het behandelen van chronische hoest omvat het aanpakken van een multifactoriële ziekte in twee derde van de gevallen, dus neem de tijd om het hele plaatje te begrijpen, zei Kenneth W. Altman, MD, PhD, tijdens zijn lezing over het onderwerp op Internal Medicine Meeting 2018. “Is a mystery,” zei Dr. Altman, professor en vicevoorzitter voor klinische zaken en directeur van het Institute for Voice and Swallowing aan het Baylor College Of Medicine in Houston. “Hoe langer het duurt om het tot op de bodem uit te zoeken, hoe langer het duurt om hun kwaliteit van leven te verbeteren—en hoe meer het hen gaat kosten in hun levensfuncties.”
hij gaf een aantal cijfers over de prevalentie van chronische hoest. “Het is echt een wereldwijd probleem,” met een prevalentie van 10% tot 12% van de wereldbevolking op een bepaald moment. In 2013 bedroeg de Amerikaanse verkoop van over-the-counter hoest en koude remedies $6,8 miljard.
in de VS, chronische hoest is de derde meest voorkomende reden voor ambulante zorgbezoeken, na algemene medische onderzoeken en niet-specifieke voortgangsbezoeken. Van de meer dan 1 miljard ambulante zorgbezoeken gevolgd door de National Ambulatory Medical Care Survey in 2010, 31 miljoen mensen hadden hoest als een symptoom, in vergelijking met 19 miljoen voor prenatale bezoeken, 13 miljoen voor diabetes, of 13 miljoen voor hypertensie, zei Dr.Altman.
gezien deze aantallen kunnen niet alle getroffen patiënten gespecialiseerde zorg krijgen. “Als je het gevoel dat we moeten worden betrokken bij chronische hoest, er is echt een volledig onvervulde behoefte,” zei hij. “Het is belangrijker voor artsen in de interne geneeskunde om bevoegd te zijn in de frontlinies van de zorg voor hoest.”
overlappende oorzaken
chronische hoest zijn oorzaken die langer dan acht weken of, in het geval van één patiënt, langer dan 30 jaar aanhouden. Dr. Altman herinnerde deze patiënt, een 71-jarige man die chief financial officer was geweest voor een oliebedrijf (maar zonder blootstelling aan chemicaliën in het veld). Hij had een levenslange geschiedenis van allergieën en was behandeld als een kind met injecties. Zijn belangrijkste symptoom was langdurige, aanhoudende nasale congestie in de ochtend met niet-productieve hoest na het eten van een kleine hoeveelheid voedsel.
zijn geneesmiddelen omvatten een oudere angiotensin-converting-enzyme (ACE) – remmer, ramipril, die hij gedurende 30 jaar had ingenomen. “Hoe lang is het hoesten al aan de gang?”Dr. Altman vroeg de patiënt, die antwoordde: “dertig jaar.”
het geval illustreert de vele factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij de diagnose van hoest, waaronder hoe de symptomen en mogelijke oorzaken elkaar kunnen overlappen. In dit geval, Dr. Altman zei dat hij moest onderscheid maken tussen mogelijke oorzaken zoals de ACE-remmer, allergische rhinitis, postcibal reflux, en microaspiratie.
in het algemeen, zei Dr.Altman, zijn de meest voorkomende oorzaken van hoest tabakgebruik, postnasale drip, gastro-oesofageale refluxziekte/laryngofaryngeale reflux, bronchitis, reactieve luchtwegziekte en het gebruik van ACE-remmers. Maar er is vaak meer dan één oorzaak, vervolgde hij.
hij adviseerde dat internisten de Amerikaanse College Of Chest Physicians’ guideline on diagnosis and management, waarvan de recente updates begonnen in 2014 worden voortgezet volgen. In deze richtlijn informeren systematische beoordelingen over 42 klinisch belangrijke onderwerpen. Een panel van 55 experts wereldwijd in 21 disciplines ontwikkelen, publiceren en actualiseren de aanbevelingen volgens een “living guidelines model.”
bij het beoordelen van patiënten, eerst vragen over levensstijl en medische voorgeschiedenis, waaronder beroep, privéleven, blootstelling aan potentiële triggers en roken, adviseerde Dr.Altman. Dan, volgens de 2014 richtlijn, bestel een thorax X-ray voor een chronische hoest langer dan twee maanden. Soms zijn de bevindingen onverwacht:” ik vond tuberculose bij één patiënt, ” zei hij. Dan, neem patiënten af ACE-remmers. “Als er één boodschap is die ik vandaag achterlaat, dan is dat de belangrijkste.”
gezien de multifactoriële aard van chronische hoest, geeft hij er de voorkeur aan diagnostische tests uit te voeren in gevallen waarin empirische behandeling heeft gefaald “in plaats van uit de heup te schieten en medicijnen naar hen te gooien.”Hij later toegevoegd,” Ik ben niet proberen om geld te besparen hier op de up-front testen.”
testen kunnen allergiebeoordelingen en sinus CT-scans omvatten. Voor allergie testen, Dr. Altman doet een serologie op de 18 meest voorkomende allergenen in Texas.
als een patiënt hoest van pulmonale etiologie blijkt te hebben, omvat empirische therapie bronchusverwijders en steroïden. Objectieve testen omvat longfunctie testen, een methacholine uitdaging, Borst CT, en bronchoscopie, Dr. Altman zei.
voor slokdarm-gerelateerd hoesten omvat empirische therapie protonpompremmers, beheer via dieet en levensstijl, alginaten en motiliteitsmiddelen, merkte hij op. Als deze niet werken, voer een bariumslik of 24-uurs pH-test uit, onder andere, zei hij. Bij het onderzoeken van de oorzaken van hoest (tabel) begint Dr.Altman met rhinologische oorzaken, zoals allergische en niet-allergische rhinitis en sinusitis. De voorwaarden kunnen interageren en het resulterende slijm kan de natuurlijke drainage route verstoppen en een bacteriële infectie veroorzaken, triggering hoest.
leeftijd kan een aanwijzing zijn. Toen Dr. Altman jongere patiënten zag, zei hij: “je denkt niet zoveel aan kanker. Je denkt niet aan congestief hartfalen.”Een internist kan minder verdacht van chronische longziekte als de patiënt niet rookt en kan minder verdacht van allergie, tenzij het in de geschiedenis van de patiënt.
Reflux kan hoest veroorzaken, en er zijn verschillende manieren waarop het zich kan afspelen. Naarmate mensen ouder worden, beginnen ze na het eten uiteindelijk te microaspireren, zei hij. Maar bij jongere patiënten, wanneer hoest erger is na het eten, voert het strottenhoofd zijn evolutionaire functie uit van het beschermen van de luchtwegen tijdens reflux.
hij herinnerde de aanwezigen eraan dat Voor patiënten die reflux vermoeden of die al jaren medicijnen tegen brandend maagzuur gebruiken, de empirische test voor reflux Geen reactie is op de geneeskunde; het is een pH-sonde. “Hoest is prominent in deze vorm van reflux. Dus reflux kan zeker leiden tot hoest.”
de uniforme luchtweg
afwezigheid van productieve hoest kan een misleidend symptoom zijn, omdat patiënten soms niet de kracht in hun longen hebben om een volledige expulsieve hoest te hebben. “Soms slikken mensen het in plaats daarvan,” zei Dr. Altman. Hij herinnerde de aanwezigen eraan dat de bovenste en onderste luchtwegen onderling verbonden zijn, wat symptomen kan maskeren.
de uniforme luchtweg kan in verschillende combinaties van omstandigheden worden uitgespeeld.
allergie en sinusitis. In de neus, allergie wordt vaak gezien bij patiënten met chronische sinusitis, omdat de smalle sinus drainage paden hebben de neiging om te zwellen gesloten in de aanwezigheid van dik, ondoorzichtig slijm, en vervolgens bacteriën overgroeien, zei hij.
allergie en astma. Dit is een veel voorkomende combinatie die leidt tot hoest. “Ik denk dat dat in ieders praktijk is.”
Sinusitis en astma. “We weten dat wanneer mensen sinusitis en reeds bestaande astma hebben, hun astma zal verergeren. Het is gebruikelijk voor iemand met chronische sinusitis om astmatische bronchitis te krijgen,” Dr.Altman zei.
astma en bronchitis. Deze gemeenschappelijke combinatie komt vooral voor bij rokers, merkte hij op.
neurologische etiologieën
hoest kan ook neurologische oorzaken hebben. Empirische therapie voor dit soort hoest omvat farmacologische onderdrukking, ademhalingstraining en laryngeale desensibilisatie. Objectief testen kan een MRI van de hersenen, gemodificeerde barium slikken, en laryngeale elektromyografie.
het laatste bewijs toont aan dat gabapentine kan worden gebruikt voor neurologische hoest, voegde Dr.Altman eraan toe. Ook kan gedragsonderdrukking patiënten omscholen. Logopedisten leren methoden zoals droge slikken, gebruik van ijswater, bewust bewustzijn van triggers, en vroege erkenning en vermijden van hoest.
” ik besteed niet graag te veel tijd aan empirische therapie als het niet werkt. Ik vind het leuk om te springen Naar de bodem van het, zodat onze patiënten zijn niet degenen die komen in zes jaar later, of 20 jaar later, leven met deze chronische hoest,” zei hij.