Sepsis Severa Debida a Chryseobacterium indologenes en un Viajero de Aventura Inmunocompetente

REPORTE de un caso

Un hombre de 53 años sin condiciones médicas subyacentes fue ingresado con shock séptico 1 semana después de regresar de caminar por la Pista Kokoda en Papúa Nueva Guinea. Presentó una historia de disuria de 2 días y 1 día de postración, fiebre y rigidez. Al principio se había indispuesto 13 días antes de la presentación, mientras caminaba. Desarrolló diarrea acuosa abundante, frecuente, vómitos y malestar, para lo cual inició tratamiento con norfloxacina a 400 mg dos veces al día durante 7 días. La diarrea se resolvió después de 2 días, y pudo continuar la caminata y completar la caminata. No tenía síntomas urinarios en este momento. Regresó a su ciudad natal y volvió a trabajar. Cuatro días después de suspender el tratamiento con norfloxacina, desarrolló frecuencia urinaria. Se fue enfermando progresivamente y se presentó a su médico de cabecera, quien lo remitió a un hospital a la noche siguiente. En la presentación, estaba en shock séptico vasodilatador, febril y confundido. Su temperatura era de 41,5 ° C( 106,7 ° F), su frecuencia cardíaca era de 145 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria era de 24 respiraciones por minuto y su presión arterial era de 89/55 mm Hg. Tenía síntomas urinarios continuos y fue remitido al equipo de urología para su ingreso. No tenía sensibilidad en el ángulo renal ni en la próstata al examinarlo. Su nivel de creatinina era de 1,69 mg / dl, tenía leucocitosis neutrofílica y su nivel de lactato venoso era de 5,1 mmol/litro. Una tomografía computarizada del abdomen reveló engrosamiento presacral y varamiento perirrectal consistente con proctitis. Fue reanimado con líquidos intravenosos en el servicio de urgencias, y la hipotensión persistente provocó el traslado a la unidad de cuidados intensivos para terapia vasopresora. Fue tratado con ciprofloxacina y gentamicina para la sepsis, presumiblemente de origen urinario.

Los cultivos de orina y sangre recolectados en el momento de la admisión arrojaron un crecimiento puro de colonias pigmentadas de color amarillo brillante en agar de sangre de caballo al 5% incubado en CO2 al 5% durante 24 h. No se detectaron otros patógenos en cultivos o películas sanguíneas, y la microscopía de heces no reveló células inflamatorias ni parásitos. La tinción de Gram de las colonias mostró bastones Gram negativos. El organismo fue oxidasa positiva y el indol puntual positivo y se probó e identificó como Chryseobacterium indologenes por Vitek2 (bioMérieux) y API 20 NE (bioMérieux; perfil biotípico número 2610004, 99,5% de probabilidad, T 0,94). Esto fue confirmado por la PCR parcial de ARNr de 16 S, la secuenciación y la coincidencia del fragmento de 427 pb con secuencias BLASTN disponibles en la base de datos de GenBank, con una cobertura de consulta del 100% y una coincidencia del 99%, de acuerdo con las directrices de CLSI (1). Las pruebas de sensibilidad a los antibióticos realizadas utilizando microdilución de caldo automatizada y criterios interpretativos de CLSI para varillas gramnegativas no fermentativas (Vitek2; bioMérieux) dieron una CIM para ciprofloxacino de 2 µg/ml (intermedio) y una CIM para trimetoprima-sulfametoxazol de <20 µg/ml (sensible). Las CMI de aminoglucósidos, cefalosporinas y carbapenems fueron altas (ver Tabla 1). Los hemocultivos extraídos más de 48 h después de iniciar el tratamiento con ciprofloxacino, cuando el paciente tenía fiebre persistente, también produjeron este organismo.

El paciente permaneció febril durante más de 48 h, pero la confusión y la hipotensión se resolvieron. Fue admitido en el pabellón general. Se continuó el tratamiento con ciprofloxacino. Después de 5 días, estaba lo suficientemente bien como para ser dado de alta. Debido a la posibilidad de prostatitis, sugerida por la historia de síntomas del tracto urinario que comenzaron varios días después de suspender el tratamiento con norfloxacina y un nivel de antígeno prostático específico ligeramente elevado (7,74 µg/litro), el tratamiento antibiótico con trimetoprima-sulfametoxazol se continuó durante 4 semanas. El paciente se mantuvo bien y los cultivos de orina de seguimiento fueron negativos. El resultado de la prueba de glucosa en ayunas fue normal.

C. los indologenos son un bacilo gram negativo positivo a la oxidasa, no fermentador de glucosa, que se encuentra en el medio ambiente. Las infecciones humanas generalmente ocurren en pacientes hospitalizados, especialmente aquellos que han recibido antibióticos de amplio espectro, y a menudo están asociadas con dispositivos u ocurren en pacientes que se han sometido a procedimientos médicos o que tienen afecciones médicas subyacentes (2-7). Este es el primer caso reportado de sepsis grave de infección de inicio comunitario debido a este organismo en un huésped sano. El paciente se enfermó después de una enfermedad diarreica inicial que mejoró después del tratamiento con quinolonas, con síntomas urinarios y posible prostatitis. La secuencia biológica de eventos es desconocida, pero el organismo posiblemente se adquirió de una boquilla de hidratación contaminada con el suelo, causando una enfermedad diarreica que podría haber llevado a una infección invasiva con siembra hematógena de la próstata. Otra posibilidad es que el organismo fue inoculado a través de una brecha en la piel. El paciente no notó ningún corte significativo, pero estaba caminando a través de arroyos y terrenos húmedos, y es posible que no se notaran pequeñas brechas en la piel de las extremidades inferiores. El organismo podría haber entrado en el tracto urinario superior hematógenamente como una tercera posibilidad o, como una cuarta posibilidad, por la ruta más común de infección del tracto urinario, a través de la uretra.

La pista Kokoda cruza las montañas en Papúa Nueva Guinea al norte de Port Moresby. Es popular entre los turistas australianos que desean ver las condiciones experimentadas por los prisioneros de guerra australianos, que fueron marchados sobre esta cordillera durante la Segunda Guerra Mundial. Es una caminata difícil, con pendientes empinadas y terreno extremadamente accidentado, que requiere un alto nivel de condición física (8, 9). El clima es extremadamente húmedo. Durante la caminata del paciente, las temperaturas fueron generalmente superiores a 35°C (95°F), con lluvias fuertes frecuentes y noches frías. Informó que se bañaba en corrientes frías con ropa a diario y llevaba la misma ropa durante varios días. Bebía agua de arroyos que habían sido esterilizados en su mochila de hidratación con una fuente de luz UV. Papua Nueva Guinea es un país con recursos limitados (http://databank.worldbank.org/data/home.aspx), y se dispone de pocos datos epidemiológicos sobre las infecciones bacterianas. No hay informes previos de que esta infección haya ocurrido en un viajero que regresa de Papúa Nueva Guinea.

C. indologenes típicamente exhibe resistencia a múltiples antibióticos (2, 4, 6). La especie es naturalmente resistente a los aminoglucósidos y posee metalobetalactamasas cromosómicas. Los antibióticos con actividad variable incluyen las fluoroquinolonas, el trimetoprim-sulfametoxazol y la rifampicina. No hay recomendaciones de tratamiento establecidas. Una serie de casos de 16 pacientes con infecciones por C. indologenes, todos nosocomiales y en pacientes con comorbilidades, no mostró una relación clara entre la susceptibilidad a los antibióticos y la respuesta al tratamiento: solo 3 de los 16 pacientes recibieron antibióticos a los que el organismo era susceptible, lo que planteó dudas sobre la patogenicidad de este organismo. Un paciente murió de mortalidad relacionada con la bacteriemia y no recibió un antibiótico activo (2). El aislado de este paciente fue susceptible solo a trimetoprim-sulfametoxazol, con susceptibilidad intermedia a ciprofloxacino. Por casualidad, el paciente en este caso recibió ciprofloxacino empíricamente para la sepsis de origen urinario.