Un médico pionero mira hacia atrás en uno de los logros más importantes de su vida.
«Mi esposa dice que la única vez que se da cuenta de que estoy jubilado es el día de pago», dijo James E. Cimino, MD, una mañana reciente, mirando su reloj Mickey Mouse para asegurarse de que estaba a tiempo. Aunque se retiró oficialmente de su puesto como director del Instituto de Cuidados Paliativos en CalvaryHospital en el Bronx en 2003, el Dr. Cimino, de 78 años, es animado, comprometido y continúa reuniéndose regularmente con estudiantes de medicina y trabajando en proyectos especiales. De hecho, está tan ocupado que cuando Renal & Urology News sugirió reunirse en un restaurante, el Dr. Cimino respondió: «Nunca salgo a almorzar.»
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¿Por qué Renal & Urology News estaba ansioso por entrevistar a alguien que no es nefrólogo en ejercicio ni urólogo? Simplemente, queríamos conocer a la persona responsable de uno de los avances terapéuticos más importantes en la historia de la diálisis: la fístula arteriovenosa Cimino-Brescia (AV). Desarrollada hace 40 años por el Dr. Cimino y sus colegas Michael Brescia, MD, y Kenneth Appel, MD, la fístula AV sigue siendo uno de los métodos de acceso vascular para hemodiálisis más populares del mundo.
Una oferta de trabajo oportuna
El Dr. Cimino no se propuso convertirse en pionero de la hemodiálisis. A finales de la década de 1950, había muy pocos nefrólogos capacitados y ninguna junta de nefrología. El médico recién acuñado, graduado de la Universidad de Nueva York, estaba planeando una carrera en fisiología pulmonar.
Sin embargo, después de terminar una residencia en medicina interna en Buffalo y completar una temporada como jefe de servicios médicos en el Hospital de la Base de la Fuerza Aérea de Orlando, el Dr. Cimino quería regresar al Bronx, donde se crió. A los 32 años, estaba casado y tenía tres hijos pequeños, y su padre acababa de morir. Así que cuando el hospital de Administración de Bronxveterans le ofreció un trabajo para montar una unidad de diálisis, se sintió tentado.
En 1960, solo había otras tres máquinas de diálisis en la ciudad, en el Monte Sinaí, Bellevue y el sur del estado, dice el Dr. Cimino. «Y en ese momento, cualquier lugar que hiciera una sesión de diálisis a la semana se consideraba un gran centro.»
Aunque el hospital del Bronx VA planeó usar la máquina de diálisis para tratar a pacientes con insuficiencia renal aguda e intoxicación, el Dr. Cimino aceptó aceptar el trabajo solo con la condición de que se le permitiera establecer un programa de diálisis crónica. «Creía que el programa de enfermedades crónicas tenía un gran futuro, y no pensé que pudiéramos tener un equipo de expertos esperando para manejar solo tres o cuatro intoxicaciones al año», explica.
El hospital de Veteranos del Bronx estuvo de acuerdo, y el Dr. Cimino y un colega, Ruben Aboody, un tecnólogo, comenzaron a dializar a los pacientes junto a la cama, luego en un área dividida en el pasillo de la unidad médica del tercer piso utilizando un riñón artificial de doble bobina Kolff.
El «talón de Aquiles» de la hemodiálisis
El Dr. Cimino y el Sr. Aboody dializaron a su primer paciente con insuficiencia renal crónica en diciembre de 1960, obteniendo acceso vascular al sistema circulatorio del hombre insertando repetidamente cánulas en sus vasos sanguíneos. Desafortunadamente, el paciente sobrevivió solo unos pocos días. «El acceso vascular era el talón de Aquiles de la hemodiálisis crónica», dice el Dr. Cimino. Entonces, explica, una arteria y una vena se daña cada vez que el paciente ha enganchado hasta el dializador. Un paciente podía recibir solo media docena de tratamientos antes de que los médicos literalmente se quedaran sin lugares para conectar un recipiente a la máquina.
El acceso vascular mejoró en 1959 cuando Belding Scribner, MD, desarrolló la «derivación Scribner-Quinton», un tubo de Teflón en forma de U utilizado para conectar la arteria y la vena que se dejaron en su lugar entre los tratamientos. Pero las derivaciones Scribner-Quinton generalmente duraban unos pocos meses o menos, y estaban lejos de ser ideales. «Todos tenían problemas con ellos, incluido Scribner», dice el Dr. Cimino. «Las derivaciones se desprendieron, y hubo dificultades con la coagulación, necrosis de la piel, sangrado e infección.»
Las derivaciones externas también eran difíciles de tolerar psicológicamente para los pacientes. Aquellos que perdieron uno sintieron que sus «líneas de vida» habían sido cortadas y a menudo se deprimían severamente. Además, una derivación perdida significaba hospitalización y un procedimiento de recannulación doloroso y costoso.
Mientras reflexiona sobre una posible solución a estos problemas, el Dr. Cimino recordó sus días trabajando como flebotomista en el banco de sangre del hospital de Bellevue durante la escuela de medicina. «Los rápidos flujos de sangre que obtuvimos de una aguja conectada a un Vacutainer, una botella de vacío, me dejaron una impresión, y pensé: ‘¿Por qué no tomamos a estos veteranos, que tienen venas grandes y abultadas, y ponemos las agujas en esas venas?'»
En 1961, el Dr. Brescia se unió al Dr. Cimino y al Sr. Aboody como residente de tercer año. Probaron este enfoque de diálisis vena a vena en varios pacientes. Si bien el equipo tuvo un éxito modesto con este método, los flujos de sangre de 250 a 300 cc/min necesarios para una diálisis óptima solo se pudieron mantener cuando los pacientes estaban sobrehidratados o en insuficiencia cardíaca congestiva. La técnica se publicó en el New England Journal of Medicine en 1962.
El Dr. Cimino comenzó a preguntarse si la técnica de vena a vena podría salvarse si él y sus colegas pudieran aprovechar el rápido flujo sanguíneo y la distensión venosa que se produjo en presencia de una fístula AV creada quirúrgicamente.
Sabía que algunas de las primeras fístulas quirúrgicas se habían creado en la década de 1930 en la Clínica Mayo. Los médicos trataban de promover la circulación colateral en los niños con poliomielitis cuyas piernas estaban paralizadas y no crecían. Los médicos pensaron que si podían conseguir un flujo sanguíneo adecuado a las extremidades antes de que las epífisis se cerraran, tal vez podrían hacer que las piernas de los niños crecieran. «Que yo sepa, antes de eso, todos los AV fis-tulae eran de naturaleza traumática», relata el Dr. Cimino. «Y debido a que sabíamos sobre los posibles peligros relacionados con las fístulas, incluida la insuficiencia cardíaca, lo hicimos con un poco de temor.»
Cuando el Dr. Cimino discutió con sus colegas la idea de crear fístulas AV para hemodiálisis, se mostraron cautelosamente entusiastas. El Dr. Appel «estaba ansioso por probar la técnica», al igual que el Dr. Brescia. Además, los pacientes «rogaban que se les mantuviera con vida», dice el Dr. Cimino. «Fuimos audaces al usar un procedimiento que siempre se había considerado fisiológicamente anormal, pero sin un acceso vascular adecuado, nuestros pacientes estaban condenados.»
Del número del 01 de octubre de 2006 de Renal and Urology News