deze serie is overgenomen uit de 4e jaarlijkse postdoctorale cursus en workshop in medische
mycologie-dermatomycologie van 27-30 juli 1979 in Newport Beach, CA.Dr. Graham was het voormalige hoofd dermatopathologie aan het Armed Forces Institute of Pathology en de voormalige leerstoel Dermatologie aan UC Irvine in Irvine, CA. Hij heeft zijn persoonlijke bibliotheek van kodachromes, dia ‘ s en lezingen verzameld gedurende zijn carrière beschikbaar gesteld met een gulle donatie aan de Wake Forest University Baptist Medical Center library. Dr. Graham ‘ s lezingen en persoonlijke beelden in dermatomycologie zullen worden belicht in deze serie om de praktiserende arts op te frissen over diepe cutane mycotische ziekte.
Chromoblastomycose of chromoblastomycose is een onderhuidse, dematiaceous schimmelinfectie die het gevolg is van inoculatie van de huid door gepigmenteerde schimmels zoals Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta en Wangiella dermatitidis.1 F. pedrosoi en C. carrionii zijn de meest voorkomende oorzaken van chromoblastomycose.2
de infectie werd voor het eerst geïdentificeerd in de vroege jaren 1910 en de eerste verschillende gevallen werden beschreven in Brazilië in de jaren 1920.3 Chromoblastomycose werd ooit beschouwd als een ziekte van plattelandarbeiders, maar wordt nu ontdekt bij mensen die in andere sectoren werken.4 hoewel chromoblastomycose niet wordt gekarakteriseerd als een fatale ziekte, is het een langzaam te ontwikkelen, chronische infectie geassocieerd met slechte behandelingsresultaten en aanhoudende terugvalpercentages.
Epidemiologie en pathogenese
de meeste gepigmenteerde schimmels worden gevonden in omgevingen die hout, plantenresten of bodem bevatten. Deze mycoses zijn meestal geïsoleerd in subtropische en tropische klimaten, met name Midden-en Zuid-Amerika, Afrika, Japan en Australië.Fonsecaea pedrosi is de meest voorkomende etiologische stof en wordt gevonden in tropische regenwouden met veel regenval, waaronder de Amazone en de temparate regio ‘ s van Midden-en Zuid-Amerika.5 Cladophialophora carrionii is het belangrijkste infectiemiddel in droge landen en woestijngebieden, met name Australië, Zuid-Afrika en Cuba.5 deze saprofytische schimmels implanteren in de huid na traumatisch letsel, met name in gebieden die niet worden beschermd door kleding of schoenen.4 omdat infectie optreedt door traumatische implantatie van de huid, wordt het vaak gezien bij agrarische werknemers en boerenhandjes op het platteland, vooral degenen die blootsvoets.5 Chromoblastomycose wordt algemeen gezien in mannetjes en komt na adolescentie voor, hoewel het individuen van om het even welke leeftijd kan besmetten.5
figuur 1. Chromoblastomycose presenteren op de tenen, voet en enkel. Bron: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
klinische presentatie
de initale plaats van infectie bevindt zich meestal op de armen, bovenstam, benen of voeten, omdat deze gebieden het minst waarschijnlijk bedekt zijn met kleding of beschermende kleding. Ongebruikelijke plaatsen van infectie in de genitaliën en neus zijn gemeld.3,5 de klinische presentatie van de laesies varieert en omvat 5 verschillende verschijningen: nodulaire laesies met verhoogde oppervlakken die worden bedekt met bloemkool-achtige korsten; uitgebreide tumorale letsels; uitgebreide, onregelmatige, wrattige, hyperkeratotische letsels; roodachtige, platte, schilferige plaques; en cicatriciale atropische huidletsels met sparen in het centrum.2-4 van deze, nodulaire en wrattige hyperkeratotische letsels komen het meest voor, vooral in de beginstadia van infectie.
vroege laesies vormen zich op de plaats van intoxicatie en verspreiden zich langzaam over enkele weken tot maanden. Huidletsels kunnen licht jeukend of zelfs asymptomatisch zijn, tenzij andere complicaties zoals ulceratie, secundaire bacteriële infectie of lymfadenopathie optreden. De infectie is meestal gelokaliseerd en beperkt tot het onderhuidse weefsel. Satellietletsels kunnen verschijnen als gevolg van auto-inoculatie door krassen en van lymfatische distributie.2,5 na enkele jaren, kunnen de letsels zich ontwikkelen tot tumorale, bloemkool-vormige massa ‘ s, of ze kunnen genezen waardoor sclerotische plaques of keloïden.5 hoewel zeldzaam, kunnen deze laesies maligne transformatie ondergaan in plaveiselcelcarcinoom.5
Figuur 2. Chromoblastomycose. Kweek gekleurd met 10% KOH onthult de Mispellichamen, muriforme lichamen of sclerotische cellen met ronde, bruine, dikwandige en multi-septate cellen. Bron: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Histopathology
histopathologisch onderzoek toont een granulomateus proces aan met duidelijke epitheliale hyperplasie, lymfohistiocytische infiltratie met neutrofielen en de aanwezigheid van muriforme cellen.5 inflammatoir infiltraat met meerkernige cellen, fibrose, acanthosis, papillomatose, hyperkeratose en pseudoepitheliomateuze hyperplasie kan histologisch worden waargenomen.2 het organisme kan zichtbaar zijn in reuzencellen of in neutrofielabcessen en verschijnt afzonderlijk of in kleine groepen bruine pigmentcellen, vaak met een enkele of dubbele septum en dikke celwand.2,5-7
Figuur 3. Chromoblastomycose. Histologisch Monster gekleurd met hematoxyline en eosine met de Bruin gepigmenteerde Mispellichamen. Bron: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
differentiële diagnose
vanwege de uiteenlopende presentatie van laesies van chromoblastomycose, is de differentiële diagnose vrij groot. De differentiële diagnose van chromoblastomycose omvat leishmaniase, tuberculose, sporotrichose, protothecose, lupus erythematosus, lepra, cutaan granuloom, cutane sarcoïdose en plaveiselcelcarcinoom, die allemaal wrattige laesies kunnen veroorzaken.2,8 microscopisch onderzoek van de laesies met behulp van Koh vlek wordt voldoende geacht om chromoblastomycose bevestigen en negeren van de andere mogelijke oorzaken van de laesies, maar cultuur identificatie is de gouden standaard voor de diagnose.2,5
Figuur 4. Chromoblastomycose. Inflammatoire infiltratie en multi-Nuclear cellen rond de geïnfecteerde Mispellichamen. Mispellichamen of sclerotische cellen worden gevonden in het weefsel van patiënten en zijn karakteristiek bolvormig, sigaarkleurig en hebben dikke wanden (4-12 µm in diameter). Bron: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
diagnostische Tests
om chromoblastomycose te diagnosticeren, moeten laesieschrapen onder een microscoop worden onderzocht in Koh stain (10% potassium hydroxide).5 Mispellichamen, muriformlichamen of sclerotische cellen zullen met de kaliumhydroxidevlek zichtbaar zijn als ronde, bruine, dikwandige en meerseptaatcellen.3-5, 7 laesies die eerder een positief resultaat opleveren hebben zwarte punten zichtbaar op het oppervlak van laesie.2,5 deze zwarte stippen vertegenwoordigen transepidermale eliminatie van de schimmelmiddelen en schrapen moeten worden genomen rond deze zwarte stippen indien mogelijk.2,5 huidschrapen zijn ook gekleurd met hematoxyline en eosine om de Mispellichamen te onthullen.5
een kweek van de laesie is noodzakelijk om de specifieke soorten die verantwoordelijk zijn voor de infectie te identificeren, maar de trage groei van deze schimmels en de slechte morfologische verschillen tussen soorten maken het moeilijk om de soort te identificeren. Schrapen of biopsiefragmenten moeten worden gekweekt met Sabouraud dextrose agar.2 de volgende kolonies moeten binnen 10 dagen fluweelachtig lijken. De identificatie wordt gemaakt door de aseksuele reproductieve structuren microscopisch te visualiseren.2 PCR analyses zijn ook beschikbaar voor de identificatie van Fonsecaea species en C. carrionii.
Figuur 5. Chromoblastomycose. Pseudoepitheliomateuze hyperplasie en fibrose. Bron: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Treatment
Chromoblastomycose heeft lage genezingspercentages en hoge recidiefpercentages. De behandelingsopties zijn afhankelijk van verschillende factoren: het etiologische agens; de grootte en omvang van de laesies; de klinische topografie; en de aanwezigheid van complicaties. De gemeenschappelijkste agent, F. pedrosi, is ook het minst gevoelig voor schimmeldodende therapie.
de belangrijkste behandelingen voor chromoblastomycose zijn itraconazol 200 mg per dag, terbinafine 250 mg per dag, flucytosine 50-150 mg / kg per dag in 4 doses, fluconazol 200-600 mg/ dag, ketoconazol 200-400 mg/dag, of, in extreme gevallen, intraveneus amfotericine B tot 1 mg / kg per dag.2,3,5-9 itraconazol, amfotericine B en thiabendazol worden vaak toegediend in combinatie met flucytosine. Chirurgie kan worden uitgevoerd als de laesies zijn klein, maar het risico van verspreiding van de infectie is een grote zorg.
naast de bovengenoemde behandelingen heeft lokale warmte toegepast op kleine laesies een bescheiden effect voor het verminderen van hun grootte.7,10 cryotherapie eenmaal per maand heeft veelbelovende resultaten bij gebruik met thiabendazole.7,11,12 lokale warmte en cryotherapie zouden slechts voor kleinere letsels moeten worden gebruikt, terwijl de combinatietherapie voor gematigde tot strenge vormen van chromoblastomycose wordt geadviseerd.7,10-12 de beste resultaten zijn waargenomen met itraconazol en terbinafine in hoge doses gedurende 6-12 maanden.9
succesvolle behandeling is afhankelijk van het causale agens en de ernst van de ziekte. Kleine laesies gevangen in een vroeg stadium reageren het beste. De behandeling dient te worden voortgezet totdat de laesies zijn verdwenen, wat gewoonlijk enkele maanden therapie vergt. Recidief is helaas zeer gebruikelijk bij chromoblastomycose.9-12
kernpunten
* Chromoblastomycose is een chronische, subcutane, mycotische infectie veroorzaakt door gepigmenteerde saprofytische schimmels die voornamelijk in grond, hout en plantenresten worden aangetroffen.
• de meest voorkomende etiologische stoffen zijn Fonsecaea pedrosoi en Cladophialophora carrionii.* Chromoblastomycose wordt gezien in tropische en subtropische klimaten, met name in Midden-en Zuid-Amerika, Afrika, Australië en Japan.
• infectie is het gevolg van traumatische inoculatie van het organisme in de huid en wordt vaak gezien op handen, voeten, benen, armen en andere gebieden die niet door kleding worden beschermd.
* de langzaam groeiende infectie heeft verschillende presentaties op de plaats van inoculatie, maar de meest voorkomende laesies zijn wrat-achtige papels of wrattenachtige plaques.
* Direct microscopisch onderzoek van laesieschraapsel met KOH is vereist om chromoblastomycose te identificeren.
• histopathologisch onderzoek toont een ontstekingsproces aan met neutrofielen, multinucleaire cellen, fibrose en de aanwezigheid van ronde, bruine, dikwandige muriforme cellen met meerdere septen in de reuzencellen of neutrofielen.
* behandelingsopties omvatten itraconazol, fluconazol, flucytosine, terbinafine, amfoterine B en ketoconazol gedurende enkele maanden totdat de klinische symptomen zijn verdwenen.
• recidief komt vaak voor en de genezingspercentages zijn zeer laag voor chromoblastomycose. Ms. Culp is verbonden aan het Center for Dermatology Research en aan de afdeling dermatologie van de Wake Forest School Of Medicine in Winston-Salem, NC. Mr. Al-Dabagh is een 4dejaars student geneeskunde aan de Case Western Reserve University School Of Medicine in Cleveland, OH. Feldman is verbonden aan het Center for Dermatology Research en de afdelingen Dermatologie, pathologie en volksgezondheidswetenschappen van de Wake Forest University School Of Medicine.
informatieverschaffing: Het Center for Dermatology Research wordt ondersteund door een onbeperkte educatieve subsidie van Galderma Laboratories, L. P. Dr.Feldman is consultant en spreker voor Galderma, Stiefel/GlaxoSmithKline, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec en Bristol Myers Squibb. Dr. Feldman heeft subsidies ontvangen van Galderma, Astellas, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, Coria/Valeant, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3M, Bristol Myers Squibb, Stiefel/GlaxoSmithKline, Novartis, Medicis, Leo, HanAll Pharmaceuticals, Celgene, Basilea en Anacor en heeft aandelenopties ontvangen van Photomedex. Hij is eigenaar van www.DrScore.com en oprichter van Causa Research. Ms Culp en Mr Al-Dabagh hebben geen conflicten te onthullen.
1. Esterre P. Chromoblastomycose. In: WG Merz, RJ Hay, ed. Topley en Wilson ‘ s Microbiologie en microbiële infecties: medische Mycologie. London: Hodder Arnold; 2004: 356.
2. López MR, Tovar M. Chromoblastomycose. Clin Exp Dermatol. 2007;25(2):188-194.
3. Correia RT, Valente NY, Criado PR, Martins JE. Chromoblastomycose: studie van 27 gevallen en overzicht van medische literatuur. Een Beha Dermatol. 2010;85(4):448-54.
4. Goette DK, Robertson D. Transepitheliale eliminatie in chromomycose. Arch Dermatol. 1984;120(3):400-401.
5. Ameen M. Chromoblastomycose: klinische presentatie en behandeling. Clin Exper Dermatol. 2009;34(8):849-854.
6. Lupi O, Tyring, SK, McGinnis, Mr. Tropical dermatology: fungal tropical diseases. J Am Acad Dermatol. 2005;53(6):931-951.
7. Bonifaz A, Saúl a, Paredes-Solis V, Araiza J, Fierro-Arias L. Treatment of chromoblastomycose with terbinafine: Experience with four cases. J Dermatol Treat. 2004;16(1):47-51.
8. Restrepo A. Behandeling van tropische mycoses. J Am Acad Dermatol. 1994; 31: S91-S102.
9. Garnica M, Nucci M, Queiroz-Telles F. moeilijke mycose van de huid: Vooruitgang in epidemiologie en beheer van eumycetoma, phaeohyphomycose en chromoblastomycose. Curr Opin Infecteert Dis. 2009;22(6):560-565.
10. Hirume H, Kawada A, Yoshida M, Kouya M. Hyperthermic treatment of chromomycose with disposable chemical pocket warmers. Mycopathologia. 1993;122(2):107-114.
11. Hiruma M, Ohsishi Y, Ohata H, et al. Chromomycose van de borst. Int J Dermatol.1992;31(3):184-185.
12. Bonifaz A, Martinez-Soto E, Carassco-Gerard E, Peniche J. behandeling van chromoblastomycose met itraconazol, cryochirurgie en een combinatie van beide. Int J Dermatol. 2008;36(7):542-549.