Seguro de Discapacidad de Cigna y el Proceso de Apelación de Cigna LTD

New York Life Insurance Company ha adquirido Cigna Group Insurance, que ahora se conoce como New York Life Group Benefit Solutions. Ya estamos recibiendo correspondencia de New York Life Group Benefit Solutions en nombre de nuestros clientes, en la que se indica que no debemos notar ningún cambio que no sea el nuevo nombre de la compañía, que aparecerá en lugar de «Cigna Group Insurance» en el futuro. Información de contacto para reclamaciones existentes, como números de teléfono y mycigna.com permanecer igual en este momento (a menos que se especifique lo contrario caso por caso).

El seguro de discapacidad a largo plazo está destinado a proteger a un empleado de la pérdida de ingresos en caso de que no pueda trabajar durante un período prolongado debido a una enfermedad, lesión o accidente que lo incapacite. Un plan de discapacidad a largo plazo de Cigna establece que una parte de los ingresos cubiertos se reemplaza y se paga directamente al empleado discapacitado. Según algunas estimaciones, el empleado medio con una discapacidad a largo plazo pierde hasta dos años y medio (2,5) de trabajo.

En los últimos años, Cigna se ha ganado la reputación de negar un gran número de reclamaciones de beneficios por discapacidad a largo plazo al requerir «información objetiva» adicional y luego denegar las reclamaciones cuando los solicitantes no proporcionan dicha documentación. Los beneficios del solicitante pueden ser restablecidos si pasan por el proceso de apelación de Cigna LTD, pero muchas apelaciones también son denegadas. Contar con la asistencia de un abogado puede mejorar drásticamente tus posibilidades de que se apruebe tu apelación, y ellos pueden ayudarte a presentar una demanda si Cigna confirma la denegación.

Cigna Tiene un Historial de Denegación o Cancelación de Reclamaciones Legítimas

En 2013 Cigna celebró un acuerdo multiestatal con los comisionados de seguros de cinco Estados de los Estados Unidos por prácticas inadecuadas de manejo de reclamaciones de discapacidad a largo plazo. El acuerdo se produjo después de que los departamentos de seguros investigaran las denegaciones indebidas de Cigna de reclamaciones de discapacidad a largo plazo y la terminación injusta de reclamaciones de beneficios existentes. Como se detalla a continuación, el acuerdo requería que Cigna mejorara sus procesos de manejo de reclamaciones y estableciera un programa para revisar las reclamaciones de discapacidad a largo plazo que se habían denegado o cancelado de manera incorrecta.

Alegaciones contra Cigna

Los departamentos de seguros de California, Connecticut,Maine, Massachusetts y Pensilvania realizaron exámenes de reclamaciones individuales de las prácticas de manejo de reclamaciones de seguro por discapacidad de Cigna.

Las siguientes fueron algunas de las acusaciones específicas contra Cigna:

• No adoptar e implementar estándares razonables para la investigación y procesamiento de solicitudes de seguro por discapacidad;
• No divulgar a los reclamantes hechos pertinentes o disposiciones de póliza de seguros relacionadas con cuestiones de cobertura;
• Denegar reclamaciones de forma injustificada cuando sabía que existía la información requerida para aprobar los beneficios por discapacidad, pero no obtuvo o revisó la información antes de tomar la decisión de denegación;
• No realizar pruebas funcionales propias, ni realizar una revisión por pares de los registros médicos archivados;
• No consultar a profesionales de la salud con la capacitación y experiencia adecuadas en el campo de la medicina en relación con la condición discapacitante subyacente;
• Cancelar indebidamente reclamaciones durante el período de la definición de»cualquier ocupación» de la póliza de discapacidad sin realizar un análisis de habilidades transferibles y una encuesta del mercado laboral para identificar ocupaciones alternativas apropiadas para los respectivos reclamantes en función de sus restricciones, limitaciones, educación, capacitación y experiencia;
• No proporcionar información completa del expediente de reclamación al experto en atención médica que realiza una revisión médica de los registros;
• No aclarar las restricciones y limitaciones de un reclamante cuando sea apropiado con el médico tratante que estaba apoyando la discapacidad.

Irregularidades en la tramitación de reclamaciones

• No tener debidamente en cuenta los hallazgos médicos de médicos independientes;
• Información de descuento proporcionada por Decisiones de Discapacidad de la Seguridad Social; y
• No dar la debida consideración a los registros de indemnización de los trabajadores del reclamante.

El Comisionado de Seguros de California, Dave Jones, emitió la siguiente declaración después del acuerdo:

«Este caso involucra reclamos por discapacidad a largo plazo y es una victoria importante para los consumidores de California. … Cuando las personas están lesionadas o discapacitadas, es particularmente importante que sus reclamos se manejen de manera rápida y justa. El acuerdo con CIGNA establece procedimientos de tramitación de reclamaciones más eficaces, que garantizarán la protección de los consumidores de los asegurados.»

En virtud del acuerdo de conciliación, el Grupo Cigna debe::

• Mejorar los procedimientos de reclamación para mejorar los procesos de tramitación de reclamaciones en beneficio de los asegurados actuales y futuros.
• Establecer un programa de remediación en el que los procedimientos de reclamación mejorados de las compañías se aplicarán a ciertas reclamaciones previamente denegadas o rechazadas para residentes de estados cuyos comisionados de seguros también emitieron el acuerdo de conciliación.
• Participar en un programa de monitoreo de 24 meses realizado por los departamentos de seguros de los cinco estados principales en la acción que involucra muestreo aleatorio y consulta continua.
• Someterse a un nuevo examen una vez finalizado el período de supervisión.
• Pagar multas y cargos administrativos por un total de 1 1,675,000 a los cinco estados principales, que son California, Connecticut, Maine,Massachusetts y Pensilvania.

«Proceso de Reclamación de Discapacidad»Mejorado «

Los procedimientos de reclamación» mejorados » que Cigna acordó adoptar incluyen los siguientes:

• Dar una consideración más apropiada a las adjudicaciones de beneficios de Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI);
• Recopilar y analizar los registros médicos para el historial médico completo del solicitante;
• Mejorar el uso y la selección de Recursos Médicos Externos; y
• Proporcionar documentación completa y completa a sus diversos revisores médicos y profesionales.

Las compañías de Cigna ahora están reevaluando ciertas reclamaciones y han reservado 7 77 millones para pagos proyectados a los asegurados de todo el país cuyas reclamaciones no se manejaron adecuadamente. Cigna también está pagando una multa de 5 500,000 directamente al Departamento de Seguros de California, además de 1 150,000 para reembolsar al departamento el costo del monitoreo continuo requerido en el acuerdo de conciliación.

Presentar un reclamo de discapacidad a Cigna

Si no puedes trabajar debido a una enfermedad o lesión y tienes un plan de discapacidad de Cigna, debes informar a Cigna de inmediato. El sitio web de Cigna tiene las siguientes instrucciones para presentar un reclamo de discapacidad:

A quién contactar

• Su empleador: En o antes de su primer día sin trabajo, informe a su empleador cuándo y durante cuánto tiempo espera ausentarse del trabajo.
• Cigna:
  • Para los beneficios de ETS, si sabes que estarás sin trabajo durante más de siete días seguidos, avísanos antes de tu séptimo día sin trabajo presentando una reclamación por teléfono o completando y devolviendo el formulario de reclamación en línea, por fax, por correo electrónico o por correo postal. Si su plan permite cobertura antes de siete días, reporte su reclamo lo antes posible.
  • Para los beneficios de LTD, cuando sea posible, notifíquenos al menos 30 días antes de que no pueda trabajar. Si su necesidad de beneficios de LTD fue inesperada, por ejemplo, si se lesionó gravemente en un accidente automovilístico, contáctenos lo antes posible. Si Cigna ya ha aprobado tu reclamo de cobertura por discapacidad a corto plazo, el reclamo se iniciará automáticamente para ti.

Información que debe proporcionar

Para evitar demoras en el procesamiento de su reclamo, asegúrese de enviar:

• Nombre, dirección y número de teléfono de su proveedor de atención médica (médico u hospital) ;
• Su último día de trabajo, o fecha de lesión o inicio de enfermedad;
• Las fechas de su primera, última y siguiente visita al médico;
• El nombre, número de teléfono y dirección de correo electrónico de su supervisor; y
• La cantidad de dinero (si corresponde) que está recibiendo de otras fuentes (por ejemplo, Compensación para Trabajadores, Seguro Social, discapacidad estatal o pensión).

¿Cómo Presento Mi Reclamación?

Según el sitio web de Cigna, puedes enviar tu reclamación de una de las siguientes maneras:

• Envíe un reclamo de discapacidad en línea.
• Llame a Cigna
  1 (800) 36-Cigna (362-4462) o
  1 (866) 562-8421 para obtener español
  De lunes a viernes, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. CST
• Envíe una solicitud de discapacidad por fax, correo electrónico o correo postal:
  • Descargue el formulario de discapacidad a corto plazo o el formulario de discapacidad a largo plazo
  • Imprima el formulario y la declaración del médico,
  • Complete, firme y envíe por correo o fax su formulario de reclamación a:
    Cigna Disability Management Solutions
    Paper Intake Team
    P. O. Box 709015
    Dallas, TX 75370-9015
    Fax: 1 (800) 642-8553
  • Correo electrónico

Definición de Discapacidad de Cigna

«El Empleado se considera discapacitado si, únicamente por lesión o enfermedad, es:

1. incapaz de desempeñar las funciones materiales y sustanciales de su Ocupación regular; y

2. no puede obtener el 80% o más de sus ingresos netos del trabajo en su ocupación habitual. Después de que los Beneficios por Discapacidad se hayan pagado por 24 meses, el Empleado se considera Discapacitado si, únicamente debido a una Lesión o Enfermedad, él o ella:1. incapaz de desempeñar las funciones materiales y sustanciales de cualquier ocupación para la que esté o llegue a estar cualificado en función de su educación, formación o experiencia; y2. no puede ganar el 60% o más de sus Ganancias indexadas. La Compañía de Seguros requerirá prueba de ingresos y Discapacidad continua. «

¿Cuánto Paga Cigna Por Discapacidad?

La mayoría de las pólizas pagarán el 60 por ciento de sus ingresos previos a la discapacidad asegurados (reducidos por ingresos deducibles de otras fuentes, como el Seguro Social o la Compensación al Trabajador) mientras esté fuera debido a una discapacidad aprobada. La mayoría de las pólizas de LTD no entran en vigor hasta después de un «período de eliminación», que normalmente es un período de espera de seis meses. Después del período de eliminación, si el solicitante permanece discapacitado según lo definido por la póliza, se pagarán los beneficios.

Videovigilancia de Cigna

Las compañías de seguros contratan investigadores privados para realizar videovigilancia, y Cigna no es una excepción. La vigilancia puede incluir seguirlo durante todo el día mientras está en sus recados diarios, seguirlo a las citas con el médico, estacionarse fuera de su casa y grabarlo. Los solicitantes de discapacidad a largo plazo (y los beneficiarios) deben tener extrema precaución al interactuar con cualquier persona de la que sospechen que es un investigador. Si se le observa participando en actividades que son inconsistentes con sus impedimentos médicos, la compañía de seguros puede encontrar que su condición ha mejorado y puede suspender sus beneficios.

Cómo Ortiz Law Firm ayuda con el Proceso de Apelación de Cigna LTD

En Ortiz Law Firm, creemos que a nadie que no pueda trabajar debido a una lesión o discapacidad se le deben negar los beneficios que tiene derecho a recibir bajo su póliza de Seguro de Discapacidad de Cigna. Con más de una década de experiencia en la representación de discapacitados en reclamos de seguros en los Estados Unidos, el abogado experimentado Nick Ortiz tiene la habilidad y la perspicacia necesarias para ayudarlo a abordar una amplia gama de problemas relacionados con su reclamo para los beneficios por discapacidad de Igna.

Muchos solicitantes de discapacidad optan por presentar su reclamo inicial para beneficios a largo plazo solos, pero incluso un caso de «mate» que esté bien respaldado por evidencia médica puede ser denegado. Afortunadamente, una denegación de reclamación no es el final de la carga. Muchos titulares de pólizas de seguro de discapacidad de Cigna se han puesto en contacto con nosotros en relación con las impugnaciones de Cigna a sus reclamaciones de beneficios. Representamos a los reclamantes a quienes se denegaron las solicitudes de beneficios de LTD. Pero también representamos a los solicitantes a los que se les pagaban beneficios que se cancelaron repentinamente. Tener nuestra asistencia puede mejorar drásticamente sus posibilidades de que su apelación sea aprobada si se deniega su solicitud. Trabajamos en estrecha colaboración con nuestros clientes y ofrecemos asesoramiento legal a cada uno en el proceso de reclamaciones. Ayudamos a nuestros clientes en:

• Ayudarle a comprender la razón de su denegación;
• Reunir las pruebas necesarias para la apelación, incluidos registros médicos, facturas médicas, descripciones de trabajo, estados de cuenta bancarios y talones de pago;
• Obtener la opinión de los médicos sobre sus limitaciones debido a su(s)condición (s) médica (s);
• Comprender los requisitos de su póliza de incapacidad a largo plazo y ayudarlo a reunir los documentos necesarios para satisfacer su «prueba de pérdida»;
• Documentar su expediente de reclamación de la manera que ofrezca la mejor oportunidad de aprobación;
• Completar el papeleo de apelación; y
• Presentar su apelación dentro del plazo asignado.

Nuestro objetivo es documentar su discapacidad de una manera que demuestre claramente sus deficiencias y sus requisitos para recibir beneficios. Trabajaremos con usted para recopilar la evidencia y la documentación adecuadas para satisfacer los requisitos de su plan de discapacidad y trabajaremos diligentemente para abordar cualquier supuesta deficiencia que Cigna encuentre en su documentación y papeleo a medida que avanzamos en el proceso de Cigna LTD.

¿Cómo Presento una apelación con Cigna?

Lamentablemente, muchas reclamaciones de discapacidad de Cigna son denegadas o canceladas (corte después de haber sido aprobadas previamente). Un reclamo de discapacidad no es el fin de sus derechos de reclamo. Por lo general, tienes derecho a presentar una o dos apelaciones internas a Cigna.

Comprender su Carta de denegación

El primer paso en el proceso de apelación de Cigna LTD es comprender por qué se cerró su reclamación para que pueda disputar la decisión de las compañías de seguros. Debes recibir tu carta de rechazo de Cigna poco después de que se cierre tu reclamación. Revise cuidadosamente las razones dadas para la denegación para determinar cómo proceder con su apelación. Por ejemplo, si no enviaste todos los formularios de reclamación requeridos, Cigna podría haber denegado tu reclamación por incumplimiento.

Otro ejemplo es si se le denegó la solicitud porque su proveedor médico no presentó una declaración a Cigna. Una vez que hayas presentado tu reclamo para beneficios, Cigna solicitará una Declaración del Médico tratante. Si su proveedor médico no envía una declaración, o si las limitaciones y restricciones de la declaración completada no le impiden realizar su «ocupación propia», es probable que su reclamación sea denegada.

Solicite su archivo de reclamación

El siguiente paso en el proceso de apelación de Cigna LTD es solicitar una copia de su archivo de reclamación por escrito a su compañía de seguros LTD. De acuerdo con la ley federal, se requiere que la compañía de seguros le proporcione una copia gratuita de todo su expediente de reclamación si su reclamación ha sido denegada o cancelada. Tendrá que revisar su expediente de reclamación para ver si toda su evidencia médica se ha agregado al expediente, y si no, tiene la oportunidad de presentar evidencia adicional con su apelación. Si presenta una demanda contra la compañía de seguros en un tribunal federal, el juez se limitará a considerar solo la evidencia que estaba en su expediente de reclamo en el momento en que el encargado de los reclamos emitió su decisión final. Eso significa que debe «empacar» o «apilar» el expediente con pruebas favorables durante el proceso de apelaciones administrativas.

Obtener y Presentar Pruebas Médicas

El tercer y último paso en el proceso de apelación de Cigna LTD es obtener y presentar pruebas médicas. El motivo de la denegación, como se indica en la denegación de discapacidad de Cigna, te ayudará a determinar qué pruebas específicas necesitas presentar con tu apelación, pero siempre es una buena idea presentar cualquier evidencia médica nueva (como notas de visitas de citas médicas recientes) que respalde tu reclamación. Aunque es probable que Cigna te haya hecho firmar un formulario de Autorización para Obtener Información, sigue siendo tu responsabilidad obtener y presentar cualquier evidencia médica que sea relevante para tu reclamo. Por lo general, hay un límite de tiempo para presentar prueba de pérdida o prueba de reclamo, y si Cigna no recibe tus registros médicos dentro de un cierto período de tiempo, se denegará tu apelación.

No es necesario que trabajes con un abogado para presentar una apelación, pero el Bufete de Abogados Ortiz te ayudará a entender la razón detrás de la decisión de Cigna de denegar o cancelar tu reclamo de beneficios, obtener tu archivo de reclamo de Cigna y obtener evidencia médica para presentar en apoyo de tu apelación. Para aquellos de ustedes que están buscando presentar su propia apelación, tenemos información aún más detallada sobre cómo apelar una denegación de LTD.

¿Puedo Presentar una Demanda Si El Proceso de Apelación de Cigna LTD Falla?

En algunos casos, logramos que Cigna pusiera al reclamante»en el reclamo», lo que significa que el reclamo fue aprobado y los beneficios se pagaron durante el proceso interno de apelaciones con el departamento de reclamos de Cigna sin dar lugar a una demanda. En otros casos, sin embargo, Cigna puede seguir negando su reclamación. Si el proceso interno de apelaciones falla, usted tiene el derecho de presentar una demanda ERISA para que su caso sea revisado por un juez federal. Le ayudaremos a presentar la demanda ERISA y a preparar toda la documentación necesaria para el proceso de revisión judicial.

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Póngase en contacto con un abogado de Cigna LTD para obtener ayuda con el Proceso de Apelación de Cigna LTD

Nick A. Ortiz es abogado de seguro de discapacidad a largo plazo de Cigna en Pensacola, Florida, y fundador de la Firma de Abogados Ortiz. Sr. Ortiz ha representado con éxito a numerosos titulares de pólizas de seguro por discapacidad de Cigna en su lucha por obtener o conservar sus beneficios por discapacidad a largo plazo.

Si no puedes trabajar debido a una lesión grave o discapacidad y Cigna le está negando a tu compañía de seguro de discapacidad a largo plazo, o si Cigna ha cancelado tu reclamo prematuramente, es posible que tengas una pelea para obtener los beneficios que mereces. Un abogado de discapacidad a largo plazo de Cigna puede ayudarte a preparar una apelación ERISA. Comuníquese con nuestra oficina en línea o llámenos al (888) 321-8131 para programar una evaluación de caso gratuita con el Sr. Ortiz para obtener más información sobre cómo el Bufete de Abogados Ortiz puede ayudar con el proceso de apelación de Cigna LTD.