US Pharm. 2010;35(3):20-24.
Hasta el 85% de las mujeres perimenopáusicas experimentan sofocos (sofocos), sudores nocturnos y/o trastornos del sueño secundarios a la inestabilidad vasomotora.1 Los sofocos son los síntomas más frecuentes de la perimenopausia y la menopausia, y casi todas las mujeres informan de sofocos con menopausia inducida (por ejemplo, cirugía, quimioterapia) o menopausia prematura (es decir, antes de los 40 años de edad).2,3 También se producen sofocos después de interrumpir el tratamiento con estrógeno exógeno (por ejemplo, terapia de reemplazo hormonal).4
La edad media para el inicio de la menopausia en los Estados Unidos es de 51 años (rango 40-58 años).5 Los sofocos suelen ser más graves al inicio de la menopausia (es decir, dentro de los primeros 2 años) y se vuelven menos intensos y menos frecuentes con la edad.4,5 En la perimenopausia, los sofocos ocurren cuando los niveles de estrógeno endógeno disminuyen y luego se resuelven a medida que aumentan los niveles de estrógeno; se producen fluctuaciones diarias considerables aproximadamente 1 año antes de la menopausia.6 En la menopausia, los síntomas vasomotores se asocian con una disminución de la función ovárica.7 De los 80% de las mujeres perimenopáusicas que informaron sofocos, 85% permanecen sintomáticas durante más de 1 año y 25 a 50% permanecen sintomáticas hasta por 5 años.4 Según un estudio longitudinal de 25 años, la prevalencia de sofocos disminuye progresivamente con la edad.8 La prevalencia máxima de sofocos fue de 52 a 54 años en el estudio, con prevalencia de 9% a la edad de 72,8. Los síntomas vasomotores tienen el potencial de interferir con el funcionamiento diario y alterar la calidad de vida. Si bien los síntomas vasomotores no se consideran dañinos, indican una deficiencia de estrógeno.9
Los trastornos del sueño a menudo son una complicación de los sofocos. Los sofocos nocturnos o sudores nocturnos interrumpen el sueño y, si son recurrentes, pueden contribuir al insomnio.10 Estos trastornos del sueño pueden conducir eventualmente a fatiga, irritabilidad, mala concentración, problemas de memoria, ansiedad y depresión; una disminución de la calidad de vida puede ser secundaria a estos síntomas.10 Si los sofocos se vuelven especialmente perjudiciales para las rutinas diarias, los farmacéuticos pueden recomendar que los pacientes discutan las opciones de tratamiento adecuadas con su proveedor de atención médica.10
FISIOPATOLOGÍA DE LOS SOFOCOS
El mecanismo exacto de los sofocos no se comprende completamente.5 Sin embargo, se sabe que el sistema neuroendocrino tiene un impacto en el núcleo termorregulador en el hipotálamo, de modo que durante la menopausia pequeños cambios de temperatura (tan solo 0,01°F) pueden desencadenar sofocos.11 La transpiración y la vasodilatación (es decir, los síntomas de los sofocos) ocurren cuando el cuerpo intenta preservar la pérdida de calor y mantener la temperatura corporal central.5,11 Los cambios en el sistema neuroendocrino que están asociados con los sofocos comienzan con disminuciones en los niveles de estrógeno y progesterona.5 Además, los cambios en los niveles de endorfinas, norepinefrina y serotonina tienen lugar sistémicamente.11-14 La terapia con estrógeno solo o la terapia combinada de estrógeno y progestina pueden ayudar a equilibrar el sistema neuroendocrino y reajustar el punto desencadenante en el hipotálamo.5 Los antidepresivos que inhiben la recaptación de norepinefrina o serotonina, o ambos, también pueden ayudar a equilibrar las alteraciones en el hipotálamo y potencialmente aliviar los sofocos.5
PRESENTACIÓN CLÍNICA: SIGNOS Y SÍNTOMAS
LA TABLA 1 describe los síntomas de los sofocos, una sensación subjetiva de calor intenso en la parte superior del cuerpo que generalmente dura de 30 segundos a 5 minutos; cuando estos flashes se manifiestan durante la noche, se conocen como sudores nocturnos.6 Los sofocos varían en frecuencia (es decir, varios en 1 día o unos pocos cada semana).10 La sudoración persistente se puede experimentar durante el día y la noche, o los pacientes pueden sentir calor de vez en cuando.10 Los sofocos pueden alternarse con otros síntomas vasomotores, como sensaciones de frío y, con menos frecuencia, parestesias.7
EL TRATAMIENTO
Evitar los desencadenantes de los sofocos (TABLA 2) puede ayudar a disminuir su frecuencia e intensidad.10 Si se hace necesario el tratamiento para mejorar los síntomas que interfieren con el funcionamiento diario, se recomienda una reevaluación periódica para la necesidad continuada de tratamiento. La respuesta al tratamiento se determina por la mejoría de los síntomas subjetivos.9
Terapia hormonal
La terapia hormonal se recomienda para los sofocos de moderados a graves. El estrógeno es el tratamiento más eficaz para los sofocos, aunque las progestinas se usan como alternativa en algunos casos.
Estrógeno: La farmacoterapia con estrógeno es específica y es el tratamiento más eficaz para los síntomas vasomotores.7,10 Los beneficios incluyen una reducción de los sofocos y sudores nocturnos (y las alteraciones del sueño asociadas).6 Las mujeres con el útero intacto reciben progestina en combinación con estrógeno para protegerlas contra el cáncer de endometrio.10 Para las mujeres que se han sometido a una histerectomía, se prescribe un régimen de solo estrógeno. Para cualquiera de los regímenes, se recomienda la dosis efectiva más baja durante el período de tiempo más corto necesario para aliviar los síntomas.10
Los riesgos asociados con la terapia combinada incluyen un aumento de la incidencia de cáncer de mama, embolia pulmonar (EP), demencia y enfermedad arterial coronaria (EAC).6 El aumento del riesgo de EAC, que se duplica durante el primer año de tratamiento y es particularmente alto en mujeres con colesterol LDL elevado antes del tratamiento, no se previene con aspirina y estatinas.6 La terapia solo con estrógenos aumenta la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico sin afectar la incidencia de EAC; los efectos de esta terapia disminuyen la incidencia de fracturas de cadera y son menos claros con respecto al cáncer de mama y la EP.6 El estrógeno está contraindicado en pacientes con antecedentes de tromboembolismo venoso o cáncer de mama.10 Si el estrógeno está contraindicado en un paciente, o el paciente lo considera indeseable, se pueden considerar otras opciones.7
Progestinas: La terapia solo con progestina (por ejemplo, acetato de megestrol, acetato de medroxiprogesterona) se puede usar como alternativa al estrógeno y puede aliviar los sofocos, aunque no existen datos de seguridad a largo plazo.2,6,10 El uso de progesterona micronizada parece estar asociado con menos efectos adversos.6 Los efectos adversos de las progestinas incluyen distensión abdominal, sensibilidad en las mamas, aumento de la densidad mamaria, dolor de cabeza, aumento del colesterol LDL y disminución del colesterol HDL.6
Terapia no hormonal
Hay medicamentos no hormonales disponibles que pueden proporcionar una reducción comparable en la frecuencia y gravedad de los sofocos.5 Aunque su uso puede no estar indicado (es decir, no está aprobado por la FDA para los sofocos), estos fármacos están aprobados para otras afecciones y se han estudiado en pacientes con sofocos.5,10 revisiones de la literatura disponible (ver a continuación) proporcionan ayuda para elegir un régimen no hormonal apropiado.
Antidepresivos: Se ha encontrado que los antidepresivos específicos alivian los sofocos, aunque no tan eficazmente como la terapia hormonal para los sofocos graves.2,10 El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos reconoce que los antidepresivos son útiles en el tratamiento de los sofocos en pacientes con antecedentes de cáncer de mama o en mujeres menopáusicas sanas que no desean tomar terapia hormonal.15 Carroll y Kelley evaluaron la literatura publicada sobre el uso de antidepresivos para el tratamiento de los síntomas de sofocos a través de una búsqueda de literatura con PubMed, Resúmenes Farmacéuticos Internacionales y bases de datos MEDLINE desde el inicio hasta mayo de 2009.5 Los farmacéuticos pueden consultar la Referencia 5 para esta evaluación de sofocos en ensayos clínicos de antidepresivos, que incluye dosis específicas y reacciones adversas notificadas.
Dosis bajas de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; p. ej., paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; e.g., venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine) may decrease hot flashes through their ability to inhibit the reuptake of neurotransmitters.5 Adverse effects (e.g., nausea, dizziness, weight gain, sexual dysfunction) should be considered when weighing benefits versus risks for an individual patient.10
Carroll y Kelley señalan que los datos indican que la paroxetina y la venlafaxina parecen ser los agentes estudiados más eficaces para reducir la frecuencia y la gravedad de los sofocos; la paroxetina sigue siendo el ISRS más estudiado.5 Estos investigadores indican que cuando los pacientes no pueden tolerar la paroxetina o la venlafaxina o fracasan en un ensayo de terapia con estos agentes, la desvenlafaxina, la sertralina, la fluoxetina y el citalopram deben considerarse como opciones de segunda o tercera línea.5 En base a sus hallazgos, Carroll y Kelley aconsejan que hasta que se realicen estudios más rigurosos (ensayos aleatorizados y controlados con diversas poblaciones de pacientes menopáusicos de al menos 12 semanas de duración o más) para evaluar su uso en el tratamiento de los sofocos, se debe reservar duloxetina, escitalopram, fluvoxamina y mirtazapina (ver a continuación) como terapia de última línea.5
La mirtazapina posee potentes efectos inhibitorios sobre la serotonina, la histamina y los receptores alfa2, y se cree que es beneficiosa para el alivio de los sofocos debido a sus efectos inhibitorios sobre la serotonina y los receptores alfa2.5,11 Los datos indican falta de eficacia, y la utilidad del medicamento puede ser limitada secundaria a los efectos adversos asociados de somnolencia, estimulación del apetito y aumento de peso, que ocurren con más frecuencia y gravedad que con los ISRS y los IRSN.5
Gabapentina: El agente anticonvulsivo gabapentina, también aprobado para la neuralgia posherpética, puede ser moderadamente eficaz para reducir los sofocos, especialmente en aquellos con síntomas nocturnos.10 Los efectos adversos incluyen somnolencia, mareos y dolores de cabeza.10
Clonidina: El agonista adrenérgico alfa2 clonidina alivia los síntomas vasomotores en algunos pacientes; esto se logra mediante la capacidad del agente para disminuir el flujo de salida adrenérgico central que regula el flujo sanguíneo a los vasos cutáneos.7,16 La clonidina se puede administrar por vía oral o transdérmica. Debido a los efectos adversos comunes que incluyen mareos, sedación, sequedad de boca/mucosa nasal y estreñimiento, su utilidad en el tratamiento de los sofocos puede ser limitada.10,16 Además, la clonidina causa retención de sodio y agua, lo que puede requerir la administración conjunta con un diurético.16
Se debe informar a los pacientes sobre los riesgos de una retirada brusca de la clonidina; se puede evitar un aumento rápido de la presión arterial y los síntomas de hiperactividad simpática utilizando una reducción gradual (por ejemplo, durante 1 semana para la dosis oral) cuando se interrumpe el tratamiento con este medicamento.16,17 Si es necesario suspender la clonidina en un paciente que recibe tanto un betabloqueante como clonidina, primero se retira el betabloqueante, varios días antes de la clonidina; luego, la clonidina disminuye lentamente hasta la interrupción.17
Medicina alternativa
Aunque las terapias alternativas han demostrado ser prometedoras para aliviar síntomas como los sofocos en la menopausia, se necesitan más datos para establecer los riesgos (por ejemplo, efectos adversos, interacciones con medicamentos) y los beneficios de estos remedios no tradicionales.2 De mayor importancia es el estado no regulado por la FDA de estas formulaciones.2 Se debe recordar a los pacientes que informen a sus proveedores de atención médica sobre cualquier terapia alternativa que estén tomando.
Cohosh negro: El cohosh negro, que tiene un buen historial de seguridad, es popular en los Estados Unidos y se usa ampliamente en Europa para aliviar los sofocos.10 Si bien hay poca evidencia con respecto a su efectividad para el alivio de los síntomas de la menopausia, algunos estudios sugieren que el cohosh negro puede ser útil para el alivio a muy corto plazo (6 meses o menos) de los sofocos y sudores nocturnos.2,10 El malestar gastrointestinal es un efecto secundario asociado.2
Soja y trébol rojo: Las isoflavonas son compuestos similares al estrógeno en la soja, el trébol rojo y muchas otras plantas y se cree que tienen efectos similares al estrógeno débiles que pueden reducir los sofocos.2,10 Los estudios con soja y mujeres con sofocos generalmente no encontraron ningún beneficio, aunque las isoflavonas seleccionadas tienen resultados mixtos para el alivio de los síntomas menopáusicos.10
Aceite de onagra: Aunque no hay evidencia científica que apoye su uso, este botánico se usa a menudo para tratar los sofocos.2 Los pacientes que toman anticoagulantes no deben usar este producto; los efectos secundarios incluyen náuseas y diarrea.2
Linaza: La linaza está disponible como una semilla entera y aceite de semilla y también se puede denominar linaza.2 No hay evidencia que apoye su uso para disminuir los síntomas de la menopausia, particularmente los sofocos.2
Medidas de estilo de vida
Se debe indicar a los pacientes que eviten los desencadenantes de sofocos (TABLA 2). Mantener el cuerpo fresco (p. ej. para reducir la probabilidad y/o intensidad de los síntomas vasomotores, se ha recomendado el uso de ventiladores durante el día, el frío en el dormitorio por la noche, capas ligeras de ropa con fibras naturales como el algodón) y la práctica de respiración profunda (por ejemplo, 15 minutos por la mañana, 15 minutos por la noche y al inicio de los sofocos).2,10 Las medidas sugeridas para el ejercicio diario incluyen caminar, nadar, bailar y andar en bicicleta.2
CONCLUSIÓN
Los síntomas vasomotores tienen el potencial de interferir con el funcionamiento diario y alterar la calidad de vida. Los sofocos son los síntomas más frecuentes de la perimenopausia y la menopausia, y las medidas farmacológicas y de estilo de vida son opciones disponibles que se utilizan en su tratamiento. La elección entre terapia hormonal y terapia no hormonal, como un antidepresivo para el alivio de los síntomas vasomotores, requiere considerar la evidencia científica actual y las comorbilidades del paciente y la terapia medicamentosa relacionada.
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