El trastorno de la fase de vigilia del sueño retardado (DSWPD) es un trastorno del ritmo circadiano del sueño caracterizado por un desajuste entre el reloj biológico interno de una persona (o ritmo circadiano) y las normas sociales. Como resultado de intentar dormir fuera de sincronía con el reloj biológico interno, los individuos con DSWPD reportan un inicio de sueño significativamente prolongado, dificultades para despertarse por la mañana, duración del sueño subóptima y somnolencia diurna excesiva. Si se permite el horario preferido (por ejemplo, el individuo se acuesta tarde y duerme hasta altas horas de la mañana), la duración del sueño y el mantenimiento son normales.
El inicio del DSWPD a menudo ocurre durante la adolescencia como resultado de factores conductuales y fisiológicos. Las estimaciones de prevalencia del DSWPD en adolescentes varían; sin embargo, se han notificado rangos de 3,3 a 16%.1-3
Evaluación del DSWPD
Los síntomas de presentación del DSWPD a menudo imitan los de otros trastornos del sueño, como insomnio o hipersomnia. La polisomnografía no está indicada a menos que se presenten síntomas de otros trastornos del sueño. Las estrategias sugeridas para la evaluación del DSWPD se presentan en el Cuadro 1.
La evaluación de los patrones de sueño, incluidas las rutinas para dormir, las horas de dormir, la latencia de inicio del sueño, los tiempos de vigilia y el ambiente de sueño, son fundamentales para un diagnóstico diferencial eficaz. Diferenciar las características del insomnio implica comprender el horario del adolescente durante la escuela en comparación con los fines de semana o días festivos. Las personas con DSWPD a menudo reportan una latencia normal de inicio del sueño y duración del sueño los fines de semana, días festivos o vacaciones escolares cuando se les permite dormir en su horario preferido. Por el contrario, las personas con insomnio informarán de una latencia prolongada de inicio del sueño, independientemente de la hora en que se acuesten. Además, las personas con insomnio pueden reportar dificultades con el mantenimiento del sueño, una característica que no es tan característica del DSWPD.
La higiene del sueño también es un área importante de evaluación. Los adolescentes con DSWPD pueden desarrollar comportamientos compensatorios para manejar las frustraciones relacionadas con la latencia prolongada de inicio del sueño. Tales comportamientos a menudo funcionan para aliviar la frustración al inicio del sueño (por ejemplo, uso del teléfono) o compensar la somnolencia diurna (por ejemplo, siestas). Sin embargo, la restricción de los comportamientos que inhiben el sueño como tratamiento independiente rara vez ayuda a disminuir la latencia de inicio del sueño en el DSWPD.
Registros de sueño/actigrafía
Debido a que la evaluación y el manejo de los trastornos del ritmo circadiano dependen de información granular sobre los patrones de sueño noche a noche, generalmente se recomiendan registros de sueño. Diferenciar los horarios y la latencia de inicio del sueño entre los días escolares y los fines de semana puede proporcionar evidencia de una fase de sueño retardada en relación con el insomnio. El adolescente debe ser entrenado en el mantenimiento de los registros de sueño durante aproximadamente 2 semanas, ya que los padres a menudo tienen información limitada sobre los patrones de sueño de su hijo adolescente.
La actigrafía implica el uso de un dispositivo portátil, que se lleva en la muñeca no dominante durante un período de tiempo para rastrear el movimiento. Se utiliza comúnmente en la investigación y en la práctica clínica. La actigrafía puede ser invaluable tanto en la evaluación del DSWPD como en la evaluación de la intervención. En la práctica clínica, la actigrafía puede ser difícil de obtener fuera de un entorno de sueño,y la interpretación de los datos requiere cierta experiencia. Los dispositivos comerciales (por ejemplo, FitBit) son menos confiables que la actigrafía y, por lo general, no deben usarse como sustituto.
Tratamiento con DSWPD
Las estrategias de manejo incluyen el uso de horarios de sueño cronometrados, melatonina, terapia de luz brillante y cronoterapia. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso de hipnóticos al inicio del sueño o el uso de estimulantes para promover la vigilia. Esto contrasta con lo que es habitual en muchas prácticas médicas. En la Tabla 2 se puede encontrar un resumen de las opciones de tratamiento.
Consta de 2 fases-la fase activa y la fase de mantenimiento-la cronoterapia es una intervención intensiva que ayuda a restablecer el reloj interno. La fase activa implica un retraso secuencial de los tiempos de cama y vigilia de 2 a 3 horas diarias hasta que se logre el horario de sueño deseado. Después de la fase activa del tratamiento, se debe mantener un horario de sueño estricto, lo que hace que este tratamiento sea difícil de implementar. Desde una perspectiva clínica, los beneficios de la intervención incluyen cambiar rápidamente el horario, lo que puede ser crítico si el paciente está ausente con frecuencia o llega tarde a la escuela.
VIÑETA DE CASO
Kate, de 14 años, se presenta a la clínica pediátrica del sueño debido a dificultades con el inicio del sueño. Al inicio, describe una latencia de inicio del sueño de 3 a 5 horas con una hora de acostarse de 10 pm, con varias excitaciones nocturnas. En los días de escuela, debido al horario del autobús, se despierta entre las 5 y las 6 de la mañana. Ella reporta fatiga significativa, especialmente durante sus clases matutinas.
Los fines de semana, Kate se acuesta a las 2 de la mañana; en consecuencia, la latencia de inicio del sueño es más corta y puede dormir hasta las 9 de la mañana. Informa de un aumento de energía los fines de semana cuando duerme en su horario preferido.
Las actividades que inhiben el sueño al inicio del sueño incluyen el uso de su teléfono y computadora en la cama. También pasa mucho tiempo en la cama sin dormir como un medio para escapar de las interacciones negativas con sus padres y porque prefiere hacer su tarea en su habitación.
Durante la evaluación inicial, no hay preocupaciones relacionadas con trastornos respiratorios del sueño, narcolepsia o parasomnias.
Kate describe su sueño como un problema leve, aunque señala que puede afectar negativamente su estado de ánimo. Ella afirma que está a punto de ingresar a la escuela secundaria y planea involucrarse fuertemente en el atletismo y otras actividades extracurriculares. Ella cree que sus problemas de sueño limitarían su capacidad para participar en tales actividades.
Los padres de Kate describieron sus preocupaciones sobre el sueño como dentro del rango moderado. Describen dificultades significativas para ayudarla a levantarse por la mañana, lo que lleva a un aumento de la tensión que persiste durante todo el día. Además, sus padres expresan una frustración significativa con las siestas de la tarde de Kate: sienten que las siestas exacerban sus problemas de sueño.
Dada la disminución de la latencia de inicio del sueño de Kate y la mejora del mantenimiento del sueño cuando se le permite tener su horario de sueño preferido, la evaluación inicial indica la necesidad de más información relacionada con el DSWPD. Se recomienda que Kate mantenga registros de sueño durante 2 semanas.
En la segunda visita, los registros del sueño apoyan un diagnóstico de DSWPD. Kate y sus padres reciben información sobre el DSWPD para disipar la tensión que rodea los patrones de sueño de Kate. Al discutir las opciones de tratamiento, la familia expresa una preferencia por no usar melatonina debido a las frustraciones relacionadas con el uso anterior. Además, sus padres no creen que sea factible que Kate se despierte antes para usar terapia de luz brillante. Dado el retraso significativo en el inicio del sueño, así como la necesidad de ajustar rápidamente su hora de dormir para ayudar a Kate a permanecer en la escuela, la cronoterapia es la mejor opción.
La fase activa de la terapia significa que la hora de acostarse/despertarse se mueve «las veinticuatro horas del día» durante 6 a 8 días. Mantener el tiempo de sueño en menos de las 9 horas recomendadas para los adolescentes se usa para aumentar el deseo de dormir. La cronoterapia comienza con una hora de acostarse a las 3 am el día 1. Este tiempo se selecciona con la esperanza de disminuir la latencia de inicio del sueño. Los días posteriores se describen con la familia y se proporciona un horario de cronoterapia (Tabla 3).
Al final de la fase activa, el progreso de Kate se revisa durante la tercera visita. Ella informa que puede ser adherente durante toda la semana y mantiene una cama regular y una hora de vigilia, pero continúa fatigada al despertar. Se hace hincapié en mantener la misma hora de la cama y de la vigilia, independientemente de si es un día escolar o un fin de semana (fase de mantenimiento). La resolución de problemas ocurre durante esta visita para dar cuenta de actividades especiales (por ejemplo, baile de graduación, pijamas). La fase de mantenimiento dura aproximadamente 2 meses. Durante este tiempo, es fundamental mantener las mismas horas de cama y de vigilia para «ajustar» el reloj interno. El tiempo de sueño recomendado para Kate es de 10 pm a 5: 30 am.
Una visita final está programada 2 meses después para evaluar la fase de mantenimiento. Kate informa que sus actividades de fin de semana la ayudan a mantener el horario de sueño porque promueven el despertar temprano. Ya no duerme siestas y se queda dormida a los 30 minutos de acostarse, y puede dormir 7,5 horas por noche. Dado que se mantiene el sistema gains, las visitas se trasladan según sea necesario.
Conclusión
Kate es un paciente relativamente sencillo sin diagnósticos psiquiátricos o médicos comórbidos. Sería necesario realizar modificaciones en el caso de diagnósticos psiquiátricos en los que el paciente no debe estar sin supervisión durante largos períodos (por ejemplo, depresión con ideación suicida, abuso de sustancias). En estas situaciones, hemos hecho que los padres pasen por la fase activa de la cronoterapia con su hijo para proporcionar monitoreo y apoyo. La privación del sueño también puede exacerbar la depresión, y se necesita un seguimiento estrecho con estos pacientes.
El DSWPD es un trastorno circadiano del sueño que se observa con frecuencia en adolescentes. La evaluación minuciosa y cuidadosa es fundamental para diferenciar las características del DSWPD de otros problemas comunes del sueño. El DSWPD puede afectar el estado de ánimo del paciente y provocar una privación crónica del sueño. Existen varias opciones para ayudar a manejar el DSWPD, todas las cuales requieren un seguimiento cercano porque la recaída es común.
Divulgaciones:
El Dr. Dore-Stites es Profesor Asistente Clínico de Pediatría y Enfermedades Transmisibles, Medicina de Michigan, Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI; el Dr. Conroy es Profesor Clínico Asociado de Psiquiatría y Director Clínico del Programa de Medicina del Sueño Conductual, Michigan Medicine, Hospital de la Universidad de Michigan, Ann Arbor.
Los autores no informan de conflictos de intereses en relación con el tema de este artículo.
1. Sivertsen B, Pallesen S, Stormark K, et al. Síndrome de fase de sueño retardado en adolescentes: prevalencia y correlaciones en un estudio de base poblacional grande. BMC Salud Pública. 2013;13:1163.
2. Saxvig I, Pallesen S, Wilhelmsen-Langeland A, et al. Prevalencia y correlatos de la fase de sueño retardado en estudiantes de secundaria. Medicina para Dormir. 2012;13:193-199.
3. Bartlett D, Biggs S, Armstrong S. Trastornos del ritmo circadiano en adolescentes: evaluación y opciones de tratamiento. Med J Aust. 2013;199:16-20.