Glenohumerale Chondrolyse

glenohumerale chondrolyse is een snel destructieve aandoening in de schouder die leidt tot progressief verlies van gewrichtskraakbeen en degeneratieve veranderingen in het begin. Glenohumerale artritis wordt meestal gegroepeerd door primaire of secundaire oorzaken. In tegenstelling tot primaire oorzaken, zoals osteoartritis of ontstekingsziekte, wordt de term chondrolyse vaak gebruikt om snel begin kraakbeenoplossing en gewrichtsvernietiging na chirurgie te beschrijven en wordt aangeduid als postarthroscopische glenohumerale chondrolyse (PAGCL). Hoewel het degeneratieve eindresultaat vergelijkbaar is in zowel artrose als chondrolyse, treft PAGCL doorgaans jongere patiënten en heeft het een temporele relatie met een artroscopische procedure.

de meeste gemelde gevallen van glenohumerale chondrolyse treden op na arthroscopische stabilisatieprocedures. Chirurgische factoren zijn onder meer het gebruik van intra-articulaire pijnpompen (IAPP ‘ s), hypotone irrigatievloeistof, radiofrequente ablatie, trotse knopen of ankers die mechanisch trauma aan kraakbeen veroorzaken tijdens chirurgie of mogelijke subklinische infectie. Er is ook gesuggereerd dat de geduldige factoren zoals collageenwanorde of een familiegeschiedenis van vroege artritis ook een rol kunnen spelen. Hoewel de pathologie van chondrolyse niet volledig wordt begrepen, wordt gedacht dat het proces wordt geïnitieerd door chemische, mechanische of thermische factoren die ontsteking en degradatie van de kraakbeenmatrix aanzetten, leidend tot chondrocyteapoptose, uiteindelijk resulterend in verhoogde wrijvingskrachten, gewrichtsincongruentie en versnelde slijtage.

klinische presentatie

de diagnose van PAGCL begint met een grondige klinische voorgeschiedenis om andere oorzaken van kraakbeenverlies uit te sluiten die een vergelijkbaar klinisch beeld zouden kunnen geven. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan eerdere trauma ‘s, episodes van instabiliteit, voorafgaande chirurgie en post-operatieve pijn regimes, in het bijzonder het gebruik van IAPP’ s. Chondrolyse wordt het vaakst gemeld bij de jonge bevolking met de gemiddelde leeftijd van 30 jaar oud en meestal die met de onderliggende diagnose van instabiliteit of lijm capsulitis. Dus, dislocatie gebeurtenissen en de geschiedenis van de beweging verlies moet worden opgemerkt. Een zorgvuldige medische geschiedenis moet ook worden genomen om mogelijke onderliggende collageenaandoeningen, auto-immuunziekten of inflammatoire artropathieën te identificeren.

de meest voorkomende subjectieve voorgeschiedenis bij een patiënt die PAGCL heeft ontwikkeld, is die van progressieve pijn en verlies van mobiliteit na arthroscopische chirurgie. Symptomen ontwikkelen zich meestal snel met onkarakteristieke pijn en stijfheid buiten het normale postoperatieve verloop. De tijdlijn voor het begin van de symptomen is variabel, waarbij sommige rapporten een vertraging in de identificatie van maximaal 9 maanden postoperatief documenteren. Hansen et al. beschreven de identificatie van patiënten met PAGCL door het hebben van alle volgende bevindingen: (a) verergering van pijn in rust en met beweging, (B) crepitus, (C) vermindering van actieve beweging als gevolg van pijn en (d) glenohumerale gewrichtsruimte vernauwing op AP röntgenfoto ‘ s. Radiografische bevindingen zijn typerend voor die gezien bij andere artritische aandoeningen en omvatten vernauwing van de gewrichtsruimte, subchondrale cysten en periarticulaire erosies, maar zonder typische osteofytenvorming gezien bij osteoartritis. Bevindingen op magnetic resonance imaging (MRI) omvatten diffuse bipolaire articulaire kraakbeenverlies en beenmergoedeem.

diagnostische Workup

er is geen consensus over de diagnostische criteria voor differentiatie van chondrolyse van andere pathologische aandoeningen die het gewrichtskraakbeen beïnvloeden. De standaard kenmerkende workup begint met standaard AP, scapular Y en axillaire meningen van de schouder om voor gezamenlijke ruimte te beoordelen die, uitlijning en osteophytevorming vernauwen. Een Westpunt kan ook worden verkregen voor een verbeterde visualisatie van de anteroinferior glenoïde. MRI is nuttig om kraakbeenverlies te detecteren voordat radiografische veranderingen worden gezien; echter, deze modaliteit heeft beperkingen op het vermogen om volledige dikte kraakbeenlaesies te detecteren. De toevoeging van artrografie is niet gevonden om de nauwkeurigheid ten opzichte van standaard MRI te verbeteren. Computertomografie (CT) kan een meer gedetailleerd onderzoek van de benige architectuur bieden, maar wordt voornamelijk gebruikt voor preoperatieve planning wanneer arthroplastiek oplossingen worden overwogen. Artroscopie staat voor definitieve karakterisering van chondrale letsels toe als de diagnose onduidelijk blijft of als de geavanceerde weergave niet overtuigend is.

niet–operatieve behandeling

PAGCL is een snel destructieve aandoening met onherstelbare veranderingen en preventie is van cruciaal belang. Het is belangrijk voor chirurgen om aanpasbare factoren te begrijpen en te beperken. Dit omvat het handhaven van een zorgvuldige chirurgische techniek om onbedoeld letsel aan gewrichtsoppervlakken te voorkomen, het beperken van het gebruik van radiofrequente apparaten die de gewrichtstemperatuur kunnen verhogen, het vermijden van trotse ankers en knopen, het altijd plaatsen van hen buiten het gewrichtsoppervlak en in het bijzonder het vermijden van het gebruik van intra-articulaire infuusapparaten en het beperken van articulaire plaatsing lokale verdovingsmiddelen alleen of met adrenaline.

niet-operatieve behandeling is voornamelijk gericht op het beheersen van pijn en functionele mobiliteit. Hoewel veel van de beschikbare literatuur geen uitsluitsel geeft over de effectiviteit van niet-operatieve behandelingsmaatregelen, bestaan er verschillende behandelingsstrategieën. Een geformaliseerde fysiotherapie of thuis oefenprogramma benadrukken glenohumeral eindbereik van beweging en het verminderen van capsulaire dichtheid moet vroeg worden ingesteld om adhesievorming te voorkomen. Versterkende en resistieve oefeningen moeten licht worden gehouden om gewrichtsirritatie te voorkomen. Scapulothoracale versterking is nuttig om scapulaire controle te verbeteren en een evenwichtige rotator manchet programma zal helpen asymmetrische beweging te voorkomen en verminderen glenohumerale krachten.

eerstelijnsfarmacologische therapie is gebaseerd op de medicatietolerantie van de patiënt en begint meestal met orale acetaminofen, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) of selectieve cyclo-oxygenase-2 (COX-2) remmers. Glucosamine en chondroïtinesulfaat, hoewel onbewezen, is typisch veilig en kan worden overwogen. Het is belangrijk te onthouden dat ernstige gastro-intestinale complicaties zoals maagulceratie en bloeding kunnen optreden bij langdurig gebruik van niet-selectieve NSAID ‘ s. Dit kan worden voorkomen met het adjuvante gebruik van een protonpompremmer (ppi); hoewel NSAID-medicatie moet worden gestaakt als maagirritatie wordt vermoed. Opioïdenmedicijnen moeten worden ontmoedigd omdat ze geen ontstekingsremmende eigenschappen hebben en lichamelijke afhankelijkheid kunnen veroorzaken. Intra-articulaire corticosteroid injecties zijn nuttig voor scherpe opflakkeringen; nochtans, is de duur van pijnhulp variabel. Injecties moeten spaarzaam worden gebruikt bij jonge patiënten en in combinatie met farmacologische therapie en een revalidatieprogramma. Viscosupplementatie met hyaluronzuurderivaten is een alternatief voor corticosteroïdinjecties, maar is duur en er is weinig bewijs om de werkzaamheid te ondersteunen.

indicaties voor een operatie

hoewel falen van niet-operatieve behandeling voor chondrolyse een indicatie is voor een operatie, moet de chirurg het onvermogen herkennen om volledige pijnverlichting te bereiken bij veel patiënten met chondrolyse. Chirurgie moet worden beschouwd als een berging procedure in plaats van een genezing. Postoperatieve verwachtingen moeten uitvoerig worden besproken vóór de operatie. Bovendien is de levensduur van het implantaat een zorg voor jonge patiënten bij wie een artroplastiek wordt overwogen.

chirurgische techniek

chirurgische technieken voor de behandeling van chondrolyse zijn niet specifiek of uniek voor de diagnose en bestaan uit technieken die gewoonlijk worden gebruikt voor de behandeling van capsulaire contracturen, bicepspijn en degeneratieve gewrichtsaandoeningen. In het algemeen bestaan niet-arthroplastieprocedures uit palliatieve maatregelen, zoals debridement met of zonder capsulaire afgifte, biceps-tenotomie of tenodese. Biologische opties zoals autogene chondrocytenimplantatie, osteochondrale allografts en interpositionele enten met laterale meniscale allografts of xenograft membranen zijn technisch haalbaar; het ware voordeel van deze technieken is echter discutabel. Artroplastie opties omvatten hemiarthroplastie, totale schouder arthroplastie, en prothese articulaire resurfacing. Twee gemeenschappelijke technieken worden hieronder beschreven maar zijn typerend voor standaard arthroscopische en open schouder technieken.

Debridement met en zonder capsulaire afgifte:

standaard arthroscopische apparatuur wordt gebruikt. Strandstoel of laterale decubitus positie kunnen beide worden gebruikt per chirurg voorkeur. Begin met het opzetten van een posterieure portal voor de artroscoop en maak vervolgens een anterieure portal in de rotator interval. De omvang van chondrale schade, biceps, labrum en rotator manchet worden geëvalueerd. De inferieure okselzak wordt onderzocht op losse lichamen. Het gewricht wordt grondig geïrrigeerd om los chondraal puin weg te spoelen en het arthroscopische scheerapparaat wordt gebruikt om losse kraakbeenkleppen en labrale degeneratie te debrideren. Het schakelen van het bekijken en werken portals is noodzakelijk om een volledige debridement te bereiken. Bicepsletsels moeten worden aangepakt met tenotomy of subpectorale tenodese. Een capsulaire afgifte kan dan worden uitgevoerd met behulp van een elektrocauterisatie apparaat of arthroscopische mand. Er dient op te worden gelet dat de diepe subscapularis-spier en-pees niet voorinwaarts en de infraspinatus-pees achterinwaarts worden beschadigd door het gebruik van de elektrocauterisatie tijdens het vrijkomen van de hypertrofische capsule. De capsule van het rotatorinterval wordt gedebrideerd met een scheerapparaat. De extremiteit wordt van de armhouder verwijderd en het bewegingsbereik van de post-capsulaire afgifte wordt geëvalueerd.

schouder arthroplastie:

standaard open schouder operatie apparatuur met glenoïde retractoren en de chirurg voorkeur schouder arthroplastie implantaat wordt gebruikt. Patiënt geplaatst in de strandstoel positie. De deltopectorale benadering wordt gebruikt, waarbij de huid en het onderhuidse weefsel worden gesneden om de cephalische ader te lokaliseren. Deze ader kan ofwel worden ingetrokken mediaal met de pectoralis spier of lateraal met de deltoideus spier bloot het deltopectorale interval. De clavipectorale fascia is ingesneden en de biceps bevindt zich in de bicipital groef. De biceps is tenotomized en de arm wordt geplaatst in externe rotatie om de voorste humerale circumflex slagader en aders bloot. Deze schepen worden gecoaguleerd en de subscapularis kan of direct van of tenotomized 1-2cm medial aan zijn toevoeging op de kleinere tuberosity worden genomen.

een kleinere tuberositeit osteotomie (LTO) kan ook worden uitgevoerd. Met een oprolmechanisme onder de humeruskop wordt de capsule van de humerushals gesneden en wordt het opperarmbeen voorzichtig uitwendig gedraaid om de humeruskop bloot te leggen. Afhankelijk van de techniek van de geprefereerde artroplastiek, wordt de humerale kop gemeten en gesneden, en de humerale metafyse wordt afgeroomd en geboord tot de juiste grootte. De glenoïde wordt vervolgens aangepakt als een totale schouder arthroplastie wordt uitgevoerd. Met de subscapularis lateraal tractioned, wordt de okselzenuw geÃ dentificeerd diep aan de Vereend en oppervlakkig aan de subscapularis spier en beschermd terwijl het resecteren van de anterieure en inferieure capsule. Glenoid retractors worden geplaatst en de glenoid wordt weer opgedoken volgens de techniek die specifiek is voor de schouder arthroplastie systeem geselecteerd. Gaten worden geboord in de bicipital groef voor transosseous plaatsing van hechtingen om de subscapularis pees of LTO te repareren. De definitieve humerale component wordt gecementeerd of beÃ nvloed op zijn plaats en de subscapularis/LTO wordt gerepareerd.

parels en technische valkuilen

parels

tijdens arthroscopische debridement, de kijkrichting en het werken portalen moeten worden geschakeld om een volledige debridement te bereiken en ervoor te zorgen dat de gehele verbinding wordt geëvalueerd op losse lichamen, met inbegrip van de subcoracoïde buidel.
de biceps zouden niet als een pijngenerator moeten worden genegeerd en zouden met tenotomy of tenodesis moeten worden beheerd indien gevonden ontstoken of degeneratief te zijn.
tijdens de schouder arthroplastie, het identificeren van de okselzenuw en de bescherming ervan zorgt voor een veilige, uitgebreide capsulaire afgifte, waardoor glenoïde blootstelling.
intra-articulaire culturen moeten worden overwogen en gecultiveerd gedurende 10-14 dagen om ervoor te zorgen chondrolyse is geen manifestatie van Propionibacterium acnes infectie, vooral in gevallen waarin geen intra-articulaire pijnpomp werd gebruikt.

valkuilen

aangezien volledige pijnverlichting niet altijd wordt bereikt, zelfs niet bij artroplastiek, moeten de juiste verwachtingen van de patiënt vóór de operatie worden vastgesteld.
zelfs bij patiënten met glenohumerale degeneratieve veranderingen kunnen capsulaire afgifte en agressieve manipulatie een niet-herkende dislocatie veroorzaken. Plaats de camera terug in het gewricht of maak een röntgenfoto in de PACU om deze complicatie te voorkomen
niet-specifiek verzoek tot behoud van p. acnes culturen voor minimaal 2 weken kan resulteren in een vals-negatieve test.

mogelijke complicaties

hoewel technisch gezien geen complicatie, kunnen aanhoudende pijn en slechte functie aanhouden na artroscopie en artroplastiek. Anders, complicaties van arthroscopische debridement/capsulaire release of arthroplasty voor chondrolyse zijn vergelijkbaar met die procedures gedaan voor adhesive capsulitis en glenohumeral artritis respectievelijk.

postoperatieve revalidatie

na arthroscopische debridement blijven patiënten 7-10 dagen in een sling. De draagdoek wordt dan stopgezet en actief en passief bewegingsbereik wordt uitgevoerd met een therapeut om bewegingsbereik te behouden.

na arthroplastie blijven de patiënten in totaal 6 weken in een sling. Na 1 week worden de oefeningen van Codman en het passieve bewegingsbereik gestart terwijl de externe rotatie wordt beperkt tot 30 graden om de reparatie van de subscapularis te beschermen. Na 6 weken wordt de draagdoek stopgezet en wordt active assist en active range of motion gestart. Versterking begint na 12 weken.

uitkomsten / bewijs in de literatuur

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. “Glenohumeral chondrolysis: part I-clinical presentation and predictors of disease progression”. Arthroscopie. vol. 29. 2013. PP. 1135-1141. (PAGHC is een snel destructief proces dat meestal jonge patiënten treft. Bijna alle gevallen in deze serie werden geassocieerd met intra-articulaire pijnpompen. Degenen zonder pijn pompen had prominente intra-articulaire ankers of spijkers.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. “Glenohumeral chondrolysis: part II–results of treatment”. Arthroscopie. vol. 29. 2013. PP. 1142-1148. (PAGHC reageert slecht op arthroscopische procedures en vereist vaak een arthroplastie binnen een paar jaar. Artroplastiek resulteert in verbeterde beweging, maar vaak onvolledige pijnverlichting.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. “Published evidence demonstrating the causation of glenohumeral chondrolysis by postoperative infusion of local anesthetic via a pain pump”. J Bone Joint Surg Am. vol. 95. 2013. blz. 1126-1134. (Chondrolyse kan niet worden omgekeerd, alleen voorkomen. Verreweg de meeste gevallen kunnen worden voorkomen door intra-articulaire pijnpomp infusies te vermijden.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. “Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis”. J Am Acad Orthop sur. vol. 20. 2012. PP. 102-112. (Aanvang van PAGHC presenteert zich als diepe onverklaarbare pijn die maanden na artroscopie optreedt. Het specifieke pathofysiologische proces is waarschijnlijk multifactorieel, maar prominente niet-absorbeerbare glenoïde ankers, thermische apparaten en intra-articulaire pijnpompen moeten worden vermeden.)

Wiater, BP, Neradilek, Mb, Polissar, nl, Matsen, fa. “Risicofactoren voor chondrolyse van het glenohumerale gewricht: een studie van driehonderdvijfenzeventig schouder arthroscopische procedures in de praktijk van een individuele gemeenschap chirurg”. J Bone Joint Surg Am. vol. 93. 2011. PP. 615-625. (Retrospectieve beoordeling impliceert gevallen waarin Marcaine of lidocaïne werd geïnjecteerd in het glenohumerale gewricht.)

Ryu, JH, Savoie, FH. “Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis of the shoulder”. Sport Med Arthrosc. vol. 18. 2010. PP. 181-187. (De complexe hemostase van gewrichtskraakbeen kan gevoelig zijn voor mechanische, thermische en chemische interventies, mogelijk leidend tot chondrolyse.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. “Glenohumeral joint preservation: current options for managing articular kraakbeen laesies in young, active patients”. Arthroscopie. vol. 26. 2010. pp. 685-696. (Terwijl de studies lokale verdovingsmiddelen cytotoxic aan kraakbeen hebben getoond, zijn zij jarenlang gebruikt als enige injecties zonder resulterend in chondrolyse. PAGHC is waarschijnlijk te wijten aan de tijd – en dosis-invloed van deze lokale verdovingsmiddelen.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, fa. “Glenohumerale chondrolyse: a systematic review of 100 cases from the English language literature”. J Shoulder Elbow sur. vol. 19. 2010. PP. 944-949. (Postoperatieve infusies van lokale verdoving en radiofrequentie capsulorrhafy moeten worden vermeden.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. “Chondrolysis of the glenohumeral joint after infusion of bupivacaine through an intra-articular pain pump catheter: a report of 18 cases”. Arthroscopie. vol. 26. 2010. PP. 451-461. (Hoewel een causaal verband niet kan worden vastgesteld, waarschuwen de auteurs tegen intra-articulaire pijnpompen.)

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, fa. “Glenohumerale chondrolyse na schouder artroscopie geassocieerd met continue bupivacaine infusie”. Arthroscopie. vol. 25. 2009. PP. 1367-1373. (Geen van de patiënten in deze serie ontwikkelde PAGHC met een subacromiaal infuusapparaat. De symptomen en radiografisch bewijs van PAGHC treden binnen 12 maanden na de operatie op.)

samenvatting

glenohumerale Chondrolyse is een schadelijke aandoening die leidt tot aanzienlijke stoornissen bij de jonge populatie en het aantal gemelde gevallen neemt toe. PAGCL is onvolledig begrepen, maar bekende risicofactoren zijn erkend. Belediging aan gewrichtsoppervlakken van traumatische gebeurtenissen zoals terugkerende dislocaties mogelijk aanzet tot gevoeligheid; echter, sterke links naar de chondrotoxische effecten van intra-articulair toegediende lokale verdovingsmiddelen met of zonder de toevoeging van adrenaline zijn vastgesteld.

de cascade van gewrichtsletsel en gewrichtsvernietiging is onomkeerbaar en preventie is de belangrijkste component om het optreden van deze verwoestende aandoening te verminderen. Dit bestaat uit het begrijpen van de bijwerkingen van intra-articulaire toegediende verdovingsmiddelen, zorgvuldige naleving van chirurgische techniek, het vermijden van prominente hechting knopen en ankers en het beperken van het gebruik van thermische apparaten. Zodra de diagnose is vastgesteld, de behandeling concentreert zich op de patiënten subjectieve klachten en functionele capaciteiten.

optimale behandelingsalgoritmen blijven evolueren. Vanwege de jonge leeftijd bij het optreden, palliatieve type arthroscopische maatregelen moeten eerstelijns worden geprobeerd als niet-operatieve maatregelen mislukken. Hoewel de totale schouderartroplastie de gouden standaard blijft voor het verlies van globaal gewrichtskraakbeen, maakt de jonge leeftijd bij de presentatie en de grote fysieke vraag van deze patiëntenpopulatie deze optie minder praktisch. Niet-arthroplastiek oplossingen kunnen redelijk zijn voor mensen met chondrolyse op jonge leeftijd, maar de resultaten op lange termijn van deze procedures zijn beperkt.