Terapias complementarias
Hay varias terapias físicas disponibles para tratar el acné activo, aunque su éxito es variable y algunas requieren una habilidad considerable para desempeñarse.
Macrocomedones
Los macrocomedones suelen ser comedones cerrados (puntos blancos), pero ocasionalmente son comedones abiertos (puntos negros) de hasta 1,5 mm de diámetro. Cauterización ligera o hifricación después de la aplicación de crema anestésica local (p. ej., EMLA®) ha demostrado tener éxito en el tratamiento de múltiples macrocomedones. El anestésico tópico se aplica durante 60-90 minutos debajo de un apósito adhesivo oclusivo, después de lo cual se utiliza cauterización para proporcionar un daño térmico de muy bajo grado con el fin de estimular los mecanismos de defensa propios del cuerpo para inducir la resolución del comedo. Esto tarda segundos en realizarse y debe ser indoloro. Hay muy poca cicatrización asociada o hiperpigmentación postinflamatoria y generalmente se tolera bien. La hibridación es más eficaz que la tretinoína tópica para erradicar los macrocomedones, aunque con frecuencia se requieren múltiples tratamientos. Los efectos beneficiosos de la cirugía del acné se pueden mejorar con el uso de retinoides tópicos, que facilitan la expulsión del comedo y previenen el desarrollo de nuevas lesiones mientras los comedones existentes se resuelven.
También se ha notificado que las exfoliaciones con ácido glicólico y ácido salicílico son beneficiosas en el acné comedonal leve a moderado en mujeres de 13 a 40 años de edad. Promueven la descamación, lo que reduce la adhesión de los corneocitos y el taponamiento folicular, lo que permite la extrusión de contenidos inflamatorios.
Nódulos de acné
Ocasionalmente, se desarrollan nódulos inflamatorios sensibles persistentes o quistes. Un tratamiento corto (7-10 días) de corticosteroides tópicos potentes puede ser una estrategia inicial útil en el acné inflamatorio grave (especialmente acné conglobata o fulminantes) para recuperar el control, reducir el dolor y proporcionar un beneficio psicológico significativo. Los esteroides tópicos, como el proprionato de clobetasol, aplicados dos veces al día también pueden ayudar a resolver nódulos de acné persistentes más pequeños en cuestión de días. Sin embargo, su uso a largo plazo está limitado por el potencial de efectos secundarios retardados, que incluyen atrofia de la piel, dermatitis perioral, rosácea esteroide, brotes papulopustulares y dermatitis de rebote.
Los nódulos inflamatorios y los quistes más grandes responden bien a las inyecciones intralesionales con acetónido de triamcinolona, con una rápida reducción del dolor y la hinchazón. Sin embargo, existe la posibilidad de cicatrices atróficas y, por lo tanto, las inyecciones intralesionales solo deben realizarse en lesiones que hayan estado presentes durante menos de 7 días y que tengan una elevación significativa sobre la piel circundante. Se utiliza una aguja de calibre 30 para inyectar 1-2 mg/ml de acetónido de triamcinolona en el centro de la lesión hasta que el eritema blanquea. Las inyecciones se pueden repetir si es necesario cada 3 semanas. No se deben administrar más de 20 mg en una sola sesión para evitar los efectos adversos de la supresión suprarrenal. Si las lesiones inflamatorias grandes persisten más de 2 semanas, la crioterapia es la opción preferida. La congelación superficial con nitrógeno líquido acelerará la resolución de tales lesiones y es relativamente indolora. Se recomiendan dos ciclos de congelación y descongelación de 15-30 s.
Terapia de luz
En los últimos años, los tratamientos basados en la luz para el acné han ganado popularidad y utilizan luz con diferentes propiedades (es decir, longitud de onda, intensidad y luz coherente/incoherente). Los láseres son las fuentes de luz más comunes utilizadas en la terapia del acné, que producen un haz de luz de alta energía de un rango de longitud de onda preciso. Se está investigando una serie de tratamientos, que incluyen fuentes de luz visible de onda continua de amplio espectro (luz azul y luz azul-roja), luz específica de banda estrecha, luz pulsada intensa (IPL), láseres de colorante pulsado (PDL), láseres de fosfato de titanilo potásico, láseres de diodos infrarrojos y terapia fotodinámica (TFD) con o sin agentes fotosensibilizantes (ácido aminolevulínico o ácido metil–aminolevulínico). Los primeros datos sugieren que estos tratamientos ofrecen la mayor utilidad cuando se usan como complemento de la terapia médica. También pueden desempeñar un papel en pacientes que rechazan o no pueden tolerar la terapia médica. Varios sistemas de administración están disponibles con controles de sincronización para sistemas de seguridad y refrigeración para reducir las molestias durante el tratamiento.
El modo de acción de la fototerapia se relaciona con la propiedad biológica de las porfirinas como fotosensibilizadores para inducir la destrucción de P. acnes. La terapia de luz ejerce un efecto citotóxico selectivo sobre la propionibacteria, que parece ser más susceptible al daño a corto plazo de las terapias de luz que los queratinocitos. Comedonal citoquinas proinflamatorias y también se suprimen. Las porfirinas tienen una absorción máxima en longitudes de onda de luz azul, por lo que la luz azul se usa a menudo para tratar el acné. Sin embargo, aunque la luz en el rango de 400-420 nM requiere la menor energía para la fotosensibilización, no penetra bien en la epidermis. Las longitudes de onda de luz roja más largas permiten una penetración más profunda, pero conllevan un mayor riesgo de efectos adversos, como dolor, eritema, costras, edema, cambios pigmentarios y erupciones pustulares. Otras terapias de luz intentan atacar y dañar selectivamente las glándulas sebáceas directamente, reduciendo su tamaño y, por lo tanto, la producción de sebo. Estos incluyen láseres infrarrojos, PDL de baja energía y dispositivos de radiofrecuencia.
Hasta la fecha, la evidencia en apoyo de los láseres y las terapias de luz en el acné es limitada. Muchos de los resultados de los ensayos existentes son contradictorios. Una revisión de terapias de luz basada en evidencia de 2008 realizada por Haedersdal et al., identificó 27 estudios potencialmente relevantes, de los cuales solo 16 fueron ECA y tres fueron ensayos controlados. Se excluyeron ocho estudios debido a estudios piloto o diseños no controlados, y el método de aleatorización no fue claro en diez ECA. Un total de 17 de los 19 estudios incluidos evaluaron solo una eficacia a corto plazo (hasta 12 semanas después del tratamiento), limitando su relevancia en el entorno clínico. Los pacientes a menudo tienen grandes expectativas de éxito y, como a menudo se autofinancian, exigirán mayor seguridad de los beneficios más allá de los 3 meses. Se debe advertir a los pacientes que P. acnes parece regenerarse rápidamente y que cualquier beneficio perceptible suele ser de corta duración, lo que requiere tratamientos de seguimiento repetidos.
Haedersdal et al. se encontró que la evidencia más sustancial de la eficacia de las terapias de luz en el acné existe para la TFD. Ácido metil-aminolevulínico activado por luz roja-TFD y ácido aminolevulínico-TFD documentan una eficacia beneficiosa en el acné en aproximadamente el 50-60% de los pacientes hasta 20 semanas después de uno a tres tratamientos. Un estudio (Wiegell et al.) demostró una eficacia prolongada hasta 1 año después del tratamiento. La TFD asistida por IPL parece más eficaz que la IPL sola, aunque existe cierta ambigüedad en los tres ECA publicados.
Para los láseres de PDL e infrarrojos, se reportan resultados contradictorios, con algunos estudios que reportan efectos estadísticamente significativos en lesiones inflamatorias, mientras que los resultados de otros estudios no son significativos cuando se comparan con la piel no tratada. Solo un ECA (n = 26) evaluó la eficacia del PTK (cuatro tratamientos en 2 semanas) con una mejoría del 35% (significativa) y del 21% (no significativa) en las puntuaciones totales de lesiones de acné a las 1 y 4 semanas, respectivamente, pero no se dispone de datos a más largo plazo.
El efecto de las fuentes de luz de amplio espectro se ha evaluado en tres ECA y un ensayo controlado. La luz azul (420 nm) dos veces a la semana durante 4 semanas fue significativamente superior a los controles no tratados (mejora del 50 frente al 12% en las puntuaciones/recuentos totales de lesiones de acné; p < 0,05) y se notificó que era superior a la clindamicina tópica (mejora del 36 frente al 14% en las puntuaciones/recuentos totales de lesiones de acné), aunque no se proporcionó un análisis estadístico que apoyara esta observación. La luz mixta azul–roja diaria durante 12 semanas mejoró el acné inflamatorio significativamente más que la BPO tópica (mejora del 76 frente al 60% en las puntuaciones/recuentos totales de lesiones de acné; p < 0,006). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la lámpara contenía un 7% de UVA principalmente, y se debe considerar la rentabilidad, el perfil de efectos secundarios y la practicidad de este enfoque sobre la BPO tópica.
A pesar de la limitada evidencia sobre la eficacia de las terapias de luz en el acné, la demanda de los consumidores está aumentando. Se debe informar a los pacientes de que los tratamientos ligeros actualmente disponibles no se recomiendan entre los tratamientos de primera línea para el acné vulgar, y que los datos de seguridad a largo plazo en el acné son aún desconocidos. Una revisión de Cochrane está examinando actualmente la evidencia del uso de tratamientos con luz de diferentes longitudes de onda para el acné y es probable que recomienden que se necesite más investigación en esta área.