Tratamiento de várices esofágicas en Cirrosis hepática

Resumen

Antecedentes: El desarrollo de cirrosis con hipertensión portal resultante puede conducir a várices esofágicas a una tasa del 7% anual. El sangrado de las várices ocurre cuando la presión portal es ≥12 mm Hg y puede poner en peligro la vida. Resumen: Eliminar la etiología de la cirrosis es un paso fundamental para prevenir la formación de várices. En pacientes con várices establecidas, la profilaxis primaria con betabloqueantes no selectivos (BNSB) puede ralentizar la progresión de las várices y prevenir el primer sangrado variceal. El BNSB, similar a otros agentes como los bloqueadores de la renina/angiotensina, las estatinas y la rifaximina, puede tener la ventaja adicional de embotar los estímulos inflamatorios, lo que puede contribuir a la progresión de las várices. La ligadura de bandas variceales es una alternativa para la profilaxis de sangrado primario con excelentes resultados. Cualquier sangrado variceal agudo se debe tratar con ligadura de banda después de una reanimación cuidadosa. La derivación portosistémica intrahepática transyugular preventiva temprana (TIPS) en pacientes cirróticos descompensados es muy eficaz para controlar el sangrado y mejora la supervivencia. En la mayoría de los demás pacientes se recomienda la profilaxis secundaria contra hemorragias variceales adicionales mediante BNSN y ligadura de bandas. Se puede considerar la propina en pacientes apropiados como profilaxis secundaria contra el sangrado variceal recurrente. La investigación futura debe dirigirse a la prevención de las várices y a la inflamación dirigida a reducir las complicaciones cirróticas. Mensajes Clave: Las estrategias de tratamiento dependen de la etapa en la que se encuentre el paciente a lo largo de la historia natural de las várices: ligadura de banda o NSBB para profilaxis primaria; ligadura de banda o PUNTAS tempranas para sangrado agudo; y una combinación de ligadura de banda o PUNTAS NSBB + banda para profilaxis secundaria (Fig. 1).

© 2018 S. Karger AG, Basilea

Formación de várices y aparición de sangrado Variceal

La cirrosis hepática es la causa más común de obstrucción del flujo sanguíneo en el sistema venoso portal, lo que lleva a la formación de vasos colaterales que devuelven la sangre a la aurícula derecha. Estas colaterales, localizadas principalmente en la mucosa y submucosa del esófago distal, la unión gastroesofágica o el fondo gástrico, pueden romperse y causar sangrado potencialmente mortal. Se supone que una vez que la presión del portal supera los 10 mm Hg, se desarrollan várices. La elevación adicional de la presión portal a 12 mm Hg, evaluada mediante la medición del gradiente de la presión arterial entre la vena cava portal y la vena cava inferior (GPVH) , es la condición previa para el sangrado variceal. Esto, junto con el desarrollo de ascitis, ictericia y encefalopatía, son signos de descompensación en la cirrosis hepática. El potencial de sangrado se produce más allá de un umbral de 12 mm Hg. Además de la presión arterial dentro del vaso, el riesgo de sangrado está determinado por parámetros morfológicos (tamaño y ubicación de las varices) . En cirrosis compensada sin várices esofágicas, tales colaterales se desarrollan a una tasa de 7-8% por año .

Tratamiento de la cirrosis Etiología

La fibrosis hepática y la inflamación hepática promueven la hipertensión portal y la formación de várices. Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento de las várices es el tratamiento oportuno de la etiología de la cirrosis, ya sea la ingesta excesiva de alcohol, la causa más prevalente de cirrosis hepática, o la presencia de virus hepatotrópicos. En pacientes con enfermedad hepática crónica, esto requiere el diagnóstico de la etiología en la etapa pre-cirrótica, antes del desarrollo de hipertensión portal significativa . Existen varias herramientas para el diagnóstico temprano no invasivo de la fibrosis , que permiten el tratamiento temprano para la prevención de la cirrosis y sus complicaciones . Desafortunadamente, los pacientes con cirrosis hepática a menudo se remiten después de que la cirrosis esté bien establecida , especialmente en caso de trastornos por consumo de alcohol. A pesar de esto, hay pasos que se pueden tomar para prevenir la progresión de la cirrosis, como una mayor atención al estilo de vida, ya que el sobrepeso, la diabetes y el consumo excesivo de alcohol comparten vías para la patogénesis de la enfermedad hepática crónica, la cirrosis y la hipertensión portal .

Formación de várices embotadas

En el caso de enfermedad hepática avanzada, la eliminación de la etiología de la cirrosis sigue siendo el factor clave en el manejo de estos pacientes. Sin embargo, los estímulos inflamatorios intrahepáticos y la hipertensión portal pueden persistir . Se requieren ensayos más grandes para investigar si los pacientes tratados con éxito por infecciones de hepatitis B y hepatitis C y aquellos con esteatohepatitis no alcohólica con daño metabólico persistente pueden beneficiarse de medicamentos adyuvantes, como betabloqueantes no selectivos (BNSB) , inhibidores del sistema renina-angiotensina , estatinas o rifaximina , solos o en combinación . Todas estas drogas embotan los estímulos inflamatorios y reducen la presión portal.

Evaluación de várices y Riesgo de Sangrado

Aunque la endoscopia sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de várices esofágicas, ausente en aproximadamente la mitad de los pacientes en el momento del diagnóstico de cirrosis, ahora se acepta que este procedimiento se puede evitar en pacientes con rigidez hepática de < 20 kPa evaluada mediante elastografía transitoria controlada y un recuento de plaquetas superior a 150 × 109/L . La mayoría de estos pacientes tienen cirrosis clínicamente no aparente compensada (grupo A de Child-Pugh). En todos los demás pacientes, la endoscopia determina la terapia adicional. El tamaño de las várices esofágicas y el llamado signo de color rojo en los vasos (manchas rojas de Gales y rojo cereza), que corresponden en parte a pequeños canales sanguíneos intraepiteliales y presión arterial intravariceal alta, así como las várices gástricas concomitantes, son parámetros morfológicos importantes que predicen el sangrado variceal, especialmente si se combinan con un grado avanzado de descompensación (puntuación alta de Child-Pugh) y etiología (con mayor riesgo de sangrado en cirrosis alcohólica vs .no alcohólica).

Prevención de la primera hemorragia

Los pacientes con várices pequeñas, cirrosis compensada (clase A de Child-Pugh) y sin signos de vellosidades rojas no requieren medidas para la profilaxis de la hemorragia primaria, pero se debe realizar una endoscopia de seguimiento para evaluar oportunamente la progresión a una categoría de riesgo de hemorragia mayor. Los intervalos de control dependen de la progresión de la enfermedad hepática. Si se puede detener la etiología o la patogénesis de daños hepáticos adicionales, el seguimiento endoscópico cada 3 años es suficiente . De lo contrario, los pacientes deben recibir endoscopia superior cada 1-2 años. Los pacientes con várices pequeñas con signos de vesícula roja o cirrosis descompensada son candidatos para BNSB, siempre que el tratamiento sea tolerado por el paciente y no haya contraindicaciones, que ocurren en alrededor de una cuarta parte de los pacientes . Los pacientes con várices grandes, especialmente con signos concomitantes de varas rojas, deben recibir BNSN o ligadura de banda endoscópica (en caso de intolerancia o contraindicaciones para BNSN) para prevenir el primer sangrado . El NSBB reduce el riesgo de primer sangrado de alrededor de 35 a 20% en 2 años . Aunque el mecanismo de ambos abordajes es totalmente diferente (el NSBB reduce el flujo sanguíneo tributario de la venosa portal, mientras que la ligadura de banda borra los vasos con un alto riesgo de sangrado), no hay evidencia de que la combinación de ambos, en contraste con la profilaxis secundaria del sangrado, sea superior a la ligadura o la terapia con medicamentos solos. Ambos son igualmente efectivos con una tendencia a favor de la ligadura . El BNSB puede ser perjudicial en pacientes con cirrosis descompensada con presión arterial sistólica baja (< 90 mm Hg), signos de disfunción renal (creatinina > 1,5 mg/dL) y/o bajo gasto cardíaco . En este caso, el NSBB debe interrumpirse o reducirse la dosis . Aunque se recomienda ajustar la dosis de BNSB hasta que se haya alcanzado una reducción del 25% de la frecuencia cardíaca basal, hay evidencia de que dosis más bajas pueden ser igualmente efectivas , probablemente con menos efectos secundarios. El carvedilol, un BNSB con propiedades adicionales de bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa-1, induce una mejor respuesta hemodinámica que el propranolol y puede prevenir la progresión de las várices . También se recomienda para la profilaxis primaria de hemorragias. El medicamento debe iniciarse con dosis bajas bajo supervisión cuidadosa. Lamentablemente, hasta la fecha no hay suficiente información sobre si el control hemodinámico estándar de la respuesta al BNSB mejora el manejo de la profilaxis primaria.

Los pacientes en BNSB para profilaxis primaria de hemorragia variceal no requieren endoscopias de seguimiento, siempre que no haya signos de sangrado intestinal, mientras que los que reciben ligadura sí.

Manejo del sangrado agudo

En las últimas décadas, la mortalidad a 30 días por sangrado variceal ha mejorado. Ahora está en el rango del 10-20% .

Los pacientes con cirrosis hepática sospechosos de sangrado por várices necesitan estabilización hemodinámica inmediata, transfusión cuidadosa hasta un objetivo de hemoglobina no superior a 7-8 g/dL para evitar el aumento de la presión portal inducido por el volumen, medicamentos vasoactivos para reducir el flujo tributario portal, antibióticos (para neutralizar los estímulos inflamatorios) y endoscopia lo antes posible para definir y tratar la fuente de sangrado bajo una protección cuidadosa de las vías respiratorias. Los pacientes con cirrosis compensada (Niño A y sangrado) deben recibir tratamiento estándar para el sangrado variceal sin PUNTAS. Cada vez hay más pruebas de que la colocación de PUNTAS preventivas con stents recubiertos de PTFE logra una hemostasia rápida y permanente y mejora la supervivencia en pacientes con sangrado activo y cirrosis hepática descompensada . Sin embargo, la disponibilidad de este procedimiento a menudo es limitada. En pacientes con ascitis, TIPS tiene la ventaja adicional de mejorar la excreción de sodio, lo que evita la aparición de ascitis o trata cualquier ascitis concurrente. Las PUNTAS preventivas tempranas también pueden reemplazar otros procedimientos de puente riesgosos, como los stents de compresión esofágica o el taponamiento con balón. Los pacientes deben estar en una condición hemodinámica estable para este procedimiento.

Prevención de Resangrado Dependiendo del Estadio y Etiología de la Cirrosis

Los pacientes en los que el sangrado variceal se ha tratado con éxito y que han llegado al día 5 después del evento agudo sin complicaciones adicionales necesitan profilaxis de resangrado si no se insertaron PUNTAS durante el período de emergencia, ya que estos pacientes tienen un riesgo de resangrado del 60-70% dentro de los 2 años. Este riesgo se puede reducir al 45% mediante el NSBB , por ligadura de banda a alrededor del 30% y a alrededor del 25% mediante terapia combinada. Por lo tanto, la combinación de NSBB y la ligadura repetida hasta la eliminación de várices se considera un cuidado estándar para la profilaxis de resangrado . Hay pruebas de que la adición de BNSB o BNSB solos, además de su efecto en la prevención de hemorragias, reduce la mortalidad en comparación con la ligadura de banda como profilaxis de resangrado de la suela. Este efecto beneficioso sobre la supervivencia es más prominente en pacientes que muestran una reducción adecuada de la presión portal con BNSB . Desafortunadamente, aún no se ha evaluado si los pacientes hemodinámicos no respondedores se benefician de una mayor aplicación de BNSN en el contexto de la profilaxis de resangrado o no . Hay evidencia de que los pacientes con presión portal más alta muestran una mejor respuesta hemodinámica al BNSB que los pacientes con GPVH bajo (< 10 mm Hg) . No está claro si los efectos beneficiosos de la NSBB en la mortalidad se deben a su efecto reductor de la presión portal o a otros mecanismos postulados, como el embotamiento de los estímulos inflamatorios del intestino . A pesar de estos efectos positivos, la aplicación de BNSN debe considerarse con cuidado en pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o disfunción renal.

La inserción de PUNTAS es significativamente más efectiva en la prevención del resangrado que cualquier otro procedimiento sin derivación. Sin embargo, esto no se traduce en una ventaja de supervivencia y la mejor profilaxis de resangrado ocurre a expensas de una mayor tasa de encefalopatía manifiesta . La encefalopatía hepática disminuye con la colocación de pequeños stents de luz cubiertos . Dados los efectos positivos de la TIPS en la mejora de la función renal, la prevención de la ascitis y la posible mejora de la supervivencia , la colocación de la TIPS debe considerarse una intervención profiláctica secundaria, especialmente en pacientes más jóvenes con presión portal alta y disfunción hepática limitada. Es necesario estudiar más a fondo si la colocación de PUNTAS debe convertirse en el tratamiento inicial estándar para el sangrado variceal en todos los pacientes con cirrosis descompensada.

Preguntas abiertas y Área de Investigación

Los nuevos conceptos para la prevención de la formación de várices y el primer sangrado se basan principalmente en interrumpir la etiología de las várices, o en embotar la inflamación y remodelar el hígado. Para la mayoría de estas estrategias, faltan ensayos controlados adecuados. Aquí, necesitamos más información.

Con respecto al sangrado agudo y la prevención del resangrado, las puntas de luz pequeñas son muy efectivas. Su inserción interrumpe el riesgo de sangrado continuo y recurrente y previene la formación de ascitis o mejora el tratamiento de cualquier ascitis coexistente. Pero la calidad de vida no mejora en comparación con la combinación de medicamentos y/o ligaduras . La aparición o empeoramiento de la encefalopatía hepática es la principal preocupación de la colocación de PUNTAS. Una terapia que prevenga eficazmente la encefalopatía hepática y se dirija a la inflamación concomitante en pacientes con cirrosis hepática sería un acompañamiento ideal para TIPS. Vale la pena realizar más investigaciones clínicas para establecer un enfoque combinado de este tipo.

Puntos clave

1. Como profilaxis primaria contra el sangrado variceal se puede utilizar la ligadura de bandas o de BNSB.

2. El sangrado variceal agudo debe tratarse con ligadura de banda, combinada con PUNTAS tempranas en pacientes con disfunción hepática grave.

3. La profilaxis secundaria se puede lograr con una combinación de NSBB y ligadura de banda.

4. Los pacientes que son intolerantes al BNSN deben ser evaluados por TIPS como profilaxis secundaria, especialmente si también hay ascitis.

5. Utilice el BNSN con precaución en pacientes con compromiso hemodinámico o disfunción renal basal.

6. Los BNSN no se utilizan para la profilaxis preprimaria de várices porque no hay suficiente evidencia de que contrarresten la formación de várices en la cirrosis hepática compensada temprana. Aquí, el tratamiento de la etiología es clave, y se pueden probar supuestos medicamentos antifibróticos.

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