onderbeen.7 Dit komt door het feit dat intensieve oefening in de meeste sporten meestal de anatomische structuren van het onderbeen omvat. Als het gaat om het onderbeen, wordt het voorste compartiment het meest beïnvloed. Dit wordt gevolgd door het zijdelingse compartiment. De diepe en oppervlakkige achterste compartimenten zijn veel minder vaak betrokken.8,9

anatomische leerboeken beschrijven vier compartimenten in het onderbeen. Deze compartimenten omvatten de voorste, laterale, diepe posterieure en oppervlakkige posterieure compartimenten. Detmer et al., geloofde dat het onderbeen zeven functionele compartimenten bevatte. Deze compartimenten omvatten:

• anterior;
* laterale;
* posterior superficial medial (mediale kop van de gastrocnemius);
* posterior superficial laterale (laterale kop van de gastrocnemius);
* posterior deep proximal;
* posterieure diepe distale compartimenten (flexor digitorum longus, flexor hallucinis longus, posterior tibialis); en
• posterieure oppervlakkige distale compartimenten (soleus).1

de oppervlakkige peroneale zenuw heeft wisselende vertakkingspatronen en loopt met name risico tijdens de fasciotomie van het laterale compartiment. De zenuw is het vaakst in gevaar bij de kruising van de middelste en distale terts van het kalf, waar het de fascia doorboort en meer schuin begint te lopen.

een leidraad voor de belangrijkste klinische kenmerken

het meest voorkomende klinische kenmerk van CEC ‘ s is de relatie tussen pijn en inspanning. Patiënten klagen vaak over pijn in het onderbeen tijdens het sporten en beschrijven het als versoepeling met stopzetting van de activiteit. Na inspanning beschrijven patiënten vaak milde gevoeligheid, pijnlijke pijn, benauwdheid, zwakte van de spieren in het aangetaste compartiment en/of sensorische afwijkingen van de betrokken zenuw.11

men moet patiënten vragen om met een vinger de exacte grenzen aan het gebied van de pijn die zij ervaren te schetsen. Patiënten zullen vaak het hele spiercompartiment schetsen. Patiënten die syndromen van het voorste compartiment ervaren, kunnen zelfs tijdelijke lage voetdruppels ervaren met of zonder paresthesieën.1 bij eerste onderzoek kunnen patiënten klagen over milde pijn aan palpatie. Spierhernia kan ook optreden, maar ze zijn zeldzaam.

men moet alle andere mogelijke diagnoses uitsluiten voorafgaand aan verdere klinische overwegingen voor compartimentsyndroom. Daarom is het belangrijk op te merken dat CEC ‘ s een diagnose van uitsluiting is. Differentiële diagnoses omvatten stressfractuur, Bakkerscyste, wekedelmassa, popliteale arterie entrapment syndrome (PAES), mediale tibiale stress syndroom, adductorkanaaluitlaat syndroom, adventitiële cystische ziekte, pes planus, spierherniatie of diffuse periostitis.2,10 men maakt meestal de definitieve diagnose met compartimentdrukbewaking voor en na het sporten.

wat uit de literatuur blijkt over diagnostische tests

onderzoekers hebben andere diagnosemiddelen beschreven, waaronder magnetic resonance imaging en near infrared spectroscopy (NIRS).12 Magnetic resonance imaging scans hebben een toename van T2-gewogen signaal aangetoond in benen die na inspanning zijn aangetast door chronisch inspanningscompartimentsyndroom. De NIRS meet de hemoglobineverzadiging van weefsels op een niet-invasieve manier.

een studie van van den Brand et al., vond de gevoeligheid van niet-invasieve NIRS om klinisch gelijkwaardig aan die van invasieve intracompartmental drukmetingen te zijn. Hun studie vond ook de diagnostische waarde van MRI teleurstellend in vergelijking met die van NIRS en intracompartmental druk testen.12

een andere niet-invasieve methode om een inspanningscompartimentsyndroom te identificeren is het testen van pijn in de benen met een bloeddrukmeter na een periode van inspanning. Nadat de patiënt een korte periode van oefening heeft voltooid, blaas de bloeddrukmeter op op het symptomatische kuitgebied totdat het gebied pijnlijk is. Doe dit ook met het onaangetaste kalf.

bij chronisch inspanningscompartimentsyndroom zal de patiënt pijn vertonen bij een veel lagere manchetdruk in de aangetaste ledemaat in tegenstelling tot de niet-aangetaste ledemaat. Hoewel het niet specifiek is voor het exacte compartiment dat wordt beïnvloed, is deze test een snelle en goedkope modaliteit om te helpen bij het bepalen of CECS de boosdoener is.Intracompartementale druktests blijven de gouden standaard voor het diagnosticeren van CEC ‘ s. Leversedge et al., gedefinieerd als een pre-oefening intracompartment rustdruk van meer dan 15 mmHg, een 1 minuut post-oefening druk van meer dan 30 mmHg, een 5 minuten post-oefening druk van meer dan 20 mmHg, of een combinatie, wanneer men deze metingen correleert met klinische symptomen.3

artsen testen de compartimenten gewoonlijk met een pit-of spleetkatheter. De literatuur laat zien dat de positie van de onderste extremiteit drukmetingen kan beïnvloeden en men moet dit tijdens het testen standaardiseren. De patiënt ligt meestal in rugligging met de voet in neutrale positie.

we gebruiken een Stryker wick katheter (Stryker Corporation). Dit is een eenvoudig handheld apparaat met een transducer, versterker en display dat rechtstreeks wordt aangesloten op een naald of spleetkatheter. Het is gemakkelijk te hanteren, heeft een korte leercurve, is relatief goedkoop en kan betrouwbare statische metingen produceren. In een grote klinische studie, Verleisdonk et al., merkte gevoeligheid en specificiteit van 93 procent en 74 procent respectievelijk met dit apparaat.

waarom fasciotomie de gouden standaard is

de eerste benadering van de behandeling is conservatieve zorg. Conservatieve opties omvatten wijziging van de activiteit, langdurige rust, anti-inflammatoire geneesmiddelen, stretching, verkwikkende, massage, orthesen, diuretica en fysiotherapie.1,7 de literatuur merkt op dat de meerderheid van deze conservatieve modaliteiten hebben de neiging om minder effectief te zijn in het verlichten van inspanning-geïnduceerde pijn.

de tweede optie en steunpilaar van de behandeling is de fasciotomie. De gemeenschappelijke technieken omvatten open fasciotomy, subcutane versie en endoscopisch geassisteerde fasciotomy.Fasciotomie is over het algemeen gereserveerd voor terugkerende episodes van CEC ‘ s. Studies hebben aangetoond dat endoscopisch geassisteerde fasciale versie vermindert het risico van oppervlakkige peroneale zenuwbeschadiging in vergelijking met blinde percutane versie.10

in Hutchinson ‘ s studie van percutane Versus endoscopisch geassisteerde fasciotomie hadden vier van de zes specimens die de percutane procedure ondergingen een volledige doorsnede van de oppervlakkige peroneale zenuw.10 Detmer et al., vond dat 90 procent van de 70 patiënten behandeld met subcutane fasciotomie had significante verbetering.2 Verleisdonk en collega ‘ s hadden een vergelijkbaar succespercentage van 87 procent voor 53 patiënten behandeld met fasciotomie.Mogelijke complicaties van fasciotomie zijn infectie, zenuwbeschadiging, recidief secundair aan onvolledige afgifte, cosmetisch onaanvaardbare littekenvorming, verklevingen van de spierfascia en postoperatief hematoom.10

hoe een endoscopisch ondersteunde fasciotomie uit te voeren voor anterieure/laterale CECS

bereid het linkerbeen voor en drapeer het op normale steriele wijze. Na het uitvoeren van Esmarch leegbloeden, blaas een dij tourniquet op tot 300 mmHg om hemostase te handhaven. Maak een 2 cm verticale incisie, waarvan het midden 12 cm proximaal aan de laterale malleolus en 5 cm laterale aan de tibiale kam. Ontleden tot aan de fascia.

plaats een 30-graden endoscoop in de incisie en identificeer de anatomie binnen de fasciale incisie. Plaats dan Metzenbaum schaar in de incisie. Onder endoscopische visualisatie, gebruik de schaar om de fascia zowel proximaal als distaal los te maken totdat u een volledige fasciotomie kunt uitvoeren. Zorg ervoor om de oppervlakkige peroneale zenuw te visualiseren en te beschermen gedurende de hele procedure.

het is niet ongewoon om zowel een anterior als een laterale compartiment release op hetzelfde moment uit te voeren. Snijd de voorste compartimentfascia scherp en plaats de endoscoop. Met behulp van dezelfde techniek die men zou gebruiken met het laterale compartiment, inciseer het voorste compartiment fascia onder endoscopische visualisatie proximaal en distaal. Irrigeer dan de incisie en laat het tourniquet leeglopen. Na bevestiging van hemostase, sluit de incisie in een lopende subcuticulaire patroon.

pertinente postoperatieve parels

de literatuur beschrijft verschillende postoperatieve protocollen na fasciotomie. Patiënten moeten de extremiteit gedurende de eerste 48 tot 72 uur verhogen om oedeem te voorkomen. We pleiten twee weken lang voor niet-gewichtheffen. Men zou vervolgens de nadruk leggen op beschermd gewicht dragen in een fractuur laars en de initiatie van formele fysiotherapie.

vier weken na de operatie kunnen patiënten hun normale schoenen aantrekken en hun normale dagelijkse activiteiten hervatten. Sommige high performance atleten kunnen terugkeren naar training regimenten zodra acht tot 10 weken postoperatief indien getolereerd.

samengevat

chronisch inspanningscompartimentsyndroom is een activiteit-geïnduceerde pathologische verhoging van weefseldruk binnen een osteofasciale omhulling die resulteert in slopende symptomen van pijn en neurologische dysfunctie. De etiologie van dit proces is onduidelijk, maar het lijkt een combinatie van vasculaire, neurologische en spieruitwerkingen te zijn.6 de diagnose is vaak moeilijk te wijten aan de differentiële diagnoses die betrekking hebben op de neurologische, vasculaire en musculoskeletale systemen. Een hoog niveau van klinische verdenking, een grondige anamnese en meting van de intracompartmentale druk kunnen helpen bij het nauwkeurig diagnosticeren van CEC ‘ s.

er zijn enkele verschillende methoden om CEC ‘ s in het onderbeen te diagnosticeren. Sphygmomanometer testen, magnetische resonantie beeldvorming en near-infrared spectroscopie zijn redelijke niet-invasieve methoden voor het identificeren van deze pathologie, hoewel de gevoeligheid en specificiteit variëren. De gouden standaard blijft vandaag intracompartmentale druk testen na een korte periode van inspanning. Chirurgische behandeling voor CEC ‘ s blijft de voorkeursbehandeling voor patiënten met verhoogde intracompartementale druk.4 vandaag chirurgen uitvoeren compartiment decompressie ofwel door open fasciotomie of door subcutane fasciale deling.3

endoscopisch geassisteerde afgifte verbetert de visualisatie en minimaliseert het risico op onvolledige compartimentdecompressie en onbedoelde neurovasculaire letsels, waarna de resultaten van de patiënt worden verbeterd.1,3 endoscopisch geassisteerde fasciotomie voor CECS in de voorste en laterale compartimenten van het onderbeen is een veilige en betrouwbare techniek met uitstekende resultaten en patiënttevredenheid.Dr. Duggan is arts bij het Florida Hospital East Orlando Residency Training Program in Orlando, Fla. Hij is lid van het American College Of Foot and Ankle Surgeons.Dr. MacGill is hoofd van de voet – en enkelchirurgie in Florida Hospital East Orlando.

Dr. Reeves is een behandelend arts bij het Florida Hospital East Orlando Residency Training Program. Hij is een Fellow van het American College Of Foot and Ankle Surgeons en een diplomaat van de American Board Of Podiatric Surgery.Dr. Goldstein is een medewerker van het American College of Foot and Ankle Surgeons. Hij oefent in Ocala, Fla.Richie is een Adjunct-universitair hoofddocent aan het departement Toegepaste biomechanica aan de California School Of Podiatric Medicine aan het Samuel Merritt College. Hij is voorzitter van de American Academy of Podiatric Sports Medicine.

voor meer informatie, zie “How to Detect And Treat Chronic compartiment Syndrome” in het December 2002 nummer van podologie vandaag.

voor toegang tot de archieven of voor informatie over herdrukken, bezoek www.podiatrytoday.com.

1. Detmer de, Sharpe K, et al. Chronisch compartimentsyndroom: diagnose, beheer en resultaten. Am J Sports Med 1985; 13 (3):162-169. 2. Gebauer A, et al. Chronische oefening-geïnduceerde pijn in de benen bij een atleet met succes behandeld met sympathische blok. Am J Sports Med 2005; 33 (10):1575-1578. 3. Leversedge FJ, Casey PJ, Seiler JG, et al. Endoscopisch geassisteerde fasciotomie: beschrijving van de techniek en in-vitro beoordeling van de decompressie van het onderbeencompartiment. Am J Sports Med 2002; 30 (2):272-278. 4. Mavor GE. Het anterieure tibiale syndroom. J Bone Joint Surg Br 1956; 38 (2):513-517. 5. Cohen mm. Hoe chronisch compartimentsyndroom te detecteren en te behandelen. Podologie Vandaag 2002; 15 (12): 40-49. 6. Stein DA, Sennett BJ. Een portaal endoscopisch geassisteerde fasciotomie voor inspanningscompartimentsyndroom. J Arthro and Rel surg 2005; 21 (1): 108-112. 7. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. Evaluatie van de resultaten bij patiënten na chirurgische behandeling van chronisch inspanningscompartimentsyndroom in het been. Clin J Sports Med 2000; 10 (3): 176-184. 8. Bourne RB, ROBRABECK CH. Compartimentsyndromen van het onderbeen. Clin Ortho Rel Res 1989; 240: 97-104. 9. Verleisdonk EJ, Schmitz RF, Van der Werken C. long-term results of fasciotomy of the anterior compartiment in patients with exercise-induced pain in the lower leg. Int J Sports Med 2004; 25 (3): 224-229. 10. Hutchinson MR, Bederka B, Kopplin M. Anatomische structuren in gevaar tijdens minimale incisie endoscopisch geassisteerde fasciale compartiment release in het been. Am J Sports Med 2003; 31 (5): 764-769. 11. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. Diagnostic and management of chronic exertional compartiment syndrome in the United Kingdom. Clin J Sport Med 2006; 16 (3):209-213. 12. Van den Brand JG, Nelson T, et al. De diagnostische waarde van intracompartmentale drukmeting, magnetic resonance imaging, en near-infrared spectroscopy in chronisch inspanningscompartimentsyndroom. Am J Sports Med 2005; 33 (5): 699-704. 13. Schepsis AA, Fitzgerald M, Nicoletta R. Revision surgery for exertional anterior compartiment syndrome of the lower leg. Am J Sports Med 2005; 33 (7): 1040-1047.