Terapia de la Enfermedad de Chagas: Implicaciones para los Niveles de Prevención

Resumen

Este artículo revisa la evidencia que respalda el uso del tratamiento etiológico para la enfermedad de Chagas que ha cambiado el estándar de atención para los pacientes con infección por Trypanosoma cruzi en las últimas décadas. También se discuten las implicaciones de esta evidencia en los diferentes niveles de prevención, así como las lagunas en los conocimientos actuales. En este sentido, el tratamiento etiológico ha demostrado ser beneficioso como intervención de prevención secundaria para curar con éxito la infección o para retrasar, reducir o prevenir la progresión a la enfermedad, y como prevención primaria de la enfermedad al romper la cadena de transmisión. El diagnóstico oportuno durante las etapas iniciales permitiría la prescripción de terapias apropiadas principalmente en el sistema de atención primaria de salud, mejorando así las posibilidades de una mejor calidad de vida. Con base en la evidencia actual, el tratamiento etiológico debe considerarse una estrategia esencial de salud pública útil para reducir la carga de la enfermedad y eliminar por completo la enfermedad de Chagas.

1. Introducción

Cien años después de que Carlos Chagas identificara y describiera la infección por Trypanosoma cruzi (T. cruzi), todavía hay millones de personas infectadas y miles de nuevos casos diagnosticados cada año con enfermedad de Chagas (EC). La comunidad científica ha aumentado de forma intermitente el conocimiento y la comprensión de cómo manejar a los pacientes con EC aguda y crónica . Sin embargo, todavía se necesita mucha más investigación para mejorar la atención y responder a muchas preguntas desconocidas sobre esta enfermedad debilitante y generalizada, que se ha estimado que afecta a cerca de 8 millones de personas infectadas crónicamente solo en las Américas .

El objetivo del tratamiento etiológico contra la enfermedad de Chagas es eliminar el parásito (T. cruzi) del individuo infectado, disminuir la probabilidad de desarrollar manifestaciones clínicas de la enfermedad (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares o digestivas) y romper la cadena de transmisión de la enfermedad .

Actualmente, existe un nuevo escenario con respecto al tratamiento etiológico recomendado frente a la infección por T. cruzi. Se basa en varias evidencias sólidas respaldadas por investigaciones básicas, ensayos clínicos, estudios observacionales y opiniones de expertos. En este trabajo, revisamos la evidencia actual que respalda la terapia etiológica de la enfermedad de Chagas organizada de acuerdo con diferentes niveles de prevención. Además, discutimos las herramientas disponibles para demostrar la curación en estos pacientes y la necesidad de realizar más investigaciones para mejorar la atención de las personas infectadas por T. cruzi.

2. Materiales y Métodos

Se revisaron las evidencias que sustentan el uso de farmacoterapia anti – T. cruzi (tratamiento etiológico) para reducir o evitar la morbimortalidad de la enfermedad de Chagas aplicada en diferentes niveles de prevención. En este sentido, se realizó una búsqueda MEDLINE de enero a julio de 2011, utilizando el término «enfermedad de Chagas» con los subtítulos «diagnóstico», «pronóstico», «tratamiento», nombres de medicamentos (nifurtimox, benznidazol y otros medicamentos), «ensayos clínicos» y «estudios observacionales».»No se aplicaron restricciones con respecto al año, el idioma o el país de publicación. Investigadores consultores y expertos en la materia también identificaron directrices recientes, así como estudios en curso e inéditos. La evidencia se organizó de acuerdo con los niveles de prevención abordados por las guías recuperadas o las investigaciones epidemiológicas. Finalmente, revisamos la fuerza de la evidencia para cada indicación en cada nivel de prevención.

2.1. Definiciones

2.1.1. Niveles de prevención

Leavell y Clark han definido tres niveles diferentes de prevención en la salud humana (primaria, secundaria y terciaria) en un libro de texto clásico publicado en 1953 . Cada uno de ellos incluye diferentes medios de intervención de acuerdo con la historia natural de la enfermedad.

Prevención primaria
Estas estrategias pretenden evitar el desarrollo de la enfermedad, incluida la adquisición de una nueva infección. La mayoría de las actividades de promoción de la salud basadas en la población son medidas preventivas primordiales.

Prevención secundaria
Estas estrategias intentan diagnosticar y tratar una enfermedad existente en sus primeras etapas antes de que resulte en una morbilidad significativa.

Prevención terciaria
Estos tratamientos tienen como objetivo reducir el impacto negativo de la enfermedad establecida restaurando la función y reduciendo las complicaciones relacionadas con la enfermedad.

En las últimas décadas, Jamoulle ha propuesto un cuarto concepto (prevención cuaternaria), que fue incorporado por el Comité de Clasificación Internacional de WONCA . En este sentido, la prevención cuaternaria describe el conjunto de actividades de salud destinadas a mitigar o evitar las consecuencias de intervenciones innecesarias o excesivas en el sistema de salud.

La fuerza de las recomendaciones, así como el nivel de calidad de la evidencia que respalda estas recomendaciones, se abordaron de acuerdo con el Subcomité de Normas de Calidad o el Comité de Asuntos Clínicos de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) .

2.2. Fuerza de la Recomendación

(A) Evidencia sólida de eficacia y una recomendación de uso de apoyo de beneficio clínico sustancial. Siempre debe ofrecerse.(B) Pruebas moderadas de eficacia, o pruebas sólidas de eficacia, pero solo beneficios clínicos limitados, que apoyen la recomendación de uso. En general, debe ofrecerse.C) Las pruebas de eficacia son insuficientes para respaldar una recomendación a favor o en contra del uso. O la evidencia de la eficacia podría no superar las consecuencias adversas (por ejemplo, toxicidad farmacológica, interacciones farmacológicas) o el costo del tratamiento en consideración: opcional.D) Las pruebas moderadas de falta de eficacia o de resultados adversos respaldan una recomendación en contra del uso. En general, no debe ofrecerse.E) Las pruebas fehacientes de la falta de eficacia o de los resultados adversos respaldan una recomendación en contra del uso. Nunca debería ofrecerse.

2.3. Calidad de la evidencia que respalda la Recomendación

Tipo I: evidencia de al menos un ensayo controlado aleatorizado adecuadamente diseñado.Tipo II: pruebas de al menos un ensayo clínico bien diseñado sin aleatorización, de estudios analíticos de cohortes o casos controlados (preferiblemente de más de un centro), o de múltiples estudios de series temporales, o resultados dramáticos de experimentos no controlados.Tipo III: evidencia de opiniones de autoridades respetadas basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

3. Resultados

3.1. Recomendaciones de Terapia y Fuerza de la Evidencia

En los últimos años se han publicado varios artículos y guías que respaldan con diferentes niveles de fuerza que el tratamiento etiológico es una intervención eficaz tanto en la salud individual como en la salud pública. Estos estudios alcanzaron niveles de evidencia que variaron de I a III, proporcionando la fuerza de las recomendaciones (A), (B) y (C) (véase el Cuadro 1). Analizamos estos criterios aplicados en diferentes escenarios de la siguiente manera.

3.1.1. Eficacia del Tratamiento durante la Fase Aguda de la Infección

Varios estudios han demostrado el beneficio del tratamiento durante la fase aguda con benznidazol y nifurtimox con un nivel de evidencia Tipo I o II . La evaluación del fracaso y/o la eficacia del tratamiento en pacientes tratados durante la fase aguda es demostrable en poco tiempo porque la parasitemia, directa o no (prueba parasitológica o prueba molecular), es negativa pocos días después del final del tratamiento. Además, los anticuerpos desaparecen por completo (seronegativización) en al menos el 65% de los casos, y algunos estudios demuestran seronegatividad en el 100% de los casos hasta 18 meses de seguimiento después del tratamiento. Este efecto es independiente de la edad de los pacientes, incluidos los recién nacidos (transmisión congénita), los niños y los adultos. La ausencia de parasitemia demostrada por método directo, como el Strout o el micrométodo, siempre precede a la reducción de anticuerpos .

En general, el tratamiento es bien tolerado durante la fase aguda, y el riesgo de posibles eventos adversos se contrarresta con la reducción de las manifestaciones clínicas de la fase aguda de la infección de Chagas, e incluso el riesgo asociado de muerte. Existe un amplio consenso en que todos los pacientes sometidos a la fase aguda de la infección o a la reactivación de la infección crónica deben recibir tratamiento (fuerza de la recomendación A)).

3.1.2. Eficacia del Tratamiento durante la Fase Crónica de la infección

Varios estudios (tipo de evidencia I) han apoyado el uso de tratamiento etiológico (benznidazol) durante las primeras etapas de la infección crónica en niños . Dos estudios han demostrado eficacia en esta población a través de ensayos doble ciego controlados con placebo de benznidazol para niños de 6 a 12 años de edad con infección asintomática por T. cruzi demostraron una eficacia de aproximadamente el 60%, evaluada mediante la conversión de resultados serológicos positivos a negativos 3 a 4 años después del tratamiento . Se establecieron tasas de seronegativización de hasta el 70% con tratamiento etiológico después de un seguimiento a largo plazo (15 años) en América del Sur, y de hasta el 50% después de un seguimiento a corto plazo (3 años) en América Central. Además, estudios adicionales (evidencia Tipo II) han demostrado que la seronegativización con tratamiento etiológico también es posible en etapas posteriores de las infecciones crónicas en adultos . Sin embargo, la tasa de seronegativización de anticuerpos (prueba serológica) parece estar directamente relacionada con la edad de los pacientes. Aunque se puede obtener una seronegativización completa en más del 70% de los casos en niños, la tasa de seronegativización ha alcanzado alrededor del 30% en pacientes adultos después de un seguimiento a largo plazo, alrededor de 20 años .

La disminución de los títulos de anticuerpos después del tratamiento en niños es más rápida que en adultos, incluso si no cruza el punto de corte para volverse no reactivo. La disminución en los títulos de anticuerpos es significativa durante los primeros meses después del tratamiento. Una reducción estadísticamente significativa es visible a los 3 meses con EIA e IFA, y a los 6 meses con IHA . Este fenómeno también se observó en pacientes adultos . Los niños pequeños con seguimiento a largo plazo tienen tasas más altas de seronegativización después del tratamiento en comparación con los pacientes infantiles con seguimiento a corto plazo, y el mismo fenómeno ocurre entre los pacientes adultos con seguimiento a largo plazo en comparación con los pacientes adultos con seguimiento a corto plazo .

La evaluación del efecto etiológico del tratamiento es otro tema importante en investigación sobre la enfermedad de Chagas. La demostración de los efectos antiparasitarios después del tratamiento se puede realizar mediante la detección de anticuerpos, parásitos y/o ADN de parásitos. El éxito del tratamiento está determinado por la desaparición de anticuerpos mediante pruebas serológicas, mientras que el fracaso terapéutico solo puede demostrarse mostrando la persistencia del parásito mediante métodos parasitológicos.

La evaluación del fracaso del tratamiento en pacientes tratados durante la fase crónica podría demostrarse en poco tiempo porque la parasitemia (cuando está presente por prueba parasitológica o prueba molecular) desaparece al final del tratamiento si el tratamiento es exitoso. Cuando se produce un fracaso, la evidencia de parasitemia sigue siendo positiva después del tratamiento (no más del 5% en niños o del 10% en adultos) . Sin embargo, Gallerano y Sosa mostraron una mayor tasa de xeno positivos, incluido el tratamiento con nifurtimox, benznidazol y alopurinol. Sin embargo, este último fármaco (alopurinol) no mostró resultados consistentes cuando se probaron en ensayos clínicos .

Se han probado otras metodologías para evaluar la eficacia de los tratamientos antiparasitarios, pero no se ha llegado a un consenso para cambiar la estrategia de pruebas actual . Los métodos para detectar los fragmentos genómicos del parásito en tejidos y fluidos corporales utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han demostrado ser herramientas prometedoras para la evaluación de la terapia , y recientemente se estandarizó para el diagnóstico . Se están llevando a cabo proyectos de estandarización de la PCR para evaluar la terapia que buscan la presencia de parásitos en la sangre. Hay acuerdo en que, incluso con limitaciones, será una herramienta útil para mejorar la evaluación del fracaso del tratamiento.

Con respecto a la evaluación de la eficacia del tratamiento, varios investigadores están buscando soluciones. Los métodos moleculares muestran atributos para hacer un diagnóstico oportuno al nacer .

Dado que la tolerancia al tratamiento etiológico en niños es mejor que en adultos (ver sección 3.3), existe un acuerdo general en que los niños y adolescentes sometidos a la fase crónica de Chagas deben ser tratados (concentración de la recomendación A)). Por otro lado, la tasa de seronegativización en pacientes adultos (alrededor del 30%) basada en la evidencia de estudios observacionales que vinculan la seronegativización con la prevención de la enfermedad clínica está actualmente en investigación . Además, se observan tasas más altas de acontecimientos adversos (con un 17% de tasa de abandono) en pacientes adultos en comparación con niños, lo que hace que esta recomendación sea más débil en adultos (fuerza de la recomendación B)).

En el caso de pacientes adultos sometidos a la fase crónica de la infección, se les podría ofrecer tratamiento después de abordar cuidadosamente los posibles beneficios y efectos adversos. Si se acepta, la terapia se debe prescribir debido a la fuerza de la evidencia disponible en la actualidad.

3.1.3. Eficacia del Tratamiento en Casos Especiales

La evidencia Tipo III apoya que los trabajadores de la salud, investigadores, etc. que sufren accidentes con sangre infectada deben ser tratados bajo protocolos específicos . En cuanto a los pacientes inmunodeprimidos, los estudios disponibles (evidencia Tipo II) han demostrado que después del tratamiento etiológico, los pacientes se recuperan de manifestaciones graves de reactivación, como meningoencefalitis, miocarditis y paniculitis . Sin embargo, en estos casos el objetivo principal es la recuperación de eventos agudos potencialmente mortales en lugar de la seronegativización, debido a la limitada capacidad de interpretar los resultados de las pruebas serológicas en estados de inmunosupresión. Dado que la gravedad de la reactivación y el riesgo de muerte están asociados, existe un acuerdo general en que estos pacientes deben ser tratados (fuerza de la recomendación (A)). Por otro lado, no hay evidencia actual que apoye el uso de tratamiento etiológico como profilaxis en pacientes inmunodeprimidos con infección chagásica crónica sin evidencia de reactivación.

Aunque algunos estudios han informado sobre el tratamiento etiológico de mujeres embarazadas sin efectos adversos en el recién nacido, actualmente no se recomienda el tratamiento con benznidazol o nifurtimox para mujeres embarazadas (contraindicación absoluta) . Las contraindicaciones adicionales para el uso de tratamiento etiológico incluyen pacientes sometidos a enfermedad hepática o renal aguda o crónica grave no relacionada con la infección por T. cruzi (contraindicación relativa) y lactancia (contraindicación relativa) .

La Tabla 1 muestra un resumen de los diferentes escenarios de tratamiento etiológico contra T. infección por cruzi, y resultados de diferentes formas de evaluar la respuesta terapéutica.

3.2. Tolerancia y adherencia

Durante el tratamiento, los pacientes deben estar bajo supervisión médica continua. Según experiencias previas, la tolerancia al tratamiento es buena y los pacientes no han indicado efectos secundarios graves . Aunque se han notificado casos con efectos secundarios graves, generalmente se han asociado con dificultades para buscar atención médica oportuna o recibir atención adecuada. Los efectos adversos se observan con más frecuencia en adolescentes y adultos que en niños y bebés. En recién nacidos y en niños de hasta 4 años de edad, la tolerancia es excelente. En todos los casos, los efectos adversos desaparecieron cuando se redujo la dosis o se suspendió el tratamiento. Los tipos de efectos adversos observados y su distribución durante el tratamiento se muestran en la Figura 1.

Figura 1

línea de tiempo de los efectos secundarios de benznidazol y el nifurtimox.

Otros tipos de efectos secundarios incluyen clastogénesis y mutagénesis reversibles con benznidazol y nifurtimox sin manifestaciones asociadas , se ha descrito toxicidad contra otros tejidos o aumento del riesgo de linfomas en animales de experimentación, pero nunca se ha demostrado en una población general de pacientes infectados sometidos a tratamiento y nunca ha desempeñado un papel en modelos animales . El manejo adecuado de los efectos secundarios es necesario para llevar a cabo el tratamiento, así como para disminuir los temores infundados con el uso de medicamentos tripanocidas .

3.3. Papel del Tratamiento Etiológico contra la Infección por T. cruzi en Varios Niveles de Prevención en Salud Pública

Las recomendaciones de tratamiento etiológico permiten actuar en varios niveles de prevención en salud pública.

Los estudios recuperados proporcionan evidencia para aplicar estrategias de atención a la salud a programas de control en varios países, por lo que una mayor parte de la población podría obtener diagnóstico, tratamiento y curación, generando un nuevo escenario para la reducción de la carga de enfermedad en el futuro.

3.3.1. Nivel de Prevención primaria

Si el objetivo es evitar la adquisición de una nueva infección, el tratamiento etiológico podría tener un efecto indirecto cuando se trata a niños y jóvenes. Curar a niños y mujeres en edad reproductiva evitaría eventos futuros de transmisión congénita de T. cruzi en recién nacidos (recomendación (B) y evidencia Tipo III). Además, se aumentará la disponibilidad de posibles donantes de sangre y órganos mediante el tratamiento de los infectados. Desafortunadamente, la efectividad del tratamiento etiológico para estas indicaciones de prevención primaria sigue siendo desconocida, aunque se puede suponer que es al menos igual a las tasas de seronegativización observadas en los estudios disponibles. Otra estrategia sería el desarrollo de un tratamiento que se pueda administrar a las mujeres embarazadas, como el que se utiliza para la infección por el VIH, para evitar la transmisión congénita durante el embarazo. Sin embargo, la información sobre la seguridad de estos medicamentos sería necesaria para esta estrategia, y actualmente no está disponible.

El tratamiento etiológico en caso de accidentes con material contaminado con parásitos o muestras de sangre de pacientes infectados con T. cruzi también podría considerarse como una indicación para la prevención primaria. En realidad, el tratamiento no es estrictamente una profilaxis porque no es posible evitar las infecciones, pero la infección se puede abortar inmediatamente después de los accidentes con un tratamiento oportuno para obtener una concentración adecuada de medicamentos específicos (recomendación (B) y evidencia III) .

3.3.2. Nivel de prevención secundaria

Si las actividades de prevención no pueden evitar la infección en los niños, la curación de los niños infectados sigue siendo posible mediante la prescripción de un tratamiento etiológico . En este sentido, el tratamiento etiológico está indicado cuando los daños por enfermedades cardíacas o digestivas no están fuertemente presentes en estos niños. Esta es la mejor oportunidad para ser seronegatizarse y evitar enfermedades, preservando así la salud social, mental y física hasta la edad adulta .

Se ha incorporado progresivamente un programa nacional de control en varios países de América Latina. Ha consistido en la detección de poblaciones infantiles como estrategia habitual para ofrecer oportunidades de diagnóstico y tratamiento (recomendación A) y tipo de pruebas I), así como el diagnóstico y tratamiento oportunos de niños nacidos con infección congénita (recomendación A) y tipo de pruebas II). El efecto positivo de la curación de los niños detectados por el cribado serológico debe evaluarse teniendo en cuenta los patrones de transmisión de la enfermedad, la evolución y el cálculo de la carga de enfermedad atribuible a la enfermedad de Chagas, con el fin de analizar la utilidad de la serología como indicador de la acción contra el vector.

Otra indicación para el tratamiento etiológico en prevención secundaria es evitar la reactivación de una infección crónica. La inmunosupresión debida a terapias inmunosupresoras o al VIH/SIDA aumenta el riesgo de reactivación en pacientes con infección crónica. Aunque se ha demostrado la eficacia del tratamiento etiológico para el control clínico de los episodios de reactivación, es necesario reunir pruebas sobre si el tratamiento preventivo es eficaz en pacientes sin signos de reactivación clínica y con parámetros inmunológicos anormales . En este sentido, algunos protocolos recomiendan el tratamiento de donantes de órganos infectados con T. cruzi para reducir el riesgo de transmisión por trasplante . En este caso, el tratamiento debe considerarse un acto de prevención primaria (recomendación (A) y tipo de pruebas II).

3.3.3. Nivel de Prevención Terciaria

El uso de tratamiento etiológico contra la infección por T. cruzi con el fin de reducir el impacto negativo de la enfermedad establecida está en evaluación a través de dos ensayos clínicos aleatorizados, que evalúan la eficacia en pacientes con enfermedad cardíaca . Estos ensayos están evaluando la eficacia del benznidazol para prevenir la progresión de la enfermedad cardíaca.

Se han publicado varios estudios observacionales que muestran los efectos del tratamiento etiológico en pacientes infectados por T. cruzi, en la prevención de la progresión de la miocardiopatía chagásica crónica . Estos estudios alcanzaron la calidad de la evidencia Tipo II, proporcionando fuerza de la recomendación (B) y (C). El pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca o estadios avanzados de miocardiopatía de Chagas es pobre , pero similar a otros que desarrollan insuficiencia cardíaca por otras razones. Dado que la enfermedad es crónica y el daño cardíaco se desarrolla a lo largo de décadas, es muy importante reconocer los factores que son determinantes de la progresión de la enfermedad en las primeras etapas . El tratamiento etiológico debe ser considerado como un factor protector en el modelo de fisiopatología de la miocardiopatía chagásica.

Como se mencionó anteriormente, se ha demostrado la eficacia del tratamiento etiológico para el control de episodios de reactivación, mostrando recuperación de manifestaciones graves de reactivación como meningoencefalitis, miocarditis y paniculitis .

4. Discusión

Las recomendaciones para el cuidado adecuado de los pacientes están en aumento, poniendo énfasis en el cuidado de los pacientes en el sistema de atención primaria de salud, el uso de otros niveles de atención cuando sea necesario y la incorporación de aspectos psicológicos en el cuidado . En este contexto, es importante considerar la evidencia disponible sobre el tratamiento etiológico, y mantener la perspectiva del tratamiento etiológico como herramienta de salud pública en múltiples niveles de prevención, junto con otras intervenciones disponibles para el control y tratamiento de la enfermedad de Chagas.

En la enfermedad de Chagas, los mejores ejemplos de prevención primaria son el control vectorial (basado en la vigilancia) y el control de donantes de sangre y órganos. Sin embargo, el tratamiento etiológico tiene un papel importante en la prevención primaria y debe ser considerado un elemento clave entre otras estrategias de los programas de control de la enfermedad de Chagas.

El mejor ejemplo de prevención secundaria en la enfermedad de Chagas es el control de la transmisión congénita y el diagnóstico de infección en niños (definidos como infección crónica reciente) o pacientes adultos jóvenes en fase crónica sin manifestaciones clínicas (signo y/o síntoma).

El uso del tratamiento etiológico para la prevención terciaria en la enfermedad de Chagas está actualmente respaldado por los niveles de recomendación (B) y (C), cuando se administra además de terapias complementarias en pacientes con enfermedad cardíaca para reducir la progresión clínica de la enfermedad. Por ejemplo, el trasplante cardíaco es un procedimiento que se ha aplicado y que ha demostrado un beneficio clínico en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca terminal . El trasplante de células madre es una nueva terapia aplicada para producir regeneración cardíaca a través de la distinción o aumento de miocitos cardíacos o proliferación neovascular en pacientes en la etapa final de insuficiencia cardíaca congestiva , pero los resultados siguen siendo insuficientes en la enfermedad de Chagas y no hay consenso sobre su eficacia .

Con respecto a la prevención cuaternaria, una política nacional de tratamiento etiológico de personas infectadas debe considerarse como una actividad. Este enfoque ha sido utilizado por varios países de América Latina en las últimas décadas.

La evaluación del efecto del tratamiento contra la infección por T. cruzi requiere una comprensión clara de la combinación de variables para una interpretación adecuada de los resultados a evaluar. Entre otras, las principales variables son las herramientas utilizadas como indicadores (pruebas parasitológicas, moleculares y serológicas), la fase de infección (aguda o crónica) a la que está sometido el paciente cuando fue tratado y el tiempo transcurrido entre el tratamiento y la aplicación de la prueba para evaluar la eficacia/fracaso.

La evaluación ideal de la respuesta al tratamiento específico es la detección de parásitos libres en la sangre o los tejidos del paciente , lo que permite observar claramente el fracaso del tratamiento.

Sólo se dispone de métodos limitados para evaluar la eficacia del tratamiento. También es necesario validar nuevas herramientas para confirmar la curación o el fracaso de manera oportuna después de que se haya administrado un ciclo completo de tratamiento durante la fase crónica, y se están realizando estudios para validar la PCR y estandarizar y validar la qPCR.

Si se identifica la persistencia del parásito, después de verificar si el medicamento se tomó correctamente, es necesario considerar la posibilidad de que el parásito haya desarrollado resistencia . Posibles diferencias regionales (hospedador, cepa T. cruzi, etc.), también se han descrito, pero se necesita más observación para confirmar esta hipótesis.

Después del tratamiento etiológico, incluso en pacientes curados, los anticuerpos pueden permanecer detectables en sueros durante un período prolongado (durante años) hasta que sean negativos. Debido a este fenómeno, sería necesario profundizar en la historia clínica de los pacientes con serología reactiva, la pregunta «¿ él/ella recibe tratamiento en el pasado?»Cuando se da una respuesta afirmativa, la prueba serológica tiene un valor limitado, porque debemos considerar si esta reactividad está reflejando una infección activa o si el paciente se curó y se está volviendo negativo.

Las recomendaciones actuales han puesto la mayor parte de la responsabilidad de diagnóstico y tratamiento en el sistema de atención primaria de salud. Sin embargo, el manejo de pacientes infectados tiene algunas limitaciones básicas, pero varias investigaciones están buscando soluciones.

a) Los medicamentos actuales son capaces de curar infecciones (o prevenir enfermedades) en pacientes adultos durante la fase crónica, que es cuando se hace el primer contacto con la mayoría de los pacientes infectados, y los ensayos clínicos están terminando o en curso para demostrar los efectos del tratamiento convencional en esta población .

b) Se está evaluando una nueva presentación pediátrica de benznidazol para eliminar la infección en recién nacidos y niños con infección crónica reciente . La mayoría de los casos nuevos son, de hecho, recién nacidos con infección congénita.

En general, las prioridades en la investigación de la enfermedad de Chagas deben ser producir nuevos medicamentos que proporcionen un curso de tratamiento más corto con menos efectos secundarios y diseñar fórmulas pediátricas. Se están utilizando algunas estrategias, como probar medicamentos antiguos para extender las recetas actuales, examinar nuevos compuestos, probar medicamentos desarrollados para otras recetas, como el pozanonzol, o desarrollar nuevos compuestos (Ensayo Clínico para el Tratamiento de la Enfermedad de Chagas Crónica con Posaconazol y Benznidazol; NCT01162967) . Las asociaciones de compuestos con diferentes mecanismos de acción se han mencionado como otra forma de buscar nuevas alternativas de tratamiento .

De acuerdo con la comprensión actual de la enfermedad durante la fase crónica de la infección, hay consenso en que todos los pacientes infectados con T. cruzi deben ser (niños) o deben recibir tratamiento (adultos). El tratamiento puede curar la infección y reducir o prevenir la progresión a la cardiopatía/miocardiopatía relacionada con el chagas. Las evidencias actuales de beneficios y limitaciones del tratamiento etiológico, basadas en investigaciones clínicas y de implementación, sirven para priorizar estrategias en la atención primaria de salud, enfocándose en completar el esquema de tratamiento, en lugar de demostrar negativización serológica.

Incorporar el tratamiento etiológico como estrategia de salud pública útil en la prevención primaria, secundaria y terciaria es esencial para reducir la carga de la enfermedad y eliminar la enfermedad de Chagas como un problema de salud pública.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Maria Luz Sarafian y Emily Wilkinson por su ayuda en la edición de este artículo.