Discussion
Le CBS peut être considéré comme une complication iatrogène du traitement par le THN. Le syndrome a été décrit pour la première fois en 1962, depuis lors, plusieurs options de traitement chirurgical et endovasculaire ont été tentées.12 Au début, les CBS ne pouvaient être traités qu’avec une ligature chirurgicale ou un pontage chirurgical de l’artère carotide. Cependant, ces techniques étaient associées à une mortalité élevée et à une morbidité neurologique élevée avec des taux d’environ 40% et 60%, respectivement.13 Au milieu des années 80, des techniques endovasculaires pour gérer les CBS aigus ont été introduites.14 Ensuite, ce traitement a progressivement gagné en popularité en raison de la facilité de l’approche et des taux de morbidité et de mortalité plus faibles par rapport à l’approche chirurgicale.1,13,15
Des effets à court et à long terme du rayonnement sur les artères ont été rapportés. Une dose totale de rayonnement de 40 Gy sur une durée de 10 jours pourrait induire des dommages au vasa vasorum des grandes artères et pourrait être liée à la rupture des grandes artères chez les chiens selon McCready et al.16 Les radicaux libres produits par rayonnement ont également provoqué une thrombose et une oblitération du vasa-vasorum, une fibrose adventitielle, une athérosclérose prématurée et l’affaiblissement de la paroi artérielle lors de l’examen histologique des artères carotides réséquées.10,11,17 Nous avons également constaté une différence statistique significative dans l’apparence des CBS chez les patients ayant reçu un traitement par RT avant la chirurgie (5/6 = 83,3%) (p = 0,023) (tableau 4).
Tableau 4 Analyse statistique des facteurs couramment associés à l’éruption carotidienne.
| Variable | p = 0.05 |
|---|---|
| RT | 0.023 |
| Dissection du cou | 0.151 |
| Chirurgie ouverte | 0.004 |
| Fistule | 0.842 |
De plus, certains auteurs suggèrent le rôle sous-estimé des infections chez les CBS (nécrose tissulaire ou fistule), et la relation entre l’inflammation bactérienne comme cause de thrombose vasa vasorum et de lésions secondaires de la paroi artérielle.18 C’est pourquoi, en résumant les effets sur le vasa-vasorum des radiations et des infections, il est nécessaire de prendre en considération l’importance de ces facteurs, en raison de la couche adventitielle, qui transporte environ 80% de l’apport sanguin vers les parois restantes de l’artère carotide. Dans notre série de patients atteints de CBS, 2 (2/6 = 33%) patients ont subi une fistule pharyngo-cutanée au début de la période postopératoire, et 3 (3/6 = 50%) autres patients ont subi une nécrose tissulaire induisant une radiothérapie.
La chirurgie du cou est un autre facteur important lié à la CBS, car ce type de chirurgie pourrait compromettre la nutrition de l’artère carotide lors de la résection des ganglions cervicaux, entraînant une lésion de la couche adventitielle, et cet effet délétère se produit indépendamment des radiations.9 Les dissections radicales du cou rendent l’artère carotide plus vulnérable à la rupture en raison du manque de tissus sains de soutien.11 De plus, chez les patients ayant subi une chirurgie pharyngée d’accompagnement, le risque de développer un CBS est plus élevé en raison de la majeure partie de la formation de fistule salivaire6 et lorsqu’une hémithyroïdectomie a également été réalisée, l’artère carotide est très proche de la peau et la stomie trachéale augmente le risque de lésion sur l’artère. En ce qui concerne les tumeurs du larynx, Chen et al. nous avons constaté une incidence de 0,9% de CBS chez les patients traités par des tumeurs du larynx, un pourcentage inférieur à nos résultats.19 Cependant, une analyse documentaire antérieure indique que le larynx est le site tumoral primaire le plus fréquent chez près de 23 % des patients ayant subi une EC.11
Dans notre série, nous n’avons inclus que tous les patients qui se sont présentés aux urgences en raison d’un CBS, traités auparavant par une tumeur du larynx. De cette façon, il est important de souligner que tous ont subi une laryngectomie totale avec dissection bilatérale du cou cervical (6/6 = 100%). C’est pourquoi, selon le type d’intervention laryngée, nous avons trouvé une corrélation statistique entre les interventions chirurgicales ouvertes et le développement d’un CBS (p = 0.004). Cependant, nous n’avons pas trouvé de corrélation statistique entre la dissection du cou et la CBS (p = 0,151) lorsque nous incluons tous nos patients (procédures laryngées ouvertes et endoscopiques). De plus, il est important de souligner que tout patient de notre série a subi une dissection radicale du cou développant un CBS, de cette façon, nous pouvons suggérer que la dissection sélective du cou peut également être liée à l’apparition de CBS, peut-être pas comme facteur principal, mais elle pourrait être associée à d’autres stratégies de traitement ou complications (tableau 4).
Un autre facteur lié au CBS dans des études antérieures est la présence de corps étrangers mobiles dans la tête et le cou comme le tube de trachéotomie, les tubes nasogastriques ou la présence de gaz humides. Dans ce cas, la cicatrisation des plaies peut être interrompue en raison d’une irritation chronique et d’une réponse inflammatoire. Selon Chen et al. cela pourrait expliquer pourquoi les patients présentant des plaies ouvertes dans le cou nécessitent un soin des plaies avec un pansement humide, avec un risque 4 fois plus élevé de développer une éruption carotidienne.19 Facteurs nutritionnels ont également été liés au risque de CBS, ce qui peut s’expliquer par la moindre couverture des tissus mous, provoquant l’affaiblissement des parois artérielles carotides dans la région cervicale.20 De plus, dans leur étude Chen et al. a constaté un risque accru de 2 fois de développer une éruption carotidienne chez les patients ayant un IMC de < 22,5 kg / M2.19
L’incidence des complications cérébrales chez les patients atteints de CBS, jusqu’à 87% en cas d’hypotension au moment de la ligature par rapport à 28% chez les patients normotendus.21 De plus, chez les patients qui ont survécu à un épisode aigu d’éruption carotidienne, la séquelle neurologique rapportée était de 16% à 50%.9 De plus, dans une étude récente, les auteurs ont découvert que les patients présentant une éruption carotidienne subissaient une intervention chirurgicale présentaient un taux de complication neurologique et un taux de mortalité plus élevés par rapport à ceux des patients recevant des procédures endovasculaires.19 Dans notre série 2 (33.3%) les patients ont présenté des séquelles neurologiques après un saignement, l’un d’entre eux est décédé dans les 10 premiers jours après l’épisode initial en raison d’un nouveau saignement, et l’autre patient a souffert d’hémiparésie comme séquelle à long terme.
A propos de la meilleure option pour traiter cette complication de nos jours, il existe une tendance en faveur des techniques endovasculaires. Cependant, des études récentes montrent qu’il n’y a pas de différence significative statistique dans les résultats techniques et hémostatiques entre les techniques endovasculaires reconstructives et déconstructives.8,22,23 De plus, d’autres auteurs suggèrent que l’occlusion permanente des vaisseaux entraîne une ischémie cérébrale immédiate plus élevée, mais la greffe d’endoprothèse induit des complications potentiellement retardées, telles que des infections, un nouveau saignement ou une thrombose de l’endoprothèse.8,11
Enfin, notre étude présente un certain nombre de limites. Principalement, sa nature rétrospective et la petite taille de l’échantillon peuvent limiter la validité de nos résultats. De plus, nous n’avons inclus que les patients traités par des tumeurs du larynx, et ce type de complications peut affecter tous les patients traités par des tumeurs de la tête et du cou. De cette manière, une étude prospective comparant les résultats de différents types de traitements pourrait être nécessaire.