Une injection conjonctivale, un défaut épithélial, un infiltrat disciforme, de la fibrine dans la chambre antérieure et un hypopyon ont été observés dans l’œil gauche.
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 Mark E. Patron |
 André J. Wittard |
Un homme de 62 ans s’est présenté avec une plainte principale de vision trouble dansson œil gauche. Il a décrit 3 semaines de sensation de corps étranger après le retrait de ses lentilles de contact souples, accompagnées d’épisodes intermittents de douleur intense.Il avait déjà vu deux autres fournisseurs de soins oculaires qui l’avaient traité avec des stéroïdes et des antibiotiques topiques sans résolution de ses symptômes. Voici des symptômes plus récents de larmoiement excessif, de gonflement du couvercle, de rougeur etmaintenant une diminution significative de la vision dans l’œil gauche. Il a ensuite été renvoyé au New England Eye Center pour une évaluation plus approfondie.
Les antécédents médicaux du patient étaient significatifs pour l’hypertension et le diabète sucré non insulino-dépendant de type 2 avec un bon contrôle glycémique. Ses antécédents oculaires comprenaient l’usure de lentilles de contact souples en hydrogel de silicone sans utilisation nocturne, ainsi qu’une irritation de l’œil gauche après avoir été frappée par une branche d’arbre 2 mois auparavant. Il a travaillé comme gestionnaire de subventions, aimait tondre la pelouse à la maison et avait récemment fait une croisière dans les Caraïbes.
Examen
À l’examen, l’acuité visuelle la mieux corrigée du patient était de20/ 20 dans l’œil droit et les mouvements de la main dans l’œil gauche. L’examen pupillaire étaitnormal dans l’œil droit, et il n’y avait aucune vue sur la pupille dans l’œil gauche.Les mouvements extraoculaires étaient pleins dans les deux yeux. Les IOP étaient de 18 mm Hg dans la droite et de 26 mm Hg dans l’œil gauche. Lors de l’examen à la lampe à fente, l’œil gauche a montré une injection conjonctivale de 2+, un défaut épithélial de 4 mm × 6 mm bordé d’un infiltrat disciforme araisé pénétrant jusqu’à 80% du stroma, de la fibrine dans la chambre antérieure et un hypopyon de 1 mm (Figure 1).
Figure 1. Photo de lampe à fente de l’œil gauche montrant un infiltrat disciforme pénétrant à 80% du stroma et bordant un défaut épithélial de 4 mm × 6 mm. L’injection conjonctivale, la fibrine dans la chambre antérieure et un hypopyon de 1 mm sont également présents.
Quel est votre diagnostic?
Kératite disciforme
Le diagnostic différentiel pour un patient atteint de kératite disciforme comprend les infections bactériennes, virales, parasitaires et fongiques, ainsi que l’abus anesthésique topique. Ce patient présentait de multiples facteurs de risque d’infection, notamment le diabète, l’usure de lentilles de contact souples en hydrogel, un traumatisme antérieur par une branche d’arbre, le jardinage et des antécédents récents de baignade dans la mer des Caraïbes.
La kératite disciforme est le plus souvent associée au virus herpessimplex (HSV) ou au parasite Acanthamoeba castellanii. L’herpétickératite est une entité commune souvent confondue avec la conjonctivite adénovirale, car un symptôme primaire classique est la sensation de corps étranger secondaire à la blépharoconjonctivite induite par le VHS. Il est important de se rappeler que la hsvkératite peut ressembler à presque n’importe quelle autre infection, bien que sa caractéristiquesymptôme dans les épisodes récurrents est l’hypoesthésie cornéenne. L’acanthamoebakératite est nettement moins fréquente, mais devrait être élevée sur la différentiation chez un porteur de lentilles de contact souples présentant une kératite disciforme présentant des crêtes épithéliales surélevées, en particulier avec des signes cornéens de périnévrite radiale.Les étiologies fongiques sont considérées si un patient est immunodéprimé de quelque manière que ce soit ou s’il y a des antécédents de traumatisme oculaire par des matières végétales. La kératite disciforme responsable des bactéries comprend plusieurs bâtonnets à gram négatif, dont l’un peut être l’organisme potentiellement dévastateur Pseudomonas aeruginosa.Pseudomonas est assez fréquent chez les porteurs de lentilles de contact et peut présenter un infiltrat annulaire d’asa progressant rapidement en quelques heures, souvent accompagné d’un écoulement purulent épais. Fait intéressant, l’anesthésie topique peut se présenter avec une kératite disciforme associée à un défaut épithélial excessif. Cette possibilité doit être envisagée chez les patients qui ontaccès à de tels gouttes pour les yeux, tels que les travailleurs de la santé.
Des cultures cornéennes ont montré que notre patient était positif pour une infection à acanthamoeba, et une microscopie confocale a été réalisée pour établir une ligne de base du traitement. La microscopie confocale a montré des cystspénétrations à double paroi de 28 µm à 300 µm dans le stroma cornéen, cohérentes avec une kératite chronique de longue date à l’Acanthamoeba.
Acanthamoeba
L’Acanthamoeba est un parasite présent dans les environnements d’eau douce et son sol d’accompagnement, comme dans les étangs, les lacs, les piscines, les bains à remous et les jardins. Il peut également être trouvé dans l’eau résidentielle, en particulier si les maisons utilisent l’eau potable comme source principale d’eau du robinet. Ceci est important pour les patients qui nettoient leurs étuis de lentilles de contact avec de l’eau du robinet ou une douche avec leurs lentilles. Il est fréquemment observé chez des patients qui viennent de régions du nord-est des États-Unis où les résidences ne sont pas situées le long d’une ligne d’eau et dépendent donc de l’eau de puits. Dans les grands États-Unis, la kératite à Acanthamoeba est fortement associée à l’usure des lentilles de contact et à l’exposition à de l’eau contaminée, avec des rapports allant de 40% à 93% des cas associés.
Avec une manipulation quotidienne et une mauvaise hygiène, les lentilles hydrogel peuvent devenir infectées par des bactéries, augmentant ainsi le risque d’adhérence de l’acanthamoeba et permettant une pénétration ultérieure de l’épithélium cornéen intact. Comme mentionné ci-dessus, l’infection à Acanthamoeba peut se présenter avec kératite disciforme présentant une crête épithéliale surélevée, ainsi qu’une périnévrite pouvant se manifester par une douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques.Fait important, les pseudodendrites sont également des manifestations précoces possibles deAcanthamoeba, qui peut être confondue avec la kératite HSV. Plus sérieuxles signes représentatifs de la kératite à Acanthamoeba peuvent inclure une uvéite, une cataracte, une PIO élevée, une hypopyon et / ou une sclérite.
Diagnostic
Le diagnostic de l’infection à Acanthamoeba se fait en obtenant des raclures cornéalépithéliales et en les envoyant pour culture dans la solution saline de Page. L’échantillon de piégeage est inoculé sur une pelouse de gélose overnon-nutritive d’Escherichia coli, sur laquelle l’Acanthamoeba laissera des traces identifiables en mangeant à travers la pelouse d’E. coli. Certains soutiennent que la confocalmicroscopie peut être utile pour établir le diagnostic car cette technique permet une visualisation directe des kystes et des trophozoïtes associés à laparasite. Cependant, cette évaluation dépend du technicien, ce qui peut entraîner des lectures très variables et est donc quelque peu peu fiable pour le diagnostic initial. La microscopie confocale peut être plus utile pour établir une base initiale et mesurer ensuite la réponse d’un patient au traitement au fil du temps.La culture de routine reste l’étalon-or pour poser un diagnostic primaire.
Suivi
Le patient a commencé à prendre une fois par heure du polyhexaméthylène biguanide (antiseptique acationique inhibant les fonctions membranaires des trophozoïtes) et du diiséthionate d’hexamidine (une désaminase aromatique inhibant la synthèse de l’ADN des trophozoïtes et des kystes). De plus, des gouttes ophtalmiques antibiotiques topiques ont été données pour protéger contre une co-infection probable.
Lors de visites ultérieures, le patient présentait encore des cicatrices stromales significatives3 à 4 mois après le début de son traitement. Cela était attendu compte tenu de la pénétration stromale profonde des organismes d’Acanthamoeba comme on l’a vu avec la confocalmicroscopie, ainsi que par son vaste infiltrat d’anneau. Les options futures incluent une kératoplastie pénétrante optique ou thérapeutique, qui peut aider à améliorer sa vision à long terme. Son risque d’échec de la greffe est cependant élevé, compte tenu de l’étendue significative de sa maladie. L’Acanthamoeba peut persister pendant des années dans son état de kyste dormant, puis se réactiver ou provoquer une inflammation significative une fois le traitement arrêté.
- Carvalho FR, Foronda AS, Mannis MJ, Höfling-Lima AL, et al. Vingt ans de kératite à Acanthamoeba. Cornée. 2009;28(5):516-519.
- Erie JC, McLaren JW, Patel SV. Microscopie confocale en ophtalmologie. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):639-46.
- Marteaux-piqueurs KM. Diagnostic et prise en charge de la kératite à Acanthamoeba. Ophtalmologie Curr Opin. 2006;17(4):327-331.
- Kitzmann AS, Goins KM, Sutphin JE, Wagoner MD. Kératoplastie pour le traitement de la kératite à Acanthamoeba. Ophtalmologie. 2009;116(5):864-869.
- Yanoff M, Duker JS. Ophtalmologie. Elsevier; 2009: 262-284.
- Catherine Cox, MD, et Helen K. Wu, MD, peuvent être contactées au New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; télécopieur: 617-636-4866; Site Web: www.neec.com.
- Sous la direction de Mark E. Patron, MD, et Andre J. Witkin, MD. Les Drs Patron et Witkin peuvent être contactés au New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 750 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; 617-636-4219; télécopieur: 617-636-4866; Site Web: www.neec.com .
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