Esta serie de características se tomó del 4º curso y taller anual de posgrado en medicina
micología y dermatomicología del 27 al 30 de julio de 1979 en Newport Beach, CA.
El Dr. Graham fue el ex jefe de dermatopatología en el Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas y el ex presidente de dermatología en UC Irvine en Irvine, CA. Ha puesto a disposición su biblioteca personal de kodachromes, diapositivas y conferencias recogidas a lo largo de su carrera con una generosa donación a la biblioteca del Centro Médico Bautista de la Universidad de Wake Forest. Las conferencias e imágenes personales del Dr. Graham en dermatomicología se destacarán en esta serie para refrescar al médico practicante sobre la enfermedad micótica cutánea profunda.
La cromoblastomicosis, o cromomicosis, es una infección fúngica subcutánea dematiácea, resultante de la inoculación de la piel por hongos pigmentados, incluidos Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta y Wangiella dermatitidis.1 F. pedrosoi y C. carrionii son las causas más comunes de cromoblastomicosis.2
La infección se identificó por primera vez a principios de la década de 1910 y los primeros casos se describieron en Brasil en la década de 1920.3 La cromoblastomicosis se consideraba una enfermedad de los trabajadores rurales, pero ahora se está descubriendo en personas que trabajan en otros sectores.4 Si bien la cromoblastomicosis no se caracteriza como una enfermedad mortal, es una infección crónica de desarrollo lento asociada con resultados precarios del tratamiento y tasas de recaída persistentes.
Epidemiología y patogénesis
La mayoría de los hongos pigmentados se encuentran en ambientes que contienen madera, restos de plantas o suelo. Estas micosis suelen estar aisladas en climas subtropicales y tropicales, particularmente en América Central y del Sur, África, Japón y Australia.3 Fonsecaea pedrosi es el agente etiológico más común y se encuentra en las selvas tropicales con altas cantidades de lluvia, incluidas las regiones amazónica y temparada de América Central y del Sur.5 Cladophialophora carrionii es el principal agente infeccioso en los países secos y las regiones desérticas, en particular Australia, Sudáfrica y Cuba.5 Estos hongos saprófitos se implantan en la piel después de una lesión traumática, particularmente en áreas no protegidas por ropa o zapatos.4 Debido a que la infección se produce por implantación traumática de la piel, se observa con frecuencia en trabajadores agrícolas y peones rurales, especialmente en aquellos que están descalzos.5 La cromoblastomicosis se observa comúnmente en hombres y ocurre después de la adolescencia, aunque puede infectar a personas de cualquier edad.5
Figura 1. Cromoblastomicosis que se presenta en los dedos de los pies, el pie y el tobillo. Fuente: Graham Library of Digital Images, Departamento de Dermatología de la Universidad de Wake Forest © 2009 Dermatología de la Universidad de Wake Forest
Presentación clínica
El sitio inicial de la infección suele estar en los brazos, la parte superior del tronco, las piernas o los pies porque es menos probable que esas áreas estén cubiertas con ropa o equipo de protección. Se han notificado sitios inusuales de infección en los genitales y la nariz.3,5 La presentación clínica de las lesiones varía e incluye 5 aspectos distintos: lesiones nodulares con superficies elevadas que están cubiertas por costras similares a coliflor; lesiones tumorales extensas; lesiones cutáneas extensas, irregulares, verrucosas e hiperqueratóticas; placas rojizas, planas y escamosas; y lesiones cutáneas cicatriciales atropólicas con preservación en el centro.2-4 de ellas, las lesiones hiperqueratóticas nodulares y verrucosas son las más comunes, especialmente en las etapas iniciales de la infección.
Las lesiones tempranas se forman en el sitio de inoculación y se diseminan lentamente durante varias semanas o meses. Las lesiones cutáneas pueden ser ligeramente pruriginosas o incluso asintomáticas, a menos que se presenten otras complicaciones como ulceración, infección bacteriana secundaria o linfadenopatía. La infección se localiza con mayor frecuencia y se limita al tejido subcutáneo. Las lesiones satélites pueden aparecer debido a la autoinoculación a través del rascado y de la distribución linfática.2,5 Después de varios años, las lesiones pueden convertirse en masas tumorales en forma de coliflor, o pueden sanar dejando placas escleróticas o queloides.5 Aunque son poco frecuentes, estas lesiones pueden transformarse en carcinoma de células escamosas.5
Figura 2. Cromoblastomicosis. Cultivo teñido con un 10% de KOH que revela los cuerpos nísperos, cuerpos muriformes o células escleróticas con células redondas, marrones, de paredes gruesas y multi-septadas. Fuente: Graham Library of Digital Images, Departamento de Dermatología de la Universidad de Wake Forest © 2009 Dermatología de la Universidad de Wake Forest
Histopatología
El examen histopatológico revela un proceso granulomatoso con hiperplasia epitelial marcada, infiltrado linfohistiocítico con neutrófilos y la presencia de células muriformes.5 Infiltrado inflamatorio con células multinucleadas, fibrosis, acantosis, papilomatosis, hiperqueratosis e hiperplasia pseudoepiteliomatosa pueden observarse histológicamente.2 El organismo puede ser visible en células gigantes o en abscesos de neutrófilos y aparece solo o en pequeños grupos de células pigmentadas marrones, a menudo con un tabique único o doble y una pared celular gruesa.2,5-7
Figura 3. Cromoblastomicosis. Muestra histológica teñida con hematoxilina y eosina que muestra los cuerpos de nísperos pigmentados de color marrón. Fuente: Biblioteca Graham de Imágenes Digitales, Departamento de Dermatología de la Universidad de Wake Forest © 2009 Dermatología de la Universidad de Wake Forest
Diagnóstico diferencial
Debido a la presentación diversa de lesiones de cromoblastomicosis, el diagnóstico diferencial es bastante grande. El diagnóstico diferencial de la cromoblastomicosis incluye leishmaniasis, tuberculosis, esporotricosis, prototecosis, lupus eritematoso, lepra, granuloma cutáneo, sarcoidosis cutánea y carcinoma de células escamosas, todos los cuales pueden producir lesiones de tipo verrucoso.2,8 El examen microscópico de las lesiones mediante tinción de KOH se considera suficiente para confirmar la cromoblastomicosis y no tener en cuenta las otras posibles causas de las lesiones, pero la identificación de cultivos es el estándar de oro para el diagnóstico.2,5
Figura 4. Cromoblastomicosis. Infiltrado inflamatorio y células multinucleadas que rodean los cuerpos nísperos infectados. Los cuerpos de nísperos o células escleróticas se encuentran en el tejido de los pacientes y son característicamente en forma de globo, de color puro y tienen paredes gruesas (4-12 µm de diámetro). Fuente: Graham Library of Digital Images, Departamento de Dermatología de la Universidad de Wake Forest © 2009 Dermatología de la Universidad de Wake Forest
Pruebas de diagnóstico
Para diagnosticar la cromoblastomicosis, los raspados de lesiones deben examinarse al microscopio en tinción de KOH (hidróxido de potasio al 10%).5 Cuerpos nísperos, cuerpos muriformes o células escleróticas serán visibles con la tinción de hidróxido de potasio como células redondas, marrones, de paredes gruesas y multi-septadas.3-5, 7 Las lesiones que tienen más probabilidades de producir un resultado positivo tienen puntos negros visibles en la superficie de la lesión.2,5 Estos puntos negros representan la eliminación transepidérmica de los agentes fúngicos y, si es posible, se deben tomar raspados alrededor de estos puntos negros.2,5 Los raspados de piel también se tiñen con hematoxilina y eosina para revelar los cuerpos de los nísperos.5
Un cultivo de la lesión es necesario para identificar la especie en particular responsable de la infección, pero el lento crecimiento de estos hongos y la pobre diferenciación morfológica entre las especies dificulta la identificación de la especie. Los raspados o fragmentos de biopsia deben cultivarse con agar de dextrosa Sabouraud.2 Las colonias posteriores deben aparecer aterciopeladas en 10 días. La identificación se realiza mediante la visualización microscópica de las estructuras reproductivas asexuales.2 Ensayos de PCR también están disponibles para la identificación de especies de Fonsecaea y C. carrionii.
Figura 5. Cromoblastomicosis. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis. Fuente: Biblioteca Graham de Imágenes Digitales, Departamento de Dermatología de la Universidad de Wake Forest © 2009 Dermatología de la Universidad de Wake Forest
Tratamiento
La cromoblastomicosis tiene bajas tasas de curación y altas tasas de recaída. Las opciones de tratamiento dependen de varios factores: el agente etiológico, el tamaño y la extensión de las lesiones, la topografía clínica y la presencia de complicaciones. El agente más común, F. pedrosi, también es el menos sensible a la terapia antifúngica.
Los principales tratamientos para la cromoblastomicosis son itraconazol 200 mg al día, terbinafina 250 mg al día, flucitosina 50-150 mg / kg al día en 4 dosis, fluconazol 200-600 mg / día, ketoconazol 200-400 mg / día o, en casos extremos, anfotericina B intravenosa de hasta 1 mg/kg al día.2,3,5-9 Itraconazol, anfotericina B y tiabendazol se administran a menudo en combinación con flucitosina. La cirugía se puede llevar a cabo si las lesiones son pequeñas, pero el riesgo de propagar la infección es una preocupación importante.
Además de los tratamientos anteriores, el calor local aplicado a lesiones pequeñas tiene un efecto modesto para reducir su tamaño.7,10 La crioterapia una vez al mes tiene resultados prometedores cuando se usa con tiabendazol.7,11,12 Solo se debe utilizar calor local y crioterapia para lesiones más pequeñas, mientras que se recomienda la terapia combinada para formas moderadas a graves de cromoblastomicosis.7,10 – 12 Los mejores resultados se han observado con itraconazol y terbinafina en dosis altas durante 6-12 meses.9
El éxito del tratamiento depende del agente causal y de la gravedad de la enfermedad. Las lesiones pequeñas detectadas en una etapa temprana responden mejor. El tratamiento debe continuarse hasta que las lesiones se resuelvan, lo que suele llevar varios meses de tratamiento. Desafortunadamente, la recaída es muy común con la cromoblastomicosis.9-12
Puntos clave
• La cromoblastomicosis es una infección micótica subcutánea crónica causada por hongos saprófitos pigmentados que se encuentran principalmente en el suelo, la madera y los restos de plantas.
* Los agentes etiológicos más comunes son Fonsecaea pedrosoi y Cladophialophora carrionii.
* La cromoblastomicosis se observa en climas tropicales y subtropicales, particularmente en América Central y del Sur, África, Australia y Japón.
* La infección se debe a la inoculación traumática del organismo en la piel y se observa comúnmente en manos, pies, piernas, brazos y otras áreas que no están protegidas por la ropa.
* La infección de crecimiento lento tiene varias presentaciones en el sitio de inoculación, pero las lesiones más comunes son pápulas en forma de verruga o placas verrugosas.
* Se requiere un examen microscópico directo de raspados de lesiones utilizando KOH para identificar la cromoblastomicosis.
* El examen histopatológico revela un proceso inflamatorio con neutrófilos, células multinucleadas, fibrosis y la presencia de células muriformes redondas, marrones, de paredes gruesas y multi-septadas dentro de las células gigantes o neutrófilos.
* Las opciones de tratamiento incluyen itraconazol, fluconazol, flucitosina, terbinafina, anfoterina B y ketoconazol durante varios meses hasta que se resuelvan los síntomas clínicos.
* La recaída es común y las tasas de curación son muy bajas para la cromoblastomicosis.
La Sra. Culp trabaja en el Centro de Investigación Dermatológica y en el departamento de dermatología de la Escuela de Medicina Wake Forest en Winston-Salem, Carolina del Norte.
El Sr. Al-Dabagh es estudiante de 4º año de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad Case Western Reserve en Cleveland, Ohio.
El Dr. Feldman trabaja en el Centro de Investigación Dermatológica y en los Departamentos de Dermatología, Patología y Ciencias de la Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Wake Forest.
Divulgaciones: El Centro de Investigación Dermatológica cuenta con el apoyo de una beca educativa sin restricciones de Galderma Laboratories, L. P. El Dr. Feldman es consultor y orador de Galderma, Stiefel/GlaxoSmithKline, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec y Bristol Myers Squibb. Dr. Feldman ha recibido subvenciones de Galderma, Astellas, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, Coria/Valeant, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatology, 3M, Bristol Myers Squibb, Stiefel/GlaxoSmithKline, Novartis, Medicis, Leo, Hanall Pharmaceuticals, Celgene, Basilea y Anacor, y ha recibido opciones de compra de acciones de Photomedex. Es el dueño de www.DrScore.com y fundador de Causa Research. La Sra. Culp y el Sr. Al-Dabagh no tienen conflictos que revelar.
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