Resumen
Presentamos el curso clínico de un paciente que desarrolló lesión hepática isquémica grave y oclusión total de la arteria celíaca (AC). Un hombre de 40 años presentó dolor abdominal. La tomografía computarizada indicó oclusión total de la AC. Los datos de laboratorio demostraron enzimas hepáticas marcadamente elevadas. No fue necesaria una laparotomía exploratoria debido a la ausencia de peritonismo. El paciente fue tratado con éxito mediante recanalización endovascular de la oclusión de CA mediante angioplastia con balón transcatéter y colocación de stent en T (colocación de stent en T y protrusión pequeña). La intervención endovascular en pacientes únicamente con insuficiencia hepática parece practicable y se aconseja un tratamiento temprano.
1. Introducción
La intervención endovascular (EI) es una opción viable para la isquemia mesentérica aguda y crónica (IM). La EI incluye varias técnicas, como vasodilatación dirigida por catéter, aspiración de trombo, terapia trombolítica, angioplastia y colocación de stent. Los beneficios incluyen la visualización oportuna de la anatomía vascular afectada con recuperación rápida del flujo y sustitución de la reconstrucción quirúrgica abierta . El tratamiento endovascular exitoso se relaciona con una mejor mortalidad en comparación con la terapia tradicional .
El presente informe describe un caso de oclusión total de la arteria celíaca (AC) que resultó en lesión hepática. La lesión hepática isquémica en lugar de la isquemia intestinal fue la alteración vital que formó el curso de la intervención. Fue tratado con éxito mediante recanalización endovascular de la oclusión de CA.
2. Presentación del caso
Un varón de 40 años de edad presentó antecedentes de insuficiencia hepática y aparición repentina de dolor abdominal. Fue hospitalizado en el departamento de cirugía general. El historial médico del paciente no era notable. En el examen físico, no presentaba signos de peritonismo. Por lo tanto, no fue necesaria una laparotomía exploratoria. Los datos de laboratorio revelaron leucocitosis (23900 × 103 µL−1) y niveles elevados de amilasa (124 U/L), aspartato aminotransferasa (3145 UI/L), alanina aminotransferasa (2945 UI/L), creatinina quinasa (1561 UI/L), bilirrubina total (1.2 mg / dL), cociente normalizado internacional (2,1) y tiempo de tromboplastina parcial activada (25 segundos). Una angiografía urgente por tomografía computarizada reveló oclusión de CA (Figura 1). Las arterias mesentéricas superiores e inferiores estaban intactas. Los cirujanos solicitaron un aortograma y recanalización, si corresponde.
Se realizaron aortogramas anterioposterior y lateral por vía transfemoral. El aortograma demostró la oclusión total de la AC con un muñón visual (Figura 2). Se imaginó la opacificación retrógrada y anterógrada de la arteria mesentérica superior y el flujo anterógrado en la arteria mesentérica inferior (Figura 3). Inmediatamente después de tomar la decisión de recanalización, se administró un bolo de 10.000 UI de heparina intravenosa y una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel.
Se insertó una vaina de 7 franceses (Fr) de la arteria femoral derecha. Se utilizó un catéter de guía derecha Judkins de 7 Fr (JR3.5, Medtronic, MN, EE.UU.) para seleccionar el origen de la AC. La oclusión total no se pudo cruzar con una guía de disquete de 0,014 pulgadas (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japón) al primer intento. Luego se empleó una guía rígida de 0,014 pulgadas (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japón) para cruzar la lesión. La oclusión podría cruzarse hacia la arteria esplénica (SA). Se observó un débil flujo anterógrado más allá de la oclusión, con relleno incompleto del lecho distal. Se excluyó la mediana del síndrome del ligamento arqueado.
La arteria fue predilatada con globos monorraíles de 3 × 15 y 4 × 20 mm (balón de ACTP invasor, Alvimedica, Assen, Países Bajos). Se colocó un stent expandible con balón de 4 × 24 mm (Stent Monorraíl Liberte, Boston Scientific, MA, EE.UU.) a través de la oclusión que cubre el ostium de la AC. Un arteriograma confirmó un flujo adecuado al territorio esplénico. Una segunda guía rígida de 0,014 pulgadas (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japón) fue capaz de cruzar la arteria hepática (HA) a través de los puntales del stent. Se utilizó un globo monorriel de 3 × 15 mm (Invasor) para predilatar la HA y expandir los puntales del stent. La dilatación con balón no estableció un flujo adecuado dentro de la arteria hepática. Por lo tanto, en la bifurcación por CA se decidió implantar un stent mediante la técnica de TAP-stent. Posteriormente, se colocó el stent de HA (Monorriel Liberte de 4 × 24 mm) con una protuberancia mínima en CA con un balón de stent de SA sin inflar para el beso final (Figura 4). Después de la colocación del stent de HA, el balón del stent de HA se tiró ligeramente hacia la AC y se realizó el beso final. El angiograma final mostró un excelente flujo dentro de la AC, SA y HA (Figura 5). El paciente fue trasladado de vuelta a la unidad de cuidados intensivos de cirugía. Para la prevención de la trombosis del stent se inició el tratamiento con aspirina (100 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día). No se realizó laparotomía porque el paciente no presentó signos clínicos de isquemia intestinal después del procedimiento endovascular. No se planificó un angiograma de seguimiento como resultado de la mejoría de su estado.
3. Discusión
Se han ofrecido varias estrategias para el manejo de lesiones en bifurcación, cada una con virtudes exclusivas y desafíos técnicos. Aún no se ha demostrado un método único. Por lo tanto, la estrategia óptima sigue siendo discutible. La técnica de colocación de stent en T (colocación de stent en T y pequeña protrusión del stent de rama lateral) es una modificación de la colocación de stent en T convencional que permite una cobertura completa de las lesiones bifurcadas y facilita el uso de un balón de beso final. El primer paso es cablear el vaso principal (VM) y la rama lateral (RL), seguido de la colocación de un stent en VM y un globo para besar. Posteriormente, el SB stent se coloca con un mínimo sobresale en MV con una desinflados MV balón para la final de besos. Después del despliegue del stent en la RL, el balón del stent en la RL se introduce ligeramente en el VM y se realiza el beso final. La técnica de TAP es comparativamente un esquema novedoso que es técnicamente menos desafiante, asegura el ostium de la rama lateral con una cobertura completa y minimiza el solapamiento del stent. Si bien hay una buena cantidad de datos para otras estrategias de bifurcación, los resultados clínicos a largo plazo de la técnica de TAP son limitados. A pesar de los limitados datos, la técnica de TAP se relaciona con resultados clínicos satisfactorios sin episodios de trombosis de stent segura y probable .
Anteriormente, más del 50% de los pacientes diagnosticados de isquemia mesentérica se sometieron a cirugía abierta. Actualmente, casi la mitad de los pacientes reciben tratamiento con EI y demuestran resultados alentadores. La resección intestinal se encuentra con menos frecuencia. En el hospital, la mortalidad después de la isquemia mesentérica es menor con EI en comparación con la cirugía en la que la morbilidad general es mayor y la duración de la estancia hospitalaria es mayor . La arteria mesentérica superior fue generalmente el objetivo principal de la revascularización, pero los informes también han demostrado la resolución de los síntomas después de la AC aislada .
4. Conclusión
EI es una alternativa a la cirugía para la oclusión de CA en pacientes seleccionados que no presentan signos de isquemia intestinal progresiva. El diagnóstico precoz seguido de una EI inmediata con una supervisión meticulosa posterior al procedimiento es fundamental.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.