Frontiers in Endocrinology

Inleiding

beoordeling van uitwendige genitaliën door het uitvoeren van een zorgvuldig lichamelijk onderzoek bij zowel vrouwelijke als mannelijke pasgeborenen is cruciaal om dubbelzinnige genitaliën te diagnosticeren. Klinische bevindingen bij een schijnbare vrouwelijke pasgeborene die de mogelijkheid van wanorde van geslachtsontwikkeling (DSD) verhogen omvatten clitorale hypertrofie van welke graad dan ook of clitoromegalie die clitorale lengte (CL) of clitorale breedte (CW) boven gemiddelde + 2 SD trotseerde, vooraf verkorte vulva met enkele opening, en inguinale hernia met een gonade. Al deze bevindingen bij schijnbare vrouwelijke zuigeling moeten argwaan wekken om dubbelzinnige genitaliën. De differentiatie van een 46XX baby met abnormaal schijnbare externe genitaliën omvat aangeboren bijnierhyperplasie (CAH), als de meest voorkomende oorzaak, en maternale bron van virilization zoals geneesmiddelen met een androgeen effect, hyperthecose, en placenta aromatasedeficiëntie (1-3). Aan de andere kant, blijkbaar prominente clitoris bij pasgeborenen, vooral bij premature zuigelingen, kan leiden tot overdiagnose.

aangezien het niet identificeren en behandelen van CAH kan leiden tot levensbedreigende en potentieel fatale bijniercrisis, zijn goed getimede laboratoriumstudies en opkomende medische interventie van vitaal belang. Helaas is pasgeboren screening voor CAH niet beschikbaar in de meeste ontwikkelingslanden, zoals Iran. Daarom is een nauwkeurige evaluatie van de uitwendige genitaliën van pasgeborenen, met name de clitorisgrootte, noodzakelijk (4, 5). Clitoromegalie wordt het best beoordeeld door meting van de afmetingen van gepaarde corpora cavernosa. CW en CL boven respectievelijk 6 en 10 mm worden traditioneel gedefinieerd als clitoromegalie (1).

etnische en raciale verschillen in mannelijke en vrouwelijke antropometrische uitwendige genitaliën zijn echter gerapporteerd (6-11), en bestaande gegevens zijn mogelijk niet van toepassing op de bevolking in het Midden-Oosten, met name Iraanse pasgeborenen, waarvoor geen gepubliceerde studie bestaat. Wat de auteurs betreft, is deze studie de eerste die de clitorisgrootte onderzoekt bij pasgeboren vrouwtjes in Iran, en er zijn zeer weinig vergelijkbare studies uitgevoerd in het Midden-Oosten. Normatieve clitorale grootte gegevens voor gezonde termijn pasgeborenen zijn gemeld schaars van verschillende Aziatische en Kaukasische zuigelingen (12-16). Ook zijn er slechts weinig studies beschikbaar, uitgevoerd op zowel voldragen als te vroeg geboren zuigelingen (12, 16). Dit onderzoek werd dus uitgevoerd om gemiddelde en standaarddeviatie (SD) waarden vast te stellen van CL en CW van Iraanse voldragen en preterme pasgeborenen in relatie tot zwangerschapsduur (GA) en antropometrische metingen.

materialen en methoden

onderzoeksopzet

dit transversale onderzoek levert normatieve gegevens op over CL en CW bij voldragen en te vroeg geboren pasgeborenen uit Iran. De ouders van 628 kinderen stemden in met de studie, maar uiteindelijk voldeden 580 vrouwelijke pasgeborenen aan de inclusiecriteria en werden opgenomen.

inclusiecriteria bestonden uit levende vrouwelijke pasgeborenen jonger dan 72 uur, met een GA van 28-42 weken en zonder ernstige congenitale misvormingen/dimorfisme en duidelijke genitale anomalieën. Pasgeborenen met >2 weken discrepantie in de berekening van GA door middel van echografie in het eerste trimester of de laatste menstruatie door het Ballard-scoresysteem werden uitgesloten. Pasgeborenen die voldeden aan de inclusie – /uitsluitingscriteria werden in het onderzoek opgenomen met behulp van de convenience sampling method totdat de steekproefgrootte verzadigd was.

de verzamelde gegevens omvatten CL en CW van zuigelingen, lichaamsgewicht bij geboorte( BW), lichaamslengte (BL), hoofdomtrek (HC), de laatste menstruatie, het type bevalling, de leeftijd van de Moeder (MA), eenlingzwangerschappen/tweelingzwangerschappen/meerlingzwangerschappen, en het geneesmiddel en de medische voorgeschiedenis (zwangerschapsdiabetes en pre-eclampsie) van de moeder tijdens de zwangerschap.

Clitorisgrootte werd gemeten bij een omgevingstemperatuur van 37°C en voldoende licht, terwijl de pasgeborenen in rugligging werden geplaatst met beide heupen gebogen en perineum voldoende blootgesteld. Toen werden de grote schaamlippen gescheiden en werd de voorhuid van de clitoris voorzichtig ingetrokken. Clitorale maat meting werd uitgevoerd zoals beschreven door Verkauf et al. (17). CW werd gemeten in de grootste transversale diameter van de clitoris door een digitale schuifmaat (Aesculap, Center Valley, PA, USA) met een resolutie van 0,01 mm tweemaal voor elke zuigeling, en het gemiddelde werd geregistreerd. Neonate ’s BL werd gemeten met een infantometer (Harpenden, Londen, UK), met een resolutie van 1 cm (18), en neonate’ s BW werd gemeten met een digitale weegschaal (Seca, Hamburg, Duitsland) tot op de dichtstbijzijnde 10 g. GA werd berekend door middel van echografie in het eerste trimester of de laatste menstruatie, indien nodig geverifieerd door het Ballard scoresysteem (19).

ethische overwegingen

het protocol van de studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van de Iran University of Medical Sciences. Het ontwerp en de doelstellingen van de studie werden uitgelegd aan de ouders van alle deelnemers, en schriftelijke geà nformeerde toestemming werd verkregen van degenen die bereid waren om hun pasgeborenen deel te nemen aan de studie, en het werd verduidelijkt dat hun gegevens vertrouwelijk zouden worden gehouden en anoniem geanalyseerd.

statistische analyse

de resultaten werden gepresenteerd als gemiddelde ± SD voor kwantitatieve variabelen en werden samengevat naar frequentie (percentage) voor categorische variabelen. De correlatie van variabelen werd getest door correlatieanalyse, en de achterwaartse regressieanalyse werd gebruikt voor de voorspelling van CL en CW. Voor de statistische analyse, de statistische software SPSS versie 16.0 Voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) werd gebruikt. P-waarden van 0,05 of minder werden statistisch significant geacht.

resultaten

in deze studie werden 580 vrouwelijke pasgeborenen geïncludeerd. Van een totaal van 580 pasgeborenen werden 187 (32,2%) pasgeborenen voldragen geboren (≥38 weken) en 393 (67,8%) te vroeg geboren (<38 weken). De gemiddelde MA van de geïncludeerde pasgeborenen was 25,18 ± 0,45. De gemiddelde ± SD-waarde van neonaten was 2,709 ± 788 g. De gemiddelde ± SD-waarden van BL en HC waren respectievelijk 46,9 ± 3,99 en 32,49 ± 3,26 cm. Van alle deelnemers werd 32,75% (n = 190) geboren door een keizersnede en 67,2% (N = 390) door vaginale bevalling. In totaal was 87,1% eenlingzwangerschap, 9,3% een tweelingzwangerschap en 3,4% een drieling.

De gemiddelde ± SD-waarden van CL waren 6,11 ± 0.39 mm bij voldragen zuigelingen en 5,45 ± 0,64 mm bij te vroeg geboren zuigelingen (p < 0,001). De gemiddelde ± SD-waarden voor CW waren 4,22 ± 0,43 bij voldragen zuigelingen en 3,68 ± 0,53 bij te vroeg geboren zuigelingen (p < 0,001). Details van ±1, ±2 en ± 3 SD CL en CW worden aangetoond in Tabel 1 op basis van verschillende ga van pasgeborenen.

regressieanalyse toonde aan dat CL gecorreleerd was met ma, GA en neonaten BW, BL en HC. Het toonde ook aan dat CW gecorreleerd was met GA, BL en BW van pasgeborenen. Auteurs vonden dat CW en CL veranderingen voornamelijk te wijten waren aan BW (P = 0,001). Met andere woorden, bij te vroeg geboren pasgeborenen is de clitorisgrootte meer gerelateerd aan de lichaamsgrootte dan aan GA.

volgens de significante correlatie van CW met GA; zuigelingenbw, BL en HC; en MA bij de bevalling werden specifieke regressievergelijkingen voor de voorspelling van de clitorale grootte als volgt gegenereerd:

verwacht CW (mm) = 0,17 + 0,025 GA (week) + 0,05 BL (cm) + 0,16 LW (kg).

verwachte CL ( mm) = 2,08 – 0,008 MA (jaar) + 0.25 GA ( week) + 0,028 BL (cm) + 0,027 HC (cm) + 0,26 LG (kg).

discussie

deze studie bepaalde gemiddelde en SD-waarden van CL en CW in een groot aantal term en preterme Iraanse pasgeborenen en de correlatie ervan met verschillende variabelen, waaronder MA en GA en antropometrische indices.

een pasgeborene moet CW of CL boven het gemiddelde + 2 SD hebben om GA-waarden te definiëren als clitoromegalie. Gemiddelde + 2 SD-waarden van CW en CL waren respectievelijk 5,07 en 6,87 mm bij voldragen pasgeboren baby ‘ s met GA van 38 weken of langer. De auteurs definieerden CW en CL van > 5 of 7 mm als cut-off waarden die clitoromegalie suggereren bij Iraanse term pasgeborenen. Zoals de auteurs ontdekten, is dit de eerste beschrijving van de lengte en breedte van neonatale clitoris in Iran, en ook een van de grootste cohort van zowel preterme als term clitoris maten in gepubliceerde literatuur. Hoewel deze studie werd uitgevoerd in referral academische ziekenhuizen met een groot aantal te vroeg geboren geboorten en een hoog percentage van te vroeg geboren pasgeborenen ingeschreven, niettemin, de term pasgeborene steekproefgrootte is vergelijkbaar met eerder uitgevoerde studies. Figuur 1 en 2 tonen gemiddelde CL en CW door GA in de bestudeerde neonatale populatie. Een samenvatting van eerdere vergelijkbare studies van verschillende etniciteiten en populatie uitgevoerd op CL, CW, of beide bij voldragen/te vroeg geboren vrouwelijke pasgeborenen met vergelijkbare meettechnieken is weergegeven in Tabel 2. De verschillen in cl-en CW-resultaten tussen verschillende studies kunnen verband houden met etniciteit, maar ook met verschillende technische methoden die worden gebruikt voor het meten van de clitorale grootte (12-16). Bovendien maken studies geen onderscheid tussen voldragen en te vroeg geboren pasgeborenen, zoals in deze studie werd gedaan, wat enkele verschillen in resultaten kan verklaren.

Clitoromegalie is niet definitief gedefinieerd voor verschillende GAs-en etniciteiten in de tekst of literatuur. Studies uitgevoerd in Aziatische landen rapporteerden verschillende resultaten. Een Turks onderzoek uitgevoerd bij 325 voldragen vrouwelijke pasgeborenen meldde de CL gemiddelde ± SD van Turkse pasgeborenen als 4,93 ± 1,61 mm. zij vonden dat gevallen met CL van meer dan 8 mm bij 97e percentiel moeten worden gecontroleerd (14).

In een ander Aziatisch onderzoek, uitgevoerd bij 378 vrouwelijke en te vroeg geboren pasgeborenen in India, bleek de gemiddelde ± SD van CL 3,1 ± 1 te zijn.54 mm, en een CL cut-off van 6 mm als criterium voor clitoromegalie werd voorgesteld (12). Geen van deze twee Aziatische onderzoeken beoordeelde CW als criterium voor clitoromegalie.

In de grootste cohort van pasgeboren clitorale maten in gepubliceerde literatuur, uitgevoerd op 612 voldragen vrouwelijke zuigelingen in Ghana, waren de gemiddelde ± SD-waarden van CL en CW respectievelijk 4,13 ± 1,6 en 4,21 ± 1,1 mm (13). In een ander onderzoek dat werd uitgevoerd in Nigeria, bij 251 inheemse voldragen pasgeborenen, was de gemiddelde ± SD van CL 7,5 ± 1,8 mm, terwijl de gemiddelde ± SD van CW 4,4 ± 0,89 mm was (15).

van de in de Verenigde Staten uitgevoerde onderzoeken waren de gemiddelde ± SD-waarden van term CL 4 ± 1,24 mm, gerapporteerd door Oberfield et al. (21) en 3,66 ± 0,13 mm gerapporteerd door Riley en Rosenbloom bij zwarte en te vroeg geboren vrouwelijke pasgeborenen (20).

zoals hierboven vermeld, varieerde de CL-en CW-cutoff voor clitoromegalie significant tussen verschillende etnische populaties. Het is dus essentieel voor neonatologen, gezondheidswerkers en onderzoekers van elk land om te verwijzen naar de waarden die relevant zijn voor hun land/ras.De resultaten van deze studie over een groot aantal zowel term-als preterme Iraanse vrouwelijke pasgeborenen suggereren de eerste nomogrammen (±1, 2 en 3 SD) voor CL en CW door GA, die kunnen worden gebruikt als referentie voor vrouwelijke pasgeborenen in het Midden-Oosten, in het bijzonder Iraanse.

Gegevensbeschikbaarheidsverklaring

de voor deze studie gegenereerde datasets zijn op verzoek beschikbaar voor de overeenkomstige auteur.

Ethics Statement

de studies waarbij menselijke deelnemers betrokken waren, werden beoordeeld en goedgekeurd door de Ethics committee of Iran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. Schriftelijke geà nformeerde toestemming om deel te nemen aan deze studie werd verstrekt door de wettelijke voogd/nabestaanden van de deelnemers.

Auteursbijdragen

alle auteurs hebben het slotartikel goedgekeurd. De conceptie en het ontwerp van de studie, of de verwerving van gegevens, of de analyse en interpretatie van gegevens: MA, FR, en, NH, RT, HS, en FS. Het opstellen van het artikel of het kritisch herzien voor belangrijke intellectuele inhoud: MA, FR, en, NH, RT, HS, en FS.

financiering

deze studie werd gefinancierd en ondersteund om de studie uit te voeren door de Iran University of Medical Sciences (IUMS); subsidie nr. 95-02-207-28630.

belangenconflict

de auteurs verklaren dat het onderzoek werd uitgevoerd zonder enige commerciële of financiële relatie die als een potentieel belangenconflict kon worden opgevat.