Una revisión sistemática de la evidencia de «mitos y conceptos erróneos» en el manejo del acné: dieta, lavado de cara y luz solar

Resumen

Antecedentes. Las percepciones de los laicos de que la dieta, la higiene y la exposición a la luz solar están fuertemente asociadas con la causa y exacerbación del acné son comunes, pero no concuerdan con el consenso de la opinión dermatológica actual.

Objetivos. El objetivo de este estudio fue llevar a cabo una revisión de la literatura para evaluar la evidencia de la dieta, el lavado de cara y la exposición a la luz solar en el manejo del acné.

Métodos. Los estudios originales se identificaron mediante búsquedas en las bases de datos Medline, EMBASE, AMED (Medicina Aliada y Complementaria), CINAHL, Cochrane y DARE. La información metodológica se extrajo de los artículos identificados, pero, dada la escasez de estudios de alta calidad encontrados, ningún estudio fue excluido de la revisión por motivos metodológicos.

Resultados. Dada la prevalencia de percepciones laicas y la confianza de la opinión dermatológica en refutar estas percepciones como mitos y conceptos erróneos, sorprendentemente existe poca evidencia de la eficacia o falta de eficacia de los factores dietéticos, el lavado de cara y la exposición a la luz solar en el manejo del acné. Gran parte de la evidencia disponible tiene limitaciones metodológicas.

Conclusiones. Con base en el estado actual de la evidencia, los médicos no pueden ser didácticos en sus recomendaciones con respecto a la dieta, la higiene y el lavado de cara, y la luz solar para los pacientes con acné. El asesoramiento debe ser individualizado, y tanto el médico como el paciente deben ser conscientes de sus limitaciones.

Magin P, Pond D, Smith W y Watson A. Una revisión sistemática de la evidencia de «mitos y conceptos erróneos» en el manejo del acné: dieta, lavado de cara y luz solar. Family Practice 2004; 22: 62-70.

Introducción

Este artículo revisa la base de evidencia para las creencias médicas y laicas comunes con respecto al acné. Un artículo de 20011 abogaba por «desacreditar los mitos sobre el acné» y, entre los «mitos» nominados para desacreditar, estaban los relacionados con la dieta (chocolate y alimentos grasos), la higiene, la limpieza facial y la exposición al sol.

Estos mitos y conceptos erróneos percibidos sobre la causa del acné, los factores exacerbantes y los efectos del tratamiento son comunes, y no solo entre los pacientes. En un análisis de las respuestas a los exámenes de estudiantes de último año de medicina en la Universidad de Melbourne, Green y Sinclair2 encontraron que el 67% de los estudiantes identificaron el estrés, el 10% identificó el tabaquismo y el alcohol, y el 25% identificó una higiene facial pobre3 como factores exacerbantes en el acné. Los factores dietéticos (especialmente el chocolate, los alimentos grasos o grasos y los alimentos con alto contenido de azúcar) fueron nominados por el 41% como acné exacerbante. El corolario de estas creencias sobre etiología fueron algunas de las recomendaciones de tratamiento de los estudiantes de último año: limpiadores y lavados, antisépticos y jabones medicados, y una mejor higiene facial y dieta.

En estos asuntos, las respuestas de los estudiantes reflejan actitudes y opiniones populares, pero están en desacuerdo con un consenso de opinión dermatológica de que la dieta, el estrés y la suciedad no están relacionados con la patogénesis del acné y que la limpieza de la piel y la manipulación de la dieta son ineficaces en el tratamiento del acné.4-21

De manera similar, en un estudio australiano de 2001 de médicos y enfermeras de obstetricia,22 12% de los médicos y 20% de las enfermeras creían que la exposición al sol era terapéutica para el acné. Ha habido una opinión dermatológica tradicional y laica de que la exposición a la luz solar era beneficiosa en el acné y que esto hacía que el acné mejorara en verano y empeorara en invierno,3,4,19,23-28, aunque ahora se cree que es más probable que no sea el caso.6,17,19,20

Métodos

En julio de 2003 se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las bases de datos Medline, EMBASE, AMED (Medicina Aliada y Complementaria), CINAHL, Cochrane y DARE. Los términos de búsqueda utilizados fueron acné vulgar con combinaciones de mitos, conceptos erróneos, dieta, chocolate, azúcar, higiene, lavado, limpieza, sol, luz y ultravioleta. La búsqueda se limitó a artículos en inglés. Se examinaron listas de referencias de los artículos identificados para estudios adicionales pertinentes. No hubo criterios de calidad predeterminados para la inclusión en el estudio. Se extrajo información metodológica para ayudar en la interpretación de los resultados. Muchos estudios tenían deficiencias metodológicas, por ejemplo, tamaños de muestra pequeños sin consideraciones de poder, falta de sujetos de control, falta de cegamiento o métodos estadísticos poco claros o no declarados. Dada la escasez de estudios de alta calidad encontrados y el efecto aparentemente considerable que algunos estudios de calidad metodológica limitada han tenido en la opinión y la práctica actuales, no se excluyó ningún estudio de la revisión por motivos metodológicos. Se señalan las limitaciones metodológicas de los estudios y las implicaciones resultantes para la interpretación de los hallazgos.

Resultados

Las búsquedas Medline, EMBASE, CINAHL y AMED identificaron 221, 171, 28 y 1 referencias, respectivamente. El examen de estas citas y resúmenes produjo once ensayos de modalidades de tratamiento dietético, de lavado o de exposición a la luz ultravioleta. La búsqueda manual de referencias de artículos obtenidos en la búsqueda localizó otros 14 estudios.

El papel de los factores dietéticos (Tabla 1)

Hay, quizás sorprendentemente, pocos estudios que examinen el papel de la dieta en el acné. Tres estudios han examinado específicamente el papel del chocolate.

Grant y Anderson29 y Anderson30 realizaron ensayos de chocolate, leche y nueces tostadas en estudiantes universitarios y no encontraron ningún efecto sobre el acné, pero los ensayos fueron pequeños, no fueron controlados, tuvieron un seguimiento muy corto y un análisis estadístico inadecuado. Fulton et al. en un ensayo cruzado de un solo ciego controlado con placebo en asistentes a la clínica del acné del hospital estadounidense y reclusos masculinos31, no se encontró ningún efecto del chocolate en el acné (o en la producción o composición de sebo). Un pequeño estudio32 de pacientes con acné (16 sujetos y 13 controles emparejados) no encontró diferencias en el consumo de azúcar entre los dos grupos, aunque los pacientes con dermatitis seborreica tenían niveles más altos de consumo de azúcar.

Un estudio de 2720 soldados británicos no encontró diferencia de peso entre soldados, de 15 a 19 años, con o sin acné. Sin embargo, los soldados de 20 a 40 años con acné eran significativamente más pesados (5,6 kg) que los soldados de 20 a 40 años sin acné.33 Este estudio se ha citado en el contexto de un posible vínculo entre la dieta y el acné,7 pero la evidencia de este estudio para tal vínculo parecería tenue.

Recientemente, se ha propuesto una reevaluación del pensamiento actual con respecto a la dieta y el acné tras un estudio transversal del acné en poblaciones nativas, no occidentalizadas de Nueva Guinea y Paraguay.34 Este estudio no mostró casos de acné en ninguna de estas poblaciones, y esto se contrastó con la prevalencia de acné en las poblaciones occidentales. Se propone que las dietas occidentales, con índices glucémicos característicamente altos, provoquen hiperinsulinemia y una cascada resultante de consecuencias endocrinas (aumento de andrógenos, aumento del factor de crecimiento similar a la insulina 1, vías alteradas de señalización retinoide) que median la patogénesis del acné.34,35

Otro estudio reciente ha demostrado una correlación entre el empeoramiento de la «calidad de la dieta» (durante un período de pre-examen en estudiantes universitarios) y la exacerbación del acné.36 El factor principal examinado en este estudio fue el efecto del estrés del examen en la gravedad del acné, y la variable dietética medida fue la calidad de la dieta autoevaluada (en una escala 1-4) en lugar de una medida objetiva validada de los componentes dietéticos.

El papel de la suciedad, la higiene, la limpieza y el lavado (Tabla 2)

El jabón se ha defendido en el tratamiento del acné desde el siglo XIX 37 y Solomon y Shalita, en una revisión de 1996 del uso de detergentes, jabones, limpiadores, soluciones espumantes, hidratantes y lavados en el acné, hacen recomendaciones detalladas sobre la limpieza de la piel en el acné.38 Pero citan muy poca evidencia para sus recomendaciones.

Se han observado mejoras en el acné en un estudio pequeño (diez sujetos) no controlado de un lavado facial medicado,39 un estudio adicional no controlado e incompleto del lavado facial, 40 un estudio en el que se utilizó un abrasivo además de un lavado medicado en algunos sujetos, pero no tenía controles sin lavado,41 un estudio abierto no controlado e incompleto de una barra limpiadora y el dispositivo abrasivo ‘Buf-puf’, 42 y en estudios en los que se comparó el jabón medicado o la barra de sindet ácida con el jabón no medicado,pero en el que, de nuevo, lavar se estudió la comparación.43,44 El gran efecto placebo en los ensayos de terapia para el acné controlados con placebo-19-56% en una muestra de siete ensayos controlados con placebo de tetraciclinas en acne45,46—debe considerarse al interpretar estos resultados.

Stoughton y Leyden, 47 sin embargo, reportaron estudios controlados aleatorios de una preparación limpiadora de piel con gluconato de clorhexidina al 4% con controles utilizando, en un estudio, peróxido de benzoilo al 5% y, en otros dos estudios, el vehículo empleado en la preparación de clorhexidina. No hubo diferencia significativa en el recuento de lesiones de acné a las 8 y 12 semanas en el estudio de clorhexidina/peróxido de benzoilo. Los datos combinados de los dos estudios de clorhexidina / vehículo mostraron significativamente menos lesiones de acné a las 8 y 12 semanas en los sujetos que usaron clorhexidina que en los controles que usaron vehículos no medicados.

Un limpiador de povidona yodada mejoró el acné en ensayos controlados aleatorizados, 48 pero los informes estadísticos fueron deficientes. Swinyer et al. se estudió el efecto sobre el acné de tres regímenes de tratamiento. Cada régimen de tratamiento incluía una modalidad de limpieza/lavado diferente. Sin embargo, cada régimen también incluía una combinación antibiótica sistémica o tópica diferente, por lo que el papel de la limpieza o el lavado no se puede evaluar adecuadamente en este estudio.49

El papel de la luz solar (Tabla 3)

Los autores de un estudio de Arabia Saudita que encontró que los nuevos casos de acné en una clínica de dermatología hospitalaria aumentaron durante los meses de invierno concluyeron que esto se debía al efecto favorable de la luz UV sobre el acné durante los meses más cálidos.28 Pero no presentan datos sobre procedimientos y pautas de remisión, tiempos de espera u otros factores que puedan confundir esta observación. En otros lugares, se ha encontrado que el acné mejora en un tercio de los sujetos en verano, empeora en otro tercio y permanece igual en el otro tercio, aunque estos resultados se obtuvieron en un estudio retrospectivo26 y, por lo tanto, son propensos a sesgos de recuerdo, así como a no tener controlados los factores de confusión potenciales, como la comedogenicidad de los protectores solares.

Se podría pensar que los estudios del efecto de la luz solar natural sobre el acné podrían ser inherentemente problemáticos metodológicamente. En esta circunstancia, las inferencias extraídas de los ensayos de fuentes de luz artificial pueden ser relevantes. Se ha encontrado que los ensayos de UV-B artificial, UV-A y fuentes de luz combinadas27 y la fototerapia con fuentes de luz artificial azul-rojo,azul, violeta, verde y de espectro completo 50-53 mejoran el acné, pero las preocupaciones metodológicas—significancia estadística o falta de controles o falta de cegamiento—limitan la interpretación de estos resultados en diversos grados. Si bien estos estudios pueden sugerir un posible efecto de mejora de la luz UV en el acné, un ensayo de radiación UV también ha descubierto que mejora la comedogenicidad del sebo en la piel del oído de los conejos, el mejor modelo animal disponible de piel facial humana.54

Discusión

El contexto del debate: creencias laicas sobre la causa del acné

La pregunta de si las percepciones y creencias comunes sobre la dieta, la limpieza y la luz solar resultan ser hechos o conceptos erróneos es de considerable importancia debido a las implicaciones prácticas de estas creencias para el manejo del acné, los efectos adversos, los gastos y las posibles secuelas psicológicas, y debido a su prevalencia y consistencia en diferentes culturas occidentales. Estudios de Estados Unidos, 55, 57 Nueva Zelanda, 56 Gran Bretaña, 58 Alemania, 59 Nigeria, 60 Arabia Saudi61 y Suecia62 reportan una alta prevalencia de creencia en los roles causales o terapéuticos de la dieta, la limpieza y la luz solar en el acné.

Dieta. Las modificaciones dietéticas se practican comúnmente por los pacientes con acné. Aunque por lo general no tienen el potencial de secuelas nutricionales adversas de las restricciones dietéticas empleadas en algunas otras condiciones, pueden ser una carga para los pacientes. La evidencia de su eficacia o de otro tipo no es sólida. Faltan juicios convincentes.

Los estudios de acné y chocolate de Grant y Anderson29 y Anderson30 tienen deficiencias metodológicas considerables. La medida subjetiva autoevaluada de la calidad dietética global en Chiu et al.el estudio 36 hace que estos hallazgos tengan una relevancia limitada para esta revisión. El juicio de Fulton et al.31 fue metodológicamente más fuerte. Pero los hallazgos de este estudio merecen una inspección más detallada. Lo más importante es que la barra de placebo tenía una composición de grasa y azúcar similar a la barra de estudio (chocolate). Por lo tanto, si bien este estudio podría sugerir que el contenido de cacao de las barras de chocolate no tiene ningún papel en la acnéesis, el papel del producto completo sigue siendo cuestionable. Además, el período de tratamiento para las barras de chocolate y placebo fue de solo cuatro semanas. La consideración de la patogénesis de las lesiones de acné puede ser relevante. Se ha planteado la hipótesis de que el chocolate puede exacerbar el acné mediante la producción de sebo más comedogénico—al aumentar los niveles de lípidos en la sangre 5 o al producir «sebo menos fluido» 63—y, por lo tanto, una mayor obstrucción de los folículos pilosebáceos, preparando el escenario para la ruptura del folículo y los cambios inflamatorios secundarios. Otro posible mecanismo por el cual el acné podría exacerbarse es a través de la hiperinsulinemia y los cambios en el eje de la HPA 34,35 (ver más abajo). Cabe esperar que ninguno de estos mecanismos produzca cambios en un plazo breve. Ciertamente, todos los tratamientos médicos eficaces del acné tardan dos meses o más en producir cambios clínicamente significativos.64,65 Dados los períodos de tratamiento de cuatro semanas y el período de lavado de tres semanas en el diseño cruzado, puede ser que la duración del estudio fuera insuficiente para observar los cambios relevantes.

El estudio de Nueva Guinea/Paraguay citado es consistente con las observaciones a menudo citadas de Schaefer de que el acné «solía ser desconocido entre los esquimales, pero uno puede verlo fácilmente entre los adolescentes many muchos esquimales culpan de sus granos al ‘pop, chocolate y dulces’.»66 Además, se ha propuesto un mecanismo fisiológico de causalidad (iniciado por hiperinsulinemia con aumentos posteriores de andrógenos). El apoyo indirecto a esta propuesta se encuentra en las altas tasas de acné en la afección síndrome de ovario poliquístico,que se caracteriza por hiperinsulinemia y altos niveles de andrógenos, 67 y en estudios que han encontrado una asociación entre el acné en mujeres y niveles más altos de andrógenos.68,69

Pero la comparación de los hallazgos de estudios en cazadores de Nueva Guinea y Paraguay con las tasas de acné en poblaciones occidentales, incluso cuando se apoyan en hipótesis biológicamente plausibles de mecanismo de causalidad, no proporciona pruebas de una relación causal: es inherentemente propenso a la «falacia ecológica»70: la dieta individual de los sujetos que desarrollan acné no se conoce y los factores de confusión no se pueden evaluar. Como se ha comentado35, 71, la explicación alternativa obvia de la baja prevalencia de acné en estas poblaciones no occidentalizadas es la de la susceptibilidad genética al acné.72 Pero, tal vez, de importancia práctica más inmediata, es el hecho de que es poco probable que la institución terapéutica de una dieta no occidental sea aceptable para los adolescentes con acné. Las restricciones dietéticas que los adolescentes occidentales con acné emplean en el manejo de su condición son triviales en comparación con las diferencias entre sus dietas y las de los cazadores-recolectores.

Por lo tanto, en 2003 todavía no hay evidencia convincente en la que los médicos de cabecera u otros médicos puedan basar consejos sobre nutrición en relación con el acné.

Higiene facial y limpieza facial. Los regímenes de limpieza facial de los pacientes con acné no solo son a menudo pesados, sino que también pueden ser costosos. La evidencia del papel de la falta de higiene facial en la patogénesis del acné y de la limpieza facial en su manejo es en su mayoría de mala calidad. Además, el lavado de cara se ha propuesto como traumatizante y, por lo tanto, exacerbante de acne73 y como aumento de los efectos adversos de irritación de la piel de la tretinoína e isotretinoína tópicas (aunque no otras terapias tópicas) en el tratamiento del acné.49,74,75

Además, se ha encontrado que los jabones y champús de uso común son comedogénicos cuando se aplican a la oreja de conejo.76 Incluso el autor de uno de los estudios citados anteriormente reconoce que el lavado de cara para el acné «continúa siendo una terapia empírica».40

Luz solar. Falta evidencia directa convincente de un efecto positivo de la exposición a la luz solar sobre el acné. Hallazgos recientes que sugieren que varios espectros de luz artificial son eficaces pueden no ser generalizables directamente a la luz solar natural. Otra consideración es que las secuelas a largo plazo de la exposición al sol para la terapia del acné bien pueden ser un mayor riesgo de melanoma y neoplasia maligna de la piel no melanoma, a pesar de la intrigante asociación del acné con la disminución del riesgo de melanoma.77 Además, la fotosensibilidad es un problema con los tratamientos médicos eficaces y de uso común para el acné, las tetraciclinas 78-80 y la isotretinoína.81,82

Evidencia de estudios gemelos

La evidencia indirecta de la falta de un papel importante para los factores ambientales, incluida la dieta y la higiene de la piel, en la patogénesis del acné proviene de estudios de los determinantes genéticos del acné. La investigación en esta área ha encontrado pruebas sólidas, especialmente de estudios de gemelos, para el papel de la herencia en el acné.83 Se realizó un gran estudio de gemelos de 458 pares de gemelos monocigóticos y 1099 pares de gemelos femeninos dicigóticos en el Reino UNIDO84 para evaluar la contribución relativa de los factores genéticos y ambientales sobre la responsabilidad del acné. El estudio encontró que el 81% de la varianza de la enfermedad era atribuible a factores genéticos y solo el 19% a factores ambientales. Estos resultados contradicen los resultados de un estudio anterior que encontró tasas similares de concordancia de acné en gemelos monocigóticos y dicigóticos 85, pero este fue un estudio mucho más pequeño (solo 20 pares de gemelos en cada grupo). Otro estudio británico de casos y controles de pacientes adultos de dermatología hospitalaria con acné persistente86 encontró un riesgo significativamente mayor de acné en adultos en familiares de pacientes que en familiares de controles (odds ratio 3,93), aunque esto puede explicarse por exposiciones ambientales compartidas entre las familias.

Por lo tanto, el potencial de intervención en áreas ambientales puede ser limitado. La dedicación de tiempo, esfuerzo y gasto considerables por parte de los pacientes en los esfuerzos por abordar supuestos factores ambientales en su condición podría reevaluarse y orientarse mejor hacia la optimización de las estrategias de tratamiento médico para las que existen pruebas sólidas de eficacia.9

Implicaciones psicológicas

También se debe considerar la dimensión psicológica de este debate. Un editorial de la Revista Médica Británica de 1976, señalando el potencial de lavado de cara excesivo u obsesivo para exacerbar el acné, sugirió que el lavado obsesivo puede estar relacionado con la percepción de que el acné estaba cubierto por suciedad y que se considera «un signo externo de contaminación moral».73 Un dermatólogo académico ha observado que «la mayoría de las manipulaciones dietéticas defendidas por asesores no profesionales parecen más calculadas para castigar que para curar, y ninguna está respaldada por evidencia experimental».13 Y Green y Sinclair2 sugieren una implicación preocupante de la vinculación de la higiene facial con la etiología y el tratamiento del acné: la implicación de que el acné es una consecuencia de estar sucio y que los enfermos no son higiénicos. Una hipótesis razonable que se desprende de esta proposición es que tales conceptos erróneos pueden exacerbar las secuelas psicológicas reconocidas del acné, especialmente en las áreas de autoestima, vergüenza y vergüenza.56,58,87-91

Conclusión

En el mejor de los casos, la base de evidencia para las recomendaciones actuales sobre modificaciones del comportamiento en la dieta, el lavado facial y la exposición a los rayos UV en el tratamiento del acné es incompleta. Los estudios a menudo han sido de un tamaño de muestra pequeño, no controlados o sin enmascaramiento.

También hay, tal vez, una serie de otros factores que pueden influir en las recomendaciones a los pacientes. Debe considerarse la posibilidad de que la exposición al sol aumente el riesgo de neoplasias de la piel. La evidencia anecdótica de los pacientes de que ciertos alimentos exacerban su acné no puede descartarse de inmediato. El costo de los lavados medicados para el acné puede ser considerable. Se requiere claramente una investigación metodológicamente rigurosa para abordar el efecto de estas exposiciones en el acné.

La conclusión ineludible es que, dado nuestro estado actual de conocimiento, los clínicos no pueden ser didácticos en sus recomendaciones. El asesoramiento debe ser individualizado, y tanto el médico como el paciente deben ser conscientes de sus limitaciones.

Declaración

Financiación: este artículo de revista fue escrito con el apoyo de una beca médica de posgrado del NHMRC y una Beca de Investigación de Atención Primaria de Salud de NSW.

Aprobación ética: n / a.

Conflictos de intereses: ninguno.

Notas del autor

Adisciplina de Práctica General, Universidad de Newcastle, Nueva Gales del Sur, bCentre de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Universidad de Newcastle, Nueva Gales del Sur, y Departamento de Dermatología, Royal Newcastle Hospital, Newcastle, Nueva Gales del Sur, Australia