Este es el primer estudio que evalúa el efecto de la programación ascendente de codeína en la prescripción dental de opioides en Australia. Hubo un aumento sustancial en el uso de opioides dentales dispensados después de la programación ascendente de la codeína, con aumentos relativamente menores en la población y el número de médicos. Como era de esperar, esto fue significativo para la codeína y la codeína con paracetamol, pero también evidente para la oxicodona y el tramadol. Este aumento se produjo a pesar de que las directrices terapéuticas australianas indican que los opioides no deben utilizarse en primera línea para tratar el dolor dental17, y tampoco se recomienda el tramadol17.
Múltiples estudios han confirmado que los AINE solos o en combinación con paracetamol son más eficaces que las combinaciones de opioides para el dolor dental27 y, como tales, los opioides no son el tratamiento de primera línea en las actuales directrices australianas17. Además, las dosis analgésicas de codeína no proporcionan un alivio adicional del dolor en la extracción quirúrgica de terceros molares en comparación con el paracetamol y el ibuprofeno por solo28. Además, los pacientes sometidos a extracciones de terceros molares que recibieron la combinación de opioides tuvieron efectos adversos significativamente mayores en comparación con los pacientes que recibieron la combinación de AINE27. Dado el papel limitado de los opioides en el dolor dental y que la gran mayoría de las afecciones dentales requieren tratamiento activo solo, donde los medicamentos solo serían coadyuvantes17, teóricamente, la prescripción dental de opioides no debería aumentar a un ritmo mayor que el cambio poblacional. Estudios longitudinales previos de prescripción dental de opioides en Australia mostraron aumentos en el uso de opioides 11, pero esto no explica el aumento significativo después del horario de subida de codeína. Alrededor de uno de cada cuatro dentistas en Australia (16-27%) preferirían el uso de analgésicos solamente (paracetamol, paracetamol/codeína, tramadol u oxicodona) para el dolor dental, en lugar de NSAIDs29. Los dentistas australianos tienden a recomendar tramadol si su paciente es alérgico o encuentra que la codeína es ineficaz30, a pesar de que ambos medicamentos requieren la transformación por el citocromo P450 2D6 a los metabolitos activos. La variabilidad farmacogenómica del citocromo P450 2D6 está bien establecida y, por lo tanto, los pacientes que han heredado dos alelos no funcionales de esta enzima probablemente encontrarán ineficaces ambos medicamentos. Además, se han identificado otros factores no clínicos para la prescripción por parte de los dentistas australianos, como la presión del paciente, el miedo a los litigios y el deseo de los dentistas de hacer que los pacientes se sientan bien manejados30.
Mientras que el aumento en el uso de paracetamol/codeína puede explicarse en parte por el aumento de la programación de la codeína, el gran aumento sugiere que los dentistas también pueden recetar opioides de manera inapropiada, o que algunas personas pueden adquirir opioides de los dentistas para un uso misuse31. Un análisis de una serie de casos de personas que buscaron ayuda para la dependencia de opioides mostró que muchos iniciaron la codeína para el tratamiento de dolores de cabeza y dolor dental8. Un estudio previo en Boston, EE.UU., mostró que una de cada ocho (12%) personas que acudieron al departamento de emergencias con dolor de espalda, dolor dental o dolor de cabeza buscaban adquirir un medicamento opiáceo31. Una prescripción de opioides precargada, administrada antes de la extracción de las muelas del juicio, es un factor de riesgo independiente para el uso persistente de opioides 32. Las recetas dentales de opioides pueden estar asociadas con el abuso posterior de opioides en adolescentes y adultos jóvenes33.
La prescripción dental de opioides varía sustancialmente de un país a otro. Subrayando los hallazgos de este análisis de las tasas de prescripción de opioides dentales, un estudio reciente de Suda et al. comparación de la prescripción de opioides entre dentistas estadounidenses e ingleses en 201634. Australia dentistas prescriben alrededor de cuatro veces menos que los de los estados unidos (35,4 por opioides recetas/1,000 población de estados unidos frente a 8.6 opioides recetas/1,000 población Australiana) y casi cinco veces menos que los de los estados unidos a la hora de ajustar por el clínico (58.2 opioides recetas/NOS dentista frente a 12.1 recetas de opioides / dentista australiano) 34. Además, los dentistas estadounidenses recetan una gama más amplia de opioides y opioides de acción prolongada que los dentistas australianos34. A pesar de esta diferencia sustancial con los dentistas estadounidenses, los dentistas australianos recetan 21 veces más opioides que los dentistas ingleses cuando se ajustan por población (0,5 recetas/1.000 habitantes ingleses), y aproximadamente diez veces la tasa cuando se ajustan por clínico34. Esta gran diferencia en las tasas de prescripción se produce a pesar de que los tres países muestran niveles similares de salud bucal medidos por índices de dientes cariados, faltantes y llenos, y niveles de edentulidad35. Suda et al. señaló que una diferencia importante entre las prácticas de prescripción es que los dentistas ingleses están restringidos a prescribir de un formulario de medicamentos; solo pueden prescribir dihidrocodeína en el NHS 34. Sin embargo, debe cuestionarse un contraste tan llamativo si esto se debe únicamente a las prácticas de prescripción o al comportamiento de búsqueda de opioides en estos diferentes países. Además, puede ser que haya niveles mucho más altos de uso de opioides en Inglaterra, ya que estos medicamentos están disponibles sin receta médica y por lo tanto su uso simplemente no es medible.
Las limitaciones de este estudio son que los datos del PBS australiano solo captan la prescripción en el PBS y no incluyen las recetas financiadas con fondos privados. Además, no se generaría ninguna prescripción cuando el dentista prescribiera y suministrara el medicamento directamente a los pacientes. Se espera que estas fuentes de recetas sean relativamente bajas; la dispensación dental es rara en Australia. No se disponía de detalles de la prescripción, como la dosis, la frecuencia y la duración del tratamiento, por lo que no fue posible evaluar la idoneidad de las prescripciones. Estos datos no están vinculados a datos de morbilidad o mortalidad, por lo que no es posible determinar ningún vínculo entre la prescripción dental de opioides y el uso indebido de opioides. Sin embargo, estos datos permitieron realizar comparaciones internacionales y demostraron las tendencias de prescripción en la mayoría de la población.
Este estudio tiene importantes implicaciones para la salud pública. Debe iniciar un llamado a la acción para los dentistas con respecto a su papel en la prescripción responsable de opioides, así como para reevaluar las recomendaciones de opioides en la práctica dental. Dado el uso indebido establecido de opioides farmacéuticos en Australia5 y otros países, y la carga de salud pública asociada, los dentistas solo deben recetar opioides si los AINE y el paracetamol no han sido eficaces o no pueden tolerarse; deben garantizar que exista una verdadera necesidad terapéutica. Los esfuerzos de educación continua podrían dirigirse hacia el uso adecuado y las limitaciones de los opioides en la práctica dental general, con investigaciones futuras dirigidas a desarrollar estrategias para mejorar la prescripción de opioides entre los dentistas a nivel individual.
Se podrían implementar estrategias para la identificación temprana de personas con mayor riesgo de desarrollar dependencia a opioides. Los individuos dependientes de opioides también tienden a tener comorbilidades de dolor crónico preexistente y afecciones psiquiátricas8. En un estudio prospectivo del Sistema Nacional de Información Coronaria9, se registraron altas tasas de problemas de salud mental previa, uso de sustancias y dolor crónico concomitantes para estas muertes debido a la toxicidad de la codeína. Dado que la fuente predominante de medicamentos para el uso indebido es principalmente a través de píldoras sobrantes de recetas legítimas obtenidas a través de redes sociales4, los fabricantes podrían considerar la formulación de opioides en envases más pequeños para reducir el número de píldoras sobrantes de una receta.
Otra medida para ayudar con la prescripción de medicamentos propensos al uso indebido es el programa Safe Script 36, que es obligatorio en los estados australianos de Victoria y Tasmania a partir de abril de 2020. Esta iniciativa permite a los prescriptores acceder a la supervisión de recetas en tiempo real para todos los pacientes que adquieren medicamentos propensos al uso indebido de cada prescriptor y farmacéutico para ayudar con la «compra de médicos» y para prevenir el aumento de la adquisición de estos medicamentos de múltiples médicos. La iniciativa solo se implementa en dos estados australianos e incluye solo a médicos, enfermeras y farmacéuticos. Dado el aumento significativo en el uso de codeína desde el cambio de programación, la inclusión de dentistas en el programa los ayudará a tomar decisiones más informadas al recetar medicamentos de dependencia a personas que buscan opioides para uso no médico.