Factoranalyse en correlatie tussen het CIWA-Ar-protocol en het biochemisch-hematisch profiel bij patiënten met alcoholonttrekkingssyndroom | Revista Médica del Hospital General de México

Achtergrond

Alcoholonttrekkingssyndroom (AWS) is een van de belangrijkste complicaties van alcoholmisbruik. Ongeveer 8% van alle ziekenhuisopnames zijn te wijten aan manifestaties of complicaties geassocieerd met AWS, en tussen 20% en 30% van de patiënten worden opgenomen op de intensive care-afdelingen.1 een aantal mechanismen zijn betrokken bij de fysiopathologie van AWS, waaronder verhoogde catecholaminespiegels secundair aan remming van presynaptische α 2 autoreceptoractiviteit, homocysteïnegemedieerde NMDA receptor overstimulatie en verminderde GABA receptoraffiniteit.2 de eerste klinische manifestaties van AWS, meestal kleine symptomen, zoals tremor, angst, transpiratie en hartkloppingen, verschijnen tussen 6 en 24 uur na de laatste inname van alcohol. Na dit, symptomen toenemen en worden ernstiger; sommige patiënten vertonen delirium tremens, die worden gekenmerkt door verwardheid, hallucinaties, hypertensie en koorts.3 De meeste patiënten worden behandeld in overeenstemming met hun symptomen, die worden beoordeeld met behulp van het CIWA-Ar (Clinical Institute received Assessment for Alcohol, revised) protocol.4 de CIWA-Ar score is momenteel de gouden standaard voor het evalueren van de manifestaties en de ernst van AWS.De behandeling is in het algemeen gebaseerd op anticonvulsiva, sympathicolytische en neuroleptica. Benzodiazepines, die het risico van aanvallen, symptoomstrengheid, en het risico van het ontwikkelen van delirium tremens verminderen, zijn nog steeds de behandeling van keuze.6,7 Haloperidol is het meest gebruikte neurolepticum, vooral bij hallucinaties.8

bijzondere voorzichtigheid is geboden bij patiënten met AWS en een bijkomende ziekte, zoals pancreatitis, chronische obstructieve longziekte of leverfalen secundair aan acute alcoholische hepatitis of cirrose, aangezien elk van deze factoren het risico op complicaties en mortaliteit kan verhogen.3,9 patiënten met leverfalen moeten worden beoordeeld met behulp van de Glasgow Alcoholic Hepatitis score en de MELD10 en/of Maddrey score (wanneer leverfalen secundair is aan acute alcoholische hepatitis).11-14

zowel de MELD-als Maddrey-scores maken gebruik van in de lever gesynthetiseerde biologische markers om patiënten met een groter risico op mortaliteit te identificeren.14,15 Zapata-Irissón et al., in een studie die beide schalen in een Mexicaanse bevolking vergelijkt, concluderen dat beide even effectief zijn voor het bepalen van de prognose in de klinische praktijk.Aangezien de CIWA-Ar een subjectieve, klinische score is, is de relatie met de voorgaande schalen en met het biochemische en hematologische profiel van de patiënt onduidelijk.

het doel van deze studie is het bepalen van de eventuele correlatie tussen de CIWA-Ar-score en de MELD -, Maddrey-en Glasgow-scores die worden gebruikt om de prognose te bepalen bij patiënten met leverfalen en AWS. We hebben ook de correlatie tussen de CIWA-Ar score en het bloedbeeld en de biochemische bevindingen op het moment van opname geëvalueerd.

patiënten, materialen en methoden

we hebben een observationele, prospectieve, beschrijvende en analytische studie uitgevoerd bij een populatie patiënten met de diagnose alcoholontwenningssyndroom die waren opgenomen in de afdeling Interne Geneeskunde van het General Hospital of Cuautitlán. Alle patiënten werden eerst onderzocht in de eerste hulp. Patiënten die beademingsondersteuning nodig hadden, werden uitgesloten. De beslissing om met antipsychotica of sedatie te beginnen werd in elk geval genomen door de behandelende arts. Bij opname werden patiënten beoordeeld met behulp van de studie schalen en monsters werden genomen voor biochemie en complete bloedtelling. Alle patiënten gaven hun geïnformeerde toestemming op het moment van opname.

behandeling

patiënten werden verdoofd met 10 mg intraveneus benzodiazepine (diazepam) om de 4-8 uur, afhankelijk van de individuele behoefte. Levomepromazine werd intramusculair toegediend in een dosis van 25 mg elke 6-8 uur. Haloperidol werd intraveneus of intramusculair toegediend in een dosis van 5 mg elke 6 of 8 uur tot de psychotische episode was opgelost. Patiënten met epileptische aanvallen werden behandeld met benzodiazepines. Steroïden werden alleen gebruikt bij patiënten met een score hoger dan 32 op de Maddrey-schaal.

statistische analyse

steekproefgrootte werd berekend voor een statistisch vermogen van 0,8 met behulp van Statistica versie 7 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma). De resulterende grootte was 49 patiënten (95% BI, 2% foutmarge). Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van IBM SPSS statistieken voor Windows, versie 20 (Armonk, New York, VS). Ten eerste werden beschrijvende statistische methoden gebruikt om de frequentie van kwalitatieve variabelen en de gemiddelde waarden van kwantitatieve variabelen te berekenen. Er werd een correlatieanalyse uitgevoerd om de Maddrey, MELD en Glasgow schalen te vergelijken met het CIWA-Ar assessment protocol. Na dit, lineaire regressie werd gebruikt om gecorreleerde variabelen te analyseren. We hebben ook factoranalyse uitgevoerd op de 29 bloedchemie en de parameters voor het complete bloedbeeld om een matrix van de belangrijkste componenten te verkrijgen met behulp van een Varimax rotatie. Log10 transformatie werd gebruikt op alle waarden om variantie te verminderen. De niet-parametrische u-Mann Whitney-test werd gebruikt om het bestaan te bepalen van een significant verschil tussen de gemiddelde CIWA-Ar-scores 24 uur na aanvang van de antipsychotische therapie en de duur (dagen) van het verblijf in het ziekenhuis. De significantie werd vastgesteld op p≤0,05 (95% BI). Tot slot hebben we het gemiddelde ziekenhuisverblijf (dagen) van elke subgroep vergeleken met hun Maddrey, MELD en CIWA-Ar scores.

resultaten

tussen februari 2011 en juli 2012 werden in totaal 49 patiënten geïncludeerd; de meeste waren mannen (N=47, 95,9%). De gemiddelde tijd van de laatste alcoholinname voorafgaand aan ziekenhuisopname was 3,4 dagen (spreiding 1-15 dagen). Ongeveer 46.9% (n=23) van de patiënten vertoonde convulsies op het moment van opname. Tabel 1 toont de Algemene kenmerken van de patiënten en de gegeven behandeling.

correlatie-en regressieanalyse van prognostische schalen en CIWA-Ar score

de eerste stap bestond uit het vaststellen of er een correlatie bestond tussen de belangrijkste schalen die werden gebruikt bij patiënten met AWS en leverfalen. Er werd een directe correlatie gevonden tussen de Maddrey-schaal en de MELD-en Glasgow-schaal (p=0.000, 95% BI). Er was geen correlatie tussen de ernst beoordeeld op de CIWA-Ar-schaal en de Maddrey -, MELD-en Glasgow-schaal (Pearson-correlatie=0,033, -0,08, 0,029; p=0,823, 0,955, 0,842 respectievelijk). Regressieanalyse toonde aan dat de Maddrey score bij diagnose geen correlatie heeft met de CIWA-Ar score (R2=0,001, p=0,823, 95% BI); hetzelfde gold voor de Glasgow score (R2=0,001).

factoranalyse van het biochemisch en hematologisch profiel

factoranalyse werd uitgevoerd met behulp van biochemische en hematologische profielen bepaald op het moment van diagnose. Het resultaat van de componenten is weergegeven in Tabel 2. We extraheerden 8 componenten, waarvan de belangrijkste component 1 (glucose, bilirubine, cholesterol, triglyceride, albumine, leukocytenaantal, neutrofielentelling, monocyten, eosinofielen, protrombinetijd, INR en geactiveerde partiële tromboplastinetijd) en component 2 (AST, ALT, LDH, natrium, chloride, fosfaat, hemoglobine, hematocriet en gemiddeld corpusculair volume) zijn. De overige componenten bevatten slechts enkele geïsoleerde variabelen (magnesium, bloedplaatjes en calcium). Wanneer de CIWA-Ar score werd toegevoegd aan de component matrix, werd deze geplaatst in component 7, samen met de gemiddelde corpusculaire hemoglobineconcentratie (MCHC) en calcium.

therapeutisch succes

er was geen verschil tussen de gemiddelde CIWA-Ar score bij opname en na 24 uur in een van de 4 verschillende therapeutische strategieën die werden gebruikt (Tabel 3). De gemiddelde verblijfsduur was 6 dagen (6,1–8,7, 95% BI). Een significant verschil in deze parameter werd alleen gevonden tussen patiënten behandeld met haloperidol+levomepromazine en degenen die haloperidol+diazepam kregen (P=0,009, 95% BI) (Tabel 4). Er was geen verschil in verblijfsduur tussen patiënten met een Maddrey-score van 32 (p=0,665, 95% BI) en patiënten met een MELD-score van 21 (p=0,807, 95% BI). Het verschil in verblijfsduur tussen patiënten met een CIWA-Ar score van 20 (p=0,028) was echter significant, hoewel dit niet het geval was voor scores tussen 9 en 20 punten (p=0,984). Het sterftecijfer tijdens de follow-up was 6,1% (n=3).

Discussiecorrelatie tussen schalen

correlatieanalyse wees op een positieve relatie tussen Maddrey, MELD en Glasgow scores. Dit is vergelijkbaar met de bevindingen van Ali et al. in een studie waarbij Maddrey, Child–Pugh en Glasgow de sterftecijfers op 28 dagen vergeleken.16 Palaniyappan vond vergelijkbare resultaten na het creëren van een ROC-curve op 30 en 90 dagen, 6 maanden en 1 jaar om de prognostische Nut van 5 van de meest gebruikte leverfalen schalen te evalueren. In dit geval was de enige uitzondering De Child–Pugh score, die vooral de kortstondige sterfte niet voorspelde.Het toevoegen van de CIWA-Ar score aan het model toonde geen correlatie met een van de studieschalen. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat de ciwa-Ar schaal voornamelijk klinische manifestaties evalueert, niet biochemische parameters.

factoranalyse

factoranalyse kon evenmin de correlatie bepalen tussen scores en biochemische parameters of bloedtellingen in de componentmatrix. Zoals in het voorgaande geval, zijn wij van mening dat de afwezigheid van correlatie te wijten is aan een gebrek aan relatie tussen AWS ernst, vooral in vroege gebeurtenissen, en bestaande leverfalen, die leversynthese testen beïnvloedt. Er werd alleen een correlatie vastgesteld tussen CIWA-Ar-score en verschillende polymorfismen, voornamelijk oxidatieve stressmarkers zoals malondialdehyde (MDA) en superoxide dismutase (SOD).18

verschillen tussen therapeutische strategieën

er werd geen verschil gevonden tussen de 4 gebruikte therapieën wat betreft het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis. Gezien het feit dat 3 van de toegediende behandelingen benzodiazepines bevatten, vonden we geen bewijs dat de duur van het verblijf werd verkort wanneer andere therapeutische strategieën werden gecombineerd met deze geneesmiddelen. Dit is consistent met het bewijs in de literatuur, waar zowel symptoom-getriggerde als vaste-dosis benzodiazepines (voornamelijk diazepam) de voorkeursbehandeling zijn.Volgens een Cochrane review van 64 studies (4309 patiënten), beschermden benzodiazepines tegen specifieke AWS manifestaties, in het bijzonder aanvallen, in vergelijking met placebo en zelfs met andere sedativa. Dit is de reden waarom ze blijven de eerste lijn therapie bij deze patiënten.21,22 we hebben ook druggroepen vergeleken in termen van de duur van het ziekenhuisverblijf. In dit opzicht vonden we geen verschillen tussen benzodiazepinen alleen of in combinatie met een of meer sedatieve of neuroleptica. Jaeger et al. rapporteerde vergelijkbare bevindingen met symptoom-getriggerde benzodiazepines. Ze vonden geen verschil tussen de groep op aanvraag en de groep met vaste dosis in termen van verblijfsduur (dagen), epileptische aanvallen of delirium tremens).Haloperidol werd alleen gebruikt bij patiënten met delirium tremens. Verschillende studies hebben het voordeel van dit medicijn gemeld bij het beheersen van hallucinaties, voornamelijk wanneer het wordt toegediend op basis van symptoom-georiënteerde dosisaanpassing.24-27 toediening van benzodiazepines in combinatie met andere drugs is geen nieuwe benadering in AWS,28 in het bijzonder diazepam+halopediol;25 nochtans, is deze combinatie niet getoond superieur aan benzodiazepines alleen te zijn.Levomepromazine is meestal gereserveerd voor patiënten met een schizofrene pauze.30,31 zijn nut in AWS therapie is hoofdzakelijk gebaseerd op anekdotische bevindingen. In onze ervaring gaf combinatietherapie met haloperidol of diazepam vergelijkbare resultaten, zowel in termen van CIWA-Ar score bij 24 uur en duur van het verblijf in het ziekenhuis, zonder significante bijwerkingen.

mortaliteit

het mortaliteitscijfer was 6,1% in totaal, zonder verschil in het aantal sterfgevallen wat betreft ernst op de ciwa-Ar (Log Rank , 0,52), MELD score (Log Rank , 0,973) en Maddrey (Log Rank , 0,978) scores. De sterfte was laag in onze cohort, een bevinding die overeenkomt met andere soortgelijke series. Niettemin was de mortaliteit hoger bij patiënten die opgenomen moesten worden op de intensive care (1-60% van de opnames op de intensive care).32

de hier gepresenteerde en besproken resultaten zijn verkregen van een reeks patiënten die zijn opgenomen in het Hospital General in Cuautitlán, een doorverwijzingsziekenhuis voor de Mexicaanse staat die patiënten behandelt die niet in aanmerking komen voor de nationale ziektekostenverzekering. De sociale en demografische kenmerken van deze bevolking niet noodzakelijk weerspiegelen die van de Mexicaanse bevolking als geheel, en onze resultaten kunnen worden beïnvloed door variabelen buiten onze controle en inherent aan het type van de bevolking behandeld. Deze variabelen omvatten leeftijd (vooral jonge volwassenen),laag sociaal-economisch niveau (wat een risicofactor zou kunnen zijn voor een grotere metabole gevoeligheid als gevolg van ondervoeding), 33, 34 om er maar een paar te noemen. Omdat deze studie niet was ontworpen als een gecontroleerde klinische studie, waren we niet in staat om betere selectiecriteria toe te passen op proefpersonen. Een interessant aspect om te onderzoeken in toekomstige studies over dit onderwerp zou de mogelijke correlatie tussen de lengte van alcoholverslaving of het aantal eerdere AWS episodes en de behandeling resultaten.Concluderend kan worden gesteld dat het alcoholontwenningssyndroom een van de belangrijkste ziekten is die verband houden met alcoholmisbruik. Klinische schalen zoals CIWA-Ar zijn nuttig voor het bepalen van het juiste sedatieprotocol, maar vertonen geen correlatie met andere beoordelingsschalen of met het biochemische profiel of bloedbeeld van de patiënt. Wij zijn van mening dat benzodiazepines de voorkeursbehandeling moeten blijven. De toevoeging van andere neuroleptica had geen effect op de duur van het verblijf in het ziekenhuis of de mate van agitatie. Onderzoekers moeten blijven zoeken naar nieuwe strategieën of het gebruik van nieuwe geneesmiddelen, zoals 5-HT receptor blokkers verkennen.

belangenconflict

de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.