En agosto pasado, XIFIN informó que había recopilado evidencia del uso indebido generalizado y de larga data del Código de Denegación de Remesas de CO-45 (RARC). El CO-45 es un cargo que excede el plan de tarifas/el acuerdo de tarifas máximo permitido o contratado/legislado. Representa la obligación de pago contractual de la instalación, y no se le puede facturar al paciente esa cantidad, que, en cambio, debe ajustarse de la factura del paciente. Según la especificación X12, la CARC45 no se puede utilizar para ajustar la cantidad total del código de procedimiento. XIFIN pudo identificar a una multitud de pagadores que estaban haciendo un uso indebido del código CARC45 de esta manera.
Los datos de XIFIN revelaron que muchos pagadores o proveedores de ERA estaban utilizando el CO / PR – 45 para manejar denegaciones completas o falta de pago de reclamaciones en lugar de un código de denegación o denegación más aplicable para situaciones como servicios no cubiertos, agrupación de códigos de procedimiento, etc. Esta violación directa del estándar RARC, donde se aplica el código de servicio incorrecto, a menudo llevará a los proveedores a facturar incorrectamente al paciente o cancelar la reclamación.
Después de identificar a los 32 principales pagadores con los casos más altos de uso indebido de CO/PR45, XIFIN se puso en contacto con los pagadores y comenzó a trabajar con ellos para obtener remediaciones del sistema que abordaran el uso indebido. Desde entonces, muchos pagadores han corregido los problemas, pero algunos aún están en violación, incluido Anthem, que tiene el mayor volumen entre los proveedores restantes.
Aquí está un vistazo al progreso reciente que el equipo de expertos en resolución CO-45 de XIFIN ha hecho al categorizar a los pagadores por etapa de resolución:
Escaladas-XIFIN no ha recibido respuesta, y el equipo de operaciones de EDI está escalando este problema en las respectivas organizaciones pagadoras. Los miembros sénior del equipo de EDI gestionarán las escaladas que no responden.
Solución de investigación: El pagador está investigando el problema con sus equipos técnicos. Cuando se complete la investigación y se esté realizando una actualización, el pagador pasará a la resolución pendiente.
Resolución pendiente – El pagador está trabajando activamente para resolver el problema. No se ha facilitado al equipo de XIFIN una fecha estimada de despliegue
resuelta; el pagador ha completado el trabajo en su sistema.
Para demostrar lo difícil que puede ser corregir estos errores y usos indebidos, aquí hay una instantánea de la actividad reciente.
Octubre de 2019
El equipo de expertos de XIFIN se puso en contacto con los pagadores para investigar de forma proactiva el tema de recibir más ECD. De los 22 pagadores mencionados en el resuelve de la categoría, 16 han actualizado sus sistemas para solucionar el problema, y tres habían futuro ECDs. BCBSAL trasladó su ECD a noviembre de 2019, por lo que se reprogramó una verificación de confirmación de resolución. XIFIN también continuó contactando a los dos últimos pagadores (Centene y Affinity) con respecto a la confirmación de su resolución del mal uso de CARC45.
Noviembre de 2019
El equipo de XIFIN informó que Blue Cross California seguía haciendo un mal uso del código CARC45, y desde el 3 de agosto de 2019, Community First Health Plan redujo significativamente el mal uso de la CARC45. El equipo de XIFIN continúa monitoreando cualquier uso indebido.
En una segunda actualización de noviembre de 2019, XIFIN señaló que Blue Cross California todavía estaba utilizando el código CARC45 y que la resolución de Anthem también solucionaría el problema de Blue Cross California. Por lo tanto, XIFIN contactó a Anthem en un intento de acelerar la resolución de los problemas de ambos pagadores. Además, Centene y Affinity proporcionaron ECD a partir de junio de 2019 y agosto de 2019. El análisis de XIFIN de estos datos mostró que estos pagadores todavía estaban haciendo un mal uso del código. XIFIN también se puso en contacto para tratar de resolver el mal uso del código.
Diciembre de 2019
Anthem informó que solucionó el problema de CARC45 para el ejemplo que proporcionó el equipo de XIFIN. XIFIN preguntó a Anthem si determinaba que la solución se aplicaba a todos los 835 futuros. Anthem dijo que estaba revisando la pregunta y que respondería en tres semanas. Además, dos de los pagadores resueltos de XIFIN tenían ECD que pasaron. XIFIN continuó buscando confirmación de que el problema había sido resuelto.
Febrero de 2020
XIFIN está progresando actualmente con Anthem, que tiene el mayor volumen de uso indebido de los pagadores restantes. XIFIN está programando una llamada con Anthem para resolver el problema y ayudarlos a determinar cómo pueden resolver este mal uso. Busque más actualizaciones sobre este tema en una publicación de blog adicional.
XIFIN sigue dedicado a obtener una reparación completa de este mal uso y continúa rastreando, analizando y haciendo un seguimiento con los pagadores. Es solo un ejemplo de la extraordinaria naturaleza de los servicios administrados de XIFIN, así como de la capacidad de la compañía para identificar problemas como este que afectan a múltiples laboratorios y que afectan a los pagadores cruzados. XIFIN, con sus datos y análisis enriquecidos y su alto volumen de transacciones, está en una posición única para involucrar a los pagadores y lograr cambios.