¿Latigazo cervical crónico?
El problema son aquellos con síntomas y discapacidades después de 6 meses. Etiquetar tales casos como» latigazo cervical crónico » implica fuertemente la continuación de la enfermedad causada por su lesión. Lógicamente, solo cuatro explicaciones son posibles:
(1) DAÑO ORGÁNICO
– evidente, o pasado por alto, en la columna vertebral o el cerebro. Ha surgido la noción de que el daño cerebral «sutil» o subclínico sufrido durante un accidente causa una percepción alterada del dolor o una prolongación del período de dolor. Yarnell y Rossie, en pacientes con debilidad grave a los 12 meses, concluyeron que: «en el período subagudo, el examen neurológico, las imágenes y los estudios electrofisiológicos clínicos no fueron capaces de localizar, estructural o funcionalmente, la fuente de las disfunciones (cognitivas).»11 De manera similar, de 68 pacientes con lesiones sintomáticas de latigazo cervical, las películas de rayos plainx, el electroencefalograma, la tomografía computarizada y las exploraciones cerebrales con radionúclidos no demostraron anomalías estructurales asociadas.12 En la actualidad hay más de 350 ejemplos publicados de resonancia magnética del cerebro y el cuello,1314 así como estudios de potenciales evocados auditivos del tronco encefálico. Ninguna muestra patología atribuible inequívoca.
Espondilosis anterior al accidente
La espondilosis cervical puede aumentar la vulnerabilidad a un esguince de cuello. La sacudida de una raíz ya atrapada puede causar dolor radicular. A menos que haya evidencia de daño neural, es decir, nuevos signos radiculares o lesiones de disco traumáticas (raras), el efecto es transitorio. Lordet al ha encontrado que el 49% del» dolor crónico por latigazo cervical » se originó en las articulaciones cigapofisiales, según lo juzgado por una prueba diagnóstica de bloqueos anestésicos controlados con placebo de las ramas mediales del nervio que irrigan esas articulaciones.15 Sin embargo, reconocieron su fracaso con inyecciones de esteroides en las articulaciones cigapofisiales y de lesiones por radiofrecuencia utilizadas para el tratamiento a largo plazo. Estos estudios meticulosos inculpan las articulaciones solo por medios indirectos. Si las articulaciones cigapofisiarias son responsables del dolor crónico, ¿cuál es el mecanismo en el 51% de las pruebas negativas y por qué los estudios de RMN, después de meses o años, no han mostrado ninguna patología atribuible? Sabemos que los síntomas debidos a la espondilosis preexistente suelen continuar y pueden empeorar, independientemente del trauma.16
Es esencial correlacionar la relevancia de las investigaciones con los hallazgos clínicos, ya que las anomalías radiológicas bastante graves están presentes en sujetos asintomáticos y pueden ser irrelevantes para los síntomas presentados. Al menos un tercio de los voluntarios asintomáticos en la RMN tienen hernia discal, degeneración o estenosis espinal a la edad de 40 años; esto aumenta a 50% a la edad de 60 años.17 Las pruebas de aceleración del proceso espondilótico son controvertidas pero no convincentes.18
(2) ENFERMEDAD PSICOLÓGICA
Dicha enfermedad incluye: ansiedad, estado fóbico, conversión histérica y depresión. Hay casos en que la angustia psicológica precede y causa el dolor crónico; a la inversa, en otros, la angustia psicológica es una consecuencia del dolor crónico.19SEGUNDO he visto ejemplos de dolor post-latigazo sin complicaciones aliviado por procedimientos invasivos, pero en raras ocasiones cuando el dolor disminuye, las quejas neuróticas y depresivas desaparecen. Hay casos genuinos de enfermedades psicogénicas. Pero, dado que Radanovet al20 encontró que los factores psicosociales en la lesión no predicen el resultado, aunque «el neuroticismo se correlacionó con la intensidad del dolor inicial», son una explicación aceptable solo en los denunciantes ocasionales. En una serie de 74 pacientes con latigazo cervical, no hubo diferencia significativa en el sufrimiento emocional continuo, la ansiedad fóbica al viajar o el trastorno de estrés postraumático después de 3 y 12 meses, en comparación con 126 víctimas de accidentes con lesiones múltiples sin lesión grave en la cabeza.21
La neurosis o depresión previa al accidente a menudo continúa después de la lesión y tiñe la descripción de las quejas, pero eso no es atribuible a menos que se demuestre un deterioro psicológico relevante. Como comenta un psiquiatra: «Una vez que se logra el arreglo, aquellos que tienen una profunda necesidad psicológica de estar en el papel de enfermos, permanecer enfermos o tal vez incluso empeorar, habiendo tenido la legitimidad de su comportamiento respaldada por la corte. El latigazo cervical es una»enfermedad causada por el hombre»…»22
Irritarse, frustrarse y hartarse son reacciones comunes, pero no constituyen en sí mismas depresión clínica.
Las evaluaciones de psicólogos a menudo se adjuntan a las reclamaciones. Muchos confían más en una sucesión de escalas estandarizadas, por ejemplo, para depresión, salud general, trastorno de estrés postraumático, que en características clínicas individuales para el paciente. Las pruebas que se basan en cuestionarios, que proporcionan un gran número de preguntas principales, sugieren respuestas positivas. Muchos pacientes aprenden rápidamente la respuesta esperada y, lamentablemente, esto se suma a su sintomatología angustiosa. Schmand et al han indicado recientemente que la prevalencia de malingering o bajo rendimiento cognitivo en pacientes post-latigazo cervical tardío es sustancial, particularmente en un contexto de litigio.23 Debido a que no están capacitados para juzgar los signos clínicos y radiológicos, las evaluaciones de los psicólogos a menudo carecen de objetividad. A pesar de su promesa, «la evidencia neuropsicológica generalmente carece de valor científicamente demostrado para resolver problemas legales, y por lo tanto, si se admite en los tribunales, se le debe otorgar poco o ningún peso.»24
(3) Es común que NO se notifiquen SÍNTOMAS PREVIOS AL ACCIDENTE
Que no se notifiquen los síntomas que preceden a lesiones menores en el cuello y la cabeza.2526 En un estudio noruego25 de 27 casos de litigio consecutivos y no seleccionados por «latigazo cervical crónico», 14 demandantes habían tenido síntomas significativos similares antes de la lesión, como lo demuestran los registros médicos. En ocho de ellos no se mencionaban o se negaban. Estas observaciones pueden explicarse por sesgo de recuerdo, o por negación en un contexto medicolegal. En cualquier caso, los síntomas continuos pueden atribuirse erróneamente al accidente.
(4) EXAGERACIÓN CONSCIENTE
Cuando las recompensas financieras están en juego, no es sorprendente que la exageración se produzca con frecuencia. Malingering es un término peligroso, y es inaceptable sin una buena evidencia. La simulación de la enfermedad y el engaño son, por supuesto, patrones de comportamiento elegidos conscientemente, y no deben interpretarse como enfermedad psicológica. Los médicos y los testigos expertos deben sospechar que la exageración es probable si se presentan una o más de las siguientes características:
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Cuando los síntomas son discordantes con la lesión
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Cuando el movimiento espinal restringido es discrepante con la patología en el canal espinal dentro de un corto tiempo de examen
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Cuando hay signos físicos» falsos «o» inapropiados»
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cuando los analgésicos, los collares y una amplia gama de terapias físicas no producen un alivio razonable
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Cuando las actividades físicas (observadas por testigos u observación por vídeo) son variables e inconsistentes con los signos clínicos y el comportamiento durante un examen casi al mismo tiempo después de la lesión.
La exageración deliberada2227 puede estar motivada por una recompensa económica y por una mayor atención y simpatía. La familia y los amigos a menudo se entrelazan involuntariamente en un trastorno social complejo de supuesta invalidez que puede enmascararse con los eufemismos: «papel enfermo», «comportamiento enfermo»y» síndrome de dolor crónico». Estos términos se usan comúnmente en los informes, pero no ofrecen una explicación ni una validación de los síntomas: vuelven a plantear el problema en jerga. No lo verifican.
Ocasionalmente, los demandantes y los expertos pueden inducir a error a los jueces. Comprensiblemente, a los jueces les resulta difícil imaginar que un demandante se someterá a una cirugía (mal juzgada). Sin embargo, los cirujanos son comúnmente persuadidos para operar a tales pacientes en el esfuerzo altruista de hacer algo para tratar de ayudar a la recuperación; pero rara vez se obtienen beneficios.28 Los pacientes a menudo se someten a cirugía y otras terapias físicas si las recompensas percibidas son suficientes. Pueden abandonar el trabajo que vale la pena y remunerado sin una causa médica adecuada: A continuación, se puede pedir a los tribunales que recomienden el pago de la pérdida futura de ingresos.
Es fácil pasar por alto el hecho indudable (ver a continuación) de que hay un gran número de personas que sufren de dolor de cuello frecuente y, a menudo, dolores de cabeza, que pueden continuar con sus trabajos normales. La pérdida de ingresos inapropiada puede ser prorrateada por un juez comprensivo a un demandante agradable y plausible que declare tanto una devoción interminable al trabajo que ama como frustración por ser incapaz de reanudar dicho trabajo.
A veces lo que comienza como exageración deliberada se convierte en una forma de vida adoptada. Los pacientes desafortunados pueden llegar a creer que están enfermos; los síntomas persisten después del asentamiento.