Un Enfoque gradual Para Tratar el Dolor Crónico de Talón

Dada la incidencia común de dolor de talón, los pacientes pueden presentarse en el consultorio con síntomas que han estado presentes entre dos o tres semanas y quizás dos o tres años. A menudo, estos pacientes ya han consultado con otro médico que tuvo un enfoque incorrecto del tratamiento. Cuando el dolor no se resuelve, el paciente puede sentir que tiene que someterse a un procedimiento quirúrgico innecesario. Esto es desafortunado, ya que el problema puede deberse a un cuidado inadecuado. Si el médico tratante no implementa el plan de tratamiento adecuado, incluido el seguimiento y la atención a largo plazo, es posible que la afección del paciente no se resuelva. Como podólogos, debemos darnos cuenta de que los pacientes vienen a vernos porque tienen dolor «agudo» en los pies. Simplemente montaje con un par de aparatos ortopédicos no es suficiente como tratamiento. Somos médicos de atención aguda del pie y el tobillo. Si no aliviamos el dolor agudo de pies de inmediato, no estamos ofreciendo lo mejor de nuestro conocimiento agudo y habilidades de cuidado que han permitido que nuestra profesión mantenga su papel único en el ámbito médico. Tratar a los pacientes de manera conservadora pero agresiva hasta que los síntomas desaparezcan y garantizar la progresión adecuada de la atención es de suma importancia. Esto ayudará a facilitar la satisfacción del paciente y tal vez mejores ingresos, ya que un paciente feliz y saludable es una buena fuente de referencia. En consecuencia, examinemos más de cerca las posibles etiologías, la sintomatología del dolor en el talón y la progresión adecuada de la atención para estos pacientes. Con respecto a las causas típicas de dolor en el talón, puede haber una anomalía biomecánica subyacente en el pie. Por lo general, esto implica problemas pronatorios en la articulación subtalar o en la articulación midtarsiana. Con respecto a la rigidez en el complejo gastrocnemio-sóleo, esto puede deberse a pies planos pronados. Las malas elecciones de calzado, las tallas incorrectas o la inestabilidad en los zapatos también pueden contribuir al dolor en el talón. El aumento de la actividad en el hogar o en el trabajo o dentro del régimen de ejercicio son otros factores a considerar. El aumento de peso corporal o el transporte de cargas pesadas son otros factores causales. En cuanto a la presentación, los pacientes generalmente experimentan dolor cuando se levantan por la mañana, pero el dolor puede aliviarse después de un corto tiempo. Pueden relacionar que su dolor empeora con el aumento de la actividad en el hogar o en el trabajo o con la actividad atlética. Por lo general, el dolor mejora con zapatos de apoyo, pero empeora con zapatos con menos apoyo o cuando los pacientes van descalzos. Los pacientes con dolor de talón típicamente pueden presentar calambres ocasionales en las pantorrillas o dolor/opresión en el complejo gastrocoleo. La presentación también puede incluir dolor lateral en el pie de columna secundario a la compensación a través de la supinación del pie. Además de las presentaciones típicas, algunos pacientes con dolor de talón pueden presentar presentaciones atípicas como hinchazón del pie o el tobillo o equimosis alrededor del talón. Algunos también pueden experimentar entumecimiento u hormigueo en el pie o ardor intenso en el pie plantar. El dolor lumbar concomitante junto con el dolor de ciática / radicular es una presentación atípica. Los pacientes también pueden experimentar dolor no portador de peso o dolor que los despierta por la noche. Si alguno de estos signos y síntomas atípicos aparece pero se resuelve rápidamente con el primer tratamiento, puede estar relacionado con factores de compensación. Esté atento a los síntomas de resurgimiento. Si estos u otros síntomas no tradicionales continúan y el dolor en el talón no se resuelve rápidamente, reconsidere el diagnóstico diferencial.

Una Guía Para El Diagnóstico Diferencial Del Dolor Crónico de Talón

El diagnóstico diferencial del dolor de talón incluye lo siguiente: * Desgarro de la fascia plantar (lineal u horizontal, observado en la resonancia magnética) * Fibroma plantar * Bursitis * Traumatismo o pérdida de la almohadilla grasa con tejido fibroso/cicatricial (observado en la resonancia magnética) • Síndrome del túnel tarsal • Neuritis de la rama calcánea medial • Ciática lumbar o dolor radicular • Fractura por estrés del calcáneo • Fractura del espolón (edema óseo observado en la resonancia magnética) • Afecciones artríticas (síndrome de Reiter, gota, etc.) * Condiciones miofasciales (fibromialgia, puntos desencadenantes musculares) • Tumores (observados en la resonancia magnética) • Problemas psicológicos, síndrome de dolor crónico

Cómo la Receta de Tratamiento inicial Puede beneficiar a los Pacientes

Cuando se trata el dolor en el talón, se debe ser agresivo y conservador. El objetivo para la primera visita de seguimiento es una mejora de al menos 60 a 80 por ciento. Es imperativo explicar el enfoque del tratamiento a fondo a cada paciente con un énfasis particular en el papel del paciente en el seguimiento de la receta del tratamiento.»No se permiten sustituciones ni revisiones de la receta. Explicar la afección y proporcionar un folleto por escrito al paciente puede ayudar en gran medida a facilitar el cumplimiento y los resultados óptimos. En la primera visita, indique al paciente que aplique hielo dos veces al día. En términos de medicamentos, prescriba un AINE adecuado y administre una inyección de corticosteroides utilizando una combinación de acetato y fosfato con lidocaína. También animo a los pacientes a usar una almohadilla de arco metatarsiano longitudinal (L& M). Prefiero un estilo extraíble que esté hecho con 1/4 de pulgada de fieltro de lana y cinta de Elastoplast. El paciente debe usar todo el tiempo sin excepciones que ducharse y dormir. Los pacientes pueden lavar la compresa y secarla a mano o a máquina. Las plantillas prefabricadas no funcionan tan bien debido a problemas de equipo de calzado y cumplimiento. Al dar estas recomendaciones de primera visita a los pacientes, también enfatizo el estiramiento del músculo gastrocnemio con la rodilla recta y el estiramiento del músculo sóleo con la rodilla doblada dos o tres veces al día. Deben hacer este ejercicio suavemente y sin dolor. Para pacientes activos o atléticos, haga hincapié en evitar correr, saltar o caminar en forma física. Los pacientes pueden participar en actividades de entrenamiento cruzado, como ciclismo y natación.

Enfatizar La Importancia de Un Calzado Adecuado

Un excelente soporte para el calzado es importante y los pacientes deben usar preferiblemente calzado para correr tanto como sea posible, especialmente en el hogar. Las mujeres pueden usar tacones moderados para vestir y los hombres solo deben usar zapatos con corbata. Estos pacientes no deben ir descalzos y no deben usar chanclas, sandalias o zuecos. También deben tener cuidado con los mocasines que no los apoyan. Sea muy inflexible sobre la importancia de un equipo adecuado para zapatos, ya que hará o romperá esta receta de tratamiento. Mantenga un dispositivo Brannock en la oficina y mida cada pie. Mira los zapatos que los pacientes usan en tu oficina. Pídales que traigan sus zapatillas de gimnasia y evalúenlas para ver si hay demasiada flexibilidad en el vástago del zapato. Pídale al paciente que se pruebe el zapato y que use un pulgar para medir la cantidad de espacio que tiene en la caja de los pies en el zapato. Hacer recomendaciones de calzado para los pacientes y dirigirlos a la tienda de calzado adecuada para correr o zapatos de vestir. Muchas zapaterías locales darán la bienvenida a las referencias y también pueden ofrecer a los pacientes referidos un pequeño descuento. Si es posible, considere tener algunas selecciones de zapatillas casuales o para correr disponibles en la oficina. Muchos proveedores de calzado para podología tienen capacidades de pedido rápidas y fáciles para que los DPMs puedan vender zapatos directamente a los pacientes desde la oficina. Tratar el dolor de talón con éxito implica saber cómo ajustar los zapatos y dónde enviar a los pacientes a comprarlos. Esto tiene un impacto significativo cuando se trata de facilitar el cumplimiento. Siempre saque todos los aparatos ortopédicos de los zapatos del paciente. Muy a menudo, un dispositivo firme irrita la fascia plantar debido a la restricción de la compensación en la articulación del medio tarso por la tirantez en el complejo gastroc-sóleo. La almohadilla L&M reemplazará esto.

Tratar A Los Pacientes En La Primera Visita De Seguimiento

Esperar una mejora del 60 al 80 por ciento en la segunda visita. El personal debería programar preferentemente la visita de seguimiento en dos semanas y a más tardar en tres semanas. Si transcurren más de tres semanas entre las visitas, el cumplimiento disminuye y el dolor aumenta. Enfatizar el control inicial sobre el plan de tratamiento del paciente es clave. La siguiente es una guía para tratar a tres pacientes que tienen diferentes niveles de progreso después de la primera visita: Paciente A. Para un paciente que tiene al menos un 60 a 80 por ciento de mejoría, el DPM y el paciente han hecho un buen trabajo. Repita la misma «receta» exacta una vez más y haga un seguimiento en dos semanas. Paciente B. Si el paciente solo tiene una mejoría del 30 al 60 por ciento, repita la receta una vez más y agregue una o dos modalidades de tratamiento más. Estas modalidades pueden incluir ultrasonido, iontoforesis, estimulación eléctrica u otra modalidad de terapia física adecuada. Haga esto dos o tres veces por semana. Considere una férula nocturna como la segunda modalidad de tratamiento adicional. Seguimiento en dos semanas. Paciente C. Cuando un paciente solo demuestra una mejora del 20 al 30 por ciento, pero promete que cumplió, comience a pensar en la lista de diagnósticos diferenciales. Repite la receta una vez más. Asegúrese de tener radiografías de película simple y considere realizar un ultrasonido de diagnóstico o una resonancia magnética. Si este paciente tiene algún indicio de patología lumbar, remítalo a un quiropráctico local para un examen completo de la columna lumbar. Si este paciente simplemente no cumplía, vuelva a tener el control y vuelva a enfatizar la importancia de adherirse a la receta. Repita la receta del tratamiento y el seguimiento en dos semanas.

Consideraciones Clave En La Segunda Visita de Seguimiento

Paciente A. En el segundo seguimiento, si un paciente demuestra al menos un 80 a 90 por ciento de mejoría, el DPM y el paciente han vuelto a tener éxito. Repita de nuevo la parte mecánica de la receta del tratamiento. Esto incluye relleno, zapatos adecuados y estiramiento. Use hielo y AINE solo según sea necesario. Se puede agregar una férula nocturna o modalidades de terapia física según sea necesario si el paciente está impaciente. Sin embargo, sea firme con respecto a que el paciente continúe evitando correr, saltar y/o caminar en forma física hasta que tenga una mejora del 100 por ciento. Sin embargo, manténgase positivo porque este paciente lo está haciendo genial. Solo en este momento es apropiado discutir y usar aparatos ortopédicos. El objetivo inicial es aliviar el dolor «agudo» del paciente. Como se mencionó anteriormente, colocar a un paciente en un dispositivo ortopédico antes de que el pie mejore al menos en un 90 por ciento, a menudo resultará contraproducente. Un dispositivo más firme causará un aumento del dolor, en parte debido a la restricción de la compensación pronatoria de la articulación del medio tarso para el complejo gastrocsoleo apretado. Los aparatos ortopédicos nunca son un tratamiento de atención «aguda» para el dolor de talón. Úselos para el cuidado a largo plazo y la prevención futura del dolor de talón. Si el paciente ya tiene una órtesis, este es el momento de reevaluar las órtesis y/o restaurarlas con un acolchado mejorado. También considere recomendar un segundo par para zapatos de vestir. Paciente B. Si un paciente ha mejorado entre un 80% y un 90%, proceda con el protocolo del Paciente A. Si este paciente tiene una mejoría del 60 al 70 por ciento, considere una tercera inyección de corticosteroides, continúe con la receta original y busque imágenes apropiadas si sospecha de algún desgarro u otras complicaciones. Continúe con las modalidades de terapia física y tal vez proceda a la terapia física «formal». También se puede agregar terapia de masaje y otros tratamientos alternativos como acupuntura, terapia magnética e inyecciones homeopáticas traumáticas. Estas inyecciones funcionan bien en la fascia plantar, bursas y / o puntos desencadenantes en el vientre muscular de las alucinaciones abductoras. Es posible que este paciente se desanime, pero siga siendo positivo y comprensivo, y trate de mantenerlo motivado. Aunque el paciente puede ser impaciente, no lo deje correr, saltar o caminar en forma física. Paciente C. Es posible que algunos pacientes no hayan mejorado o solo demuestren una mejoría del 20 al 30 por ciento, y aún así mantengan que han sido compatibles. Estos pacientes no tienen fascitis plantar «clásica». No proceda con una tercera inyección de corticosteroides. No proceda con aparatos ortopédicos porque no funcionarán si el acolchado y los cambios de equipo de calzado no funcionaron. Si uno no realizó la obtención de imágenes anteriormente, proceda ahora con la modalidad de obtención de imágenes de su elección. Realice el diagnóstico lumbar con el quiropráctico y / o examine la prueba de conducción nerviosa y electromiografía. Considere un análisis de sangre si sospecha de afecciones artríticas. Haga que el paciente use una bota para caminar por debajo de la rodilla durante tres a seis semanas con mucho acolchado en el arco y el talón. Definitivamente, intente cuidados alternativos como acupuntura, masajes, inyecciones traumáticas y/o terapia física «formal» en un centro conveniente para el paciente. Tranquilice al paciente y haga de esto una asociación con el paciente y los otros profesionales.

Lo Que Debe Buscar En La Tercera Visita de Seguimiento

Paciente A. En la tercera visita, para un paciente que muestre una mejoría del 90 al 100 por ciento, pídale que se introduzca lentamente las nuevas órtesis, ya sean personalizadas o prefabricadas. Si el paciente no ha experimentado ningún dolor con las actividades diarias durante al menos dos semanas, deje que comience lentamente un programa para caminar/correr. Sin embargo, no deje que camine o corra con las nuevas órtesis durante dos o tres semanas. Dígale al paciente que solo use el acolchado L& M mientras camina o corre. Paciente B. Si este paciente ha mejorado de 80 a 90 por ciento, continúe con el protocolo del Paciente A. Si demuestra una mejoría del 60 al 70 por ciento, continúe y/o aumente los tratamientos alternativos y de fisioterapia. Realice la tercera inyección de corticosteroides si no lo hizo anteriormente. Considere la posibilidad de tomar imágenes radiográficas apropiadas si esto no se ha hecho ya. Vuelva a preguntar a estos pacientes sobre qué equipo de calzado usan durante el día y en casa. También haga un seguimiento con ellos sobre su trabajo, hogar y actividad atlética. La mejora lenta puede deberse a estos factores antes mencionados. Manténgase positivo con el paciente de que esta afección se resolverá. Paciente C. Si este paciente comienza a mejorar, continúe con la bota para caminar y los otros tratamientos mencionados. Continúe siendo positivo y mantenga el control de su plan de tratamiento. Si sospecha de una afección alternativa, vuelva a examinar el diagnóstico diferencial. Si este paciente aún no ha mejorado y no hay resultados positivos en el trabajo de laboratorio, las pruebas y/o las imágenes, considere una derivación a un especialista en salud mental, médico de atención primaria y / o especialista en dolor. Puede haber factores emocionales y psicológicos con el dolor crónico y he visto que el dolor en los pies se resuelve después de recibir asesoramiento psicológico con un especialista. Este paciente probablemente no tendrá un buen alivio con el tratamiento quirúrgico. Siempre elija cuidadosamente a los pacientes quirúrgicos, especialmente si sospecha problemas de salud mental.

Sopesar Las Opciones De Tratamiento En La Cuarta Visita De Seguimiento

Paciente A. Seguimiento de los aparatos ortopédicos. Si el paciente todavía está bien, déle el alta, pero recuérdele que continúe estirándose y use los zapatos y aparatos ortopédicos adecuados. Haga que los pacientes continúen relajándose en sus programas atléticos. Asegúrese de que los pacientes comprendan el mantenimiento y la renovación a largo plazo de los aparatos ortopédicos. Paciente B. Si este paciente sigue mejorando, continúe con la parte mecánica de la receta. Añadir o continuar las diversas modalidades según sea necesario. Cuando estos pacientes alcancen el punto de mejora del 80 al 90 por ciento, use yeso para aparatos ortopédicos. No deje que el paciente corra, salte o camine para mantenerse en forma. Paciente C. Si este paciente sigue mejorando lentamente, continúe con la receta del tratamiento original y la bota para caminar según sea necesario. Si es necesaria una cuarta inyección, pruebe el remedio homeopático Traumeel. Esto dará un buen alivio antiinflamatorio y uno puede repetirlos regularmente sin preocuparse de dañar el tejido. Continúe agregando modalidades, como ultrasonido, estimulación eléctrica, iontoforesis y fonoforesis, dos o tres veces por semana. Vigile de cerca el nivel de actividad del paciente y el equipo de calzado si está fuera de la bota. Sé positivo. Creo que estos pacientes pueden beneficiarse más con la intervención quirúrgica. Use al menos tres meses de esta receta de tratamiento antes de la terapia de ondas de choque y use al menos seis meses de la receta de tratamiento antes de la liberación quirúrgica tradicional.

En Conclusión

Se debe tratar el dolor de talón de forma agresiva y conservadora, haciendo hincapié en el control adecuado sobre el plan de tratamiento y el seguimiento oportuno. Es imperativo que el DPMs siempre comience con la «receta de la primera visita» para la fascitis plantar aguda. Si las visitas de retorno producen resultados similares con la mayoría de los pacientes, el paciente «atípico» realmente destacará, lo que permitirá reconsiderar el diagnóstico diferencial. Schoene es entrenadora atlética certificada y miembro de la Academia Americana de Medicina Podológica Deportiva. El Dr. Schoene es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos, y está certificado por la Junta Americana de Cirugía Podológica.