Vías Pediátricas

Objetivos Educativos

Después de leer este artículo y responde a las preguntas de revisión, el lector será capaz de:

1. Reconocer las diversas presentaciones de alergia alimentaria mediada por IgE
2. Diagnosticar alergia alimentaria, específicamente alergia a los cacahuetes
3. Describir el protocolo para tratar la anafilaxia inducida por alimentos

Caso

Un niño de 2 años de edad saludable se presenta en su oficina después de desarrollar una erupción roja con pequeñas «protuberancias blancas» sobre su cuerpo y tos en la guardería. En su oficina, comienza a babear y se nota hinchazón en los labios. Los síntomas comenzaron inmediatamente después de beber leche y comer una galleta de mantequilla de maní durante la merienda. Sus padres habían evitado previamente los cacahuetes en su dieta debido a su preocupación por una posible alergia al cacahuete.

Figura: Erupción urticárica desarrollada después de comer cacahuetes

Manifestaciones clínicas de Alergia alimentaria

La alergia alimentaria se define como una reacción adversa a un alimento debido a un mecanismo inmunológico. En las reacciones mediadas por IgE, las manifestaciones clínicas más comúnmente involucran la piel, el tracto gastrointestinal y el tracto respiratorio en ese orden. Los síntomas clínicos pueden desarrollarse en cuestión de segundos o más lentamente, pero generalmente ocurren dentro de las dos horas posteriores a la ingestión. En aproximadamente un tercio de las reacciones graves, una respuesta alérgica bifásica o secundaria de fase tardía puede ocurrir hasta cuatro horas después. El asma es un factor de riesgo importante para reacciones más graves.

La alergia alimentaria puede producir reacciones locales o síntomas sistémicos, como anafilaxia. En julio de 2005, el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) y la Red de Alergia Alimentaria y Anafilaxia (FAAN) convocaron una reunión de consenso, en la que participaron representantes de 16 organizaciones diferentes de América del Norte, Europa y Australia, para desarrollar una definición de anafilaxia clínicamente útil y universalmente aceptada (Tabla 1).

Tabla 1: Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple cualquiera de los tres criterios siguientes:

1. Aparición aguda de una enfermedad (de minutos a varias horas) con compromiso de la piel, el tejido mucoso o ambos (por ejemplo, urticaria generalizada, prurito o rubor, hinchazón de labios, lengua y úvula) y al menos uno de los siguientes:
   • Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, PEF reducida, hipoxemia)
   • Disminución de la presión arterial o síntomas asociados de disfunción de órganos terminales (p. ej., hipotonía, síncope, incontinencia)
2. Dos o más de los siguientes factores que ocurren rápidamente después de la exposición a un alérgeno probable para ese paciente (de minutos a varias horas):
   • Compromiso del tejido de la mucosa de la piel (por ejemplo, urticaria generalizada, enrojecimiento de la picazón, hinchazón de labios, lengua y úvula)
   • Compromiso respiratorio (por ejemplo, disnea, broncoespasmo con sibilancias, estridor, PEF reducida, hipoxemia)
   • Reducción de la presión arterial o síntomas asociados (p. ej. , hipotonía, síncope, incontinencia)
   • Síntomas gastrointestinales persistentes (p. ej., dolor abdominal con calambres, vómitos)
3. Presión arterial reducida después de la exposición al alérgeno conocido para ese paciente (minutos a varias horas):
   • Bebés y niños: presión arterial sistólica baja (específica de la edad) o disminución superior al 30% de la presión arterial sistólica
   • Adultos: presión arterial sistólica de menos de 90 mm Hg o disminución superior al 30% con respecto al valor basal de esa persona

Curiosamente, la presencia de signos cutáneos parece ser inversamente proporcional a la gravedad del evento anafiláctico. En dos estudios de anafilaxia mortal, se observó que menos del 20% de los sujetos presentaban hallazgos cutáneos. Las alergias a los cacahuetes, los frutos secos o los mariscos tienen más probabilidades de causar reacciones graves que otros alimentos.

Si no se puede establecer definitivamente el diagnóstico de anafilaxia, puede estar justificada la medición de la triptasa sérica. La triptasa es una proteasa neutra presente en los gránulos secretores de todos los mastocitos. El momento ideal para medir la triptasa sérica es dentro de las tres horas de la sospecha de anafilaxia; sin embargo, se pueden encontrar elevaciones significativas de hasta seis horas o más. Durante la anafilaxia debida a alergia alimentaria, los niveles de triptasa también pueden estar en el rango normal, por lo tanto, una prueba negativa no descarta la anafilaxia inducida por alimentos.

Diagnóstico de Alergia alimentaria

Para identificar una reacción mediada por IgE, la historia es clave. Es importante establecer la asociación temporal de la ingestión y los síntomas (generalmente de segundos a minutos, hasta dos horas), el tipo de síntomas (cutáneos, gastrointestinales o respiratorios), la cantidad de proteína alimentaria ingerida y los síntomas después de comer alimentos similares. Las reacciones alérgicas a los alimentos también deben ser consistentes; cada vez que se ingiera un alérgeno alimentario conocido en cantidad suficiente, se esperaría una reacción adversa. Hay algunas excepciones a esta regla. Por ejemplo, hasta el 75% de los niños con alergia a la leche o al huevo pueden tolerar pequeñas cantidades de estos alimentos en productos ampliamente horneados, como magdalenas o pasteles. La misma cantidad de leche o huevo, si no se cocina ampliamente, podría producir una reacción alérgica. Curiosamente, el tostado no altera la alergenicidad de un cacahuete.

Si la historia clínica es preocupante para la alergia alimentaria, se deben realizar pruebas de estudios de IgE específicos de alérgenos. A menudo se estima que la sensibilidad y especificidad de la IgE específica para alérgenos es superior al 90% y aproximadamente al 50%, respectivamente, y dependen del alérgeno, el tipo de prueba y la cantidad de IgE detectada. Se han realizado estudios para definir el valor predictivo de la IgE específica para cacahuetes para uso clínico. Por ejemplo, en niños mayores de 2 años, 2 kUA/L indica un valor predictivo positivo del 50% para alergia clínica, y 14 kUA/L indica un valor predictivo del 95%.

Alergia al maní

La prevalencia de la alergia al maní ha ido en aumento y afecta hasta al 2% de los niños menores de 18 años. Se desconoce la razón de este aumento, pero ocurrió durante un período de tiempo en el que se aconsejó a los bebés de familias alérgicas que evitaran el consumo de maní en los primeros años de vida. Las recomendaciones actuales del Comité de Nutrición de la AAP ya no recomiendan evitar alérgenos como medio para prevenir la aparición de alergias alimentarias.

Tratamiento

La recomendación actual sobre prevención, reconocimiento y tratamiento de la anafilaxia inducida por alimentos se basa en la evitación estricta de la dieta, la educación para reconocer los signos y síntomas y el acceso rápido al tratamiento, incluida la epinefrina inyectable. Para las reacciones leves que se limitan a la piel, la administración de un antihistamínico (difenhidramina o cetirizina) puede aliviar los síntomas. Los niños con reacciones leves deben ser vigilados durante aproximadamente cuatro horas, con controles frecuentes dentro de ese tiempo, para vigilar el empeoramiento de los síntomas y la evidencia de anafilaxia.

Para reacciones más graves (anafilaxia), se debe administrar epinefrina por vía im en el muslo lateral anterior y se debe realizar una llamada al 911. El paciente, a menos que esté contraindicado debido a vómitos o dificultad respiratoria, debe colocarse en posición recostada con las piernas elevadas para maximizar el retorno de sangre de las extremidades. Los médicos también deben estar preparados para la reanimación con líquidos en caso de hipotensión. Los corticosteroides a menudo se usan durante 48 horas con la esperanza de prevenir la anafilaxia bifásica o prolongada, pero no existen ensayos bien controlados que proporcionen una base de evidencia para recomendaciones claras. Debido al riesgo de reacciones bifásicas o prolongadas, se recomienda un período de observación de tres a cuatro horas después de las reacciones anafilácticas. Si un paciente no responde a la epinefrina o sigue teniendo síntomas cuatro horas después de su reacción inicial, debe ser ingresado para observación en un hospital.

La epinefrina está disponible en varias formas, y la más comúnmente recetada es el EpiPen (0,3 mg), o para niños que pesen menos de 28 kg, el EpiPen Jr (0,15 mg). Se dispone de envases de dos dosis que se deben prescribir ya que pueden ser necesarias dosis repetidas. Las instrucciones y tomarse el tiempo para revisar la mecánica del uso del EpiPen son primordiales, ya que un estudio demostró que solo el 32% de las personas con un EpiPen podrían demostrar un uso adecuado. También es importante proporcionar a los pacientes y a las familias un plan de manejo escrito tanto para el tratamiento agudo como para el crónico (Tabla 2). Los materiales educativos están disponibles a través de muchas organizaciones, incluida la Red de Alergia Alimentaria y Anafilaxia (Food Allergy and Anaphilaxia Network) (www.foodallergy.org).

Tabla 2: Plan de acción para la alergia alimentaria

1. Debe contener:

• Nombre del paciente y datos demográficos
• Desencadenantes identificados de anafilaxia
• Información para identificar signos y síntomas de anafilaxia
• Dosis de epinefrina y vía de administración: una declaración clara para administrar sin dudarlo
• Manejo de emergencias
  • Reconocimiento de síntomas
  • Intervenciones para iniciar, con énfasis en la administración de epinefrina
• Números de activación del servicio de emergencia

2. Puede contener:

• Lugar de almacenamiento de medicamentos en casa, en la escuela o en el lugar de trabajo
• Fecha de caducidad del autoinyector de epinefrina
• Lista de personal capacitado en el uso del autoinyector de epinefrina

Historia natural de la Alergia Alimentaria en Niños

La mayoría de las alergias alimentarias en niños se han superado. Desafortunadamente, la alergia al maní puede ser persistente y solo se ha superado en el 20% de los niños afectados. Los niños cuya reacción inicial al maní es relativamente leve tienen un pronóstico algo mejor. Los niveles de IgE específicos de alérgenos se pueden seguir cada uno a tres años para controlar la probabilidad de una reacción alérgica. En particular, el nivel de IgE específica para alérgenos no es un indicador fiable de la gravedad de las reacciones adversas. A menudo se recomienda realizar pruebas para detectar nueces de árbol. En un estudio de 145 individuos alérgicos al maní, el 7% también reaccionó a un desafío oral de nuez de árbol.

¿Se puede prevenir la alergia al maní?

Curiosamente, hay nueva evidencia de que los bebés alimentados con una dieta alta en maní a una edad temprana pueden tener menos alergia al maní. Du Toit, et al observaron que la tasa de alergia al maní en una cohorte de niños judíos israelíes en edad escolar fue de 0,17% en comparación con 1,85% en niños judíos en el Reino Unido. La diferencia de 10 veces entre los niños en Israel y el Reino Unido puede explicarse por el hecho de que los bebés israelíes (de 8 a 14 meses de edad) tenían más probabilidades de consumir rutinariamente proteína de maní, mientras que los bebés judíos en los hogares del Reino Unido no lo hicieron. A los 9 meses de edad, el 69% de los israelíes comían maní en comparación con solo el 10% de los bebés del Reino Unido. Un estudio de casos y controles realizado en el Reino Unido se encontró que la exposición oral temprana al maní en bebés con alta exposición ambiental al maní puede contribuir a un efecto protector contra el desarrollo de alergia al maní, y que el consumo materno de maní durante el embarazo o la lactancia no tuvo ningún efecto sobre el desarrollo de alergia al maní. Hay varios estudios en curso para investigar los efectos de la introducción temprana del maní en el desarrollo de alergias. También se están realizando esfuerzos para desarrollar un régimen de desensibilización para la alergia al maní. Un estudio doble ciego controlado con placebo con 28 individuos mostró resultados prometedores tanto para la seguridad como para la desensibilización del maní. Se están realizando estudios más amplios para optimizar el régimen y determinar si la desensibilización es temporal o permanente.

Conclusión

En el caso descrito en esta revisión, hay pruebas claras de anafilaxia, como lo indica la afectación multisistémica (síntomas cutáneos, respiratorios y posiblemente gastrointestinales). Se indica la administración de epinefrina IM junto con difenhidramina, seguida de una observación estrecha en un departamento de emergencias o en un entorno de atención de urgencia. También se debe considerar la administración de corticosteroides sistémicos. La educación, que incluye un plan de acción escrito sobre alergias alimentarias y la revisión de la mecánica del uso de epi-pen, ayudará a minimizar las reacciones adversas en el futuro. Existe la esperanza de que nuestras estrategias de tratamiento actuales se complementen en unos pocos años con la desensibilización, y esto será especialmente importante para la alergia al maní, que tiende a ser grave y persistente.

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Artículos importantes

• Burks A. W., Jones S. M., Boyce J. A., Sicherer S. H., Wood R. A., Assa’ad A., Sampson H. A. Pautas patrocinadas por el NIAD para el Manejo de la Alergia Alimentaria: Aplicaciones en Pediatría Población. Pediatría 2011 Noviembre; 128; 955, Páginas 955-965.
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• Hjalti M. Bjornsson, MD y Charles S. Graffeo, MD. Mejora de la Precisión Diagnóstica de la Anafilaxia en el Entorno de Atención Aguda. West J Emerg Med. Diciembre de 2010; 11 (5): 456-461.