Se notificó el caso de un paciente con infección por cCMV que tuvo manifestaciones neurológicas y auditivas graves durante la infancia y fue seguido durante 10 años. En el momento del diagnóstico, los hallazgos radiológicos típicos de infección por VCM incluyen calcificación intracraneal, anomalías difusas de la sustancia blanca y quistes periventriculares. Varios estudios han demostrado la relación entre las manifestaciones clínicas de la infección por cCMV al nacer y el pronóstico del desarrollo neurológico. Boppona et al. se informó de una relación entre la calcificación intracraneal durante el período neonatal y los malos resultados del desarrollo neurológico a largo plazo. Mientras tanto, Inaba et al. se informó de que un aumento del volumen de lesiones de sustancia blanca en la resonancia magnética cerebral se asoció con un cociente de inteligencia más bajo. Sin embargo, en el presente caso, los hitos motores y el cociente de inteligencia del paciente fueron completamente normales a los 10 años de edad, a pesar de las observaciones radiológicas de calcificación intracraneal y anomalías graves de la sustancia blanca durante el período inicial de la infancia.
El SNHL es la consecuencia más común de la infección por el VCM. La pérdida de audición asociada con la infección sintomática por el VCM es a menudo progresiva (54% de los pacientes) y, en última instancia, se vuelve de grave a profunda en el oído afectado en el 78% de los pacientes . Afortunadamente, en el paciente actual, la audición en el oído derecho afectado (60-70 dB) no progresó desde el inicio a pesar de las fluctuaciones mínimas, y la audición en el oído izquierdo se mantuvo normal a los 10 años de seguimiento (Fig. 2). Por lo tanto, especulamos que el mantenimiento de la audición contribuyó a la mejora en su posterior desarrollo neurológico y psicológico.
Algunos estudios han informado que los medicamentos antivirales tienen un efecto beneficioso sobre el LSNSN que comienza durante el período neonatal. Kimberlin et al. se informó de que un número significativamente menor de lactantes con LSNN que recibieron VGC experimentaron un empeoramiento de la audición entre el valor basal y ≥ 1 año que los controles que no recibieron VGC (21% vs.68%, respectivamente, p < 0,01). En un estudio más reciente, los pacientes que recibieron VGCV oral durante 6 meses tuvieron más probabilidades de mostrar mejoría en el SNHL o retener la audición normal y tuvieron mejores puntuaciones de desarrollo neurológico, incluidas las escalas de componente del lenguaje y comunicación receptiva a los 24 meses que los pacientes que recibieron VGCV oral durante 6 semanas . Sin embargo, no se sabe con certeza si los medicamentos antivirales son eficaces para prevenir la progresión de la pérdida de audición a largo plazo. Los dos estudios mencionados se centraron en los efectos a corto plazo de los medicamentos antivirales. Por lo tanto, se requieren casos adicionales y observaciones auditivas a largo plazo para aclarar la eficacia de los medicamentos antivirales para el LSNSN.
En este paciente, la dosis de VGCV fue inferior a la utilizada para la dosificación convencional (16 mg/kg/dosis, dos veces al día) . Una de las razones de nuestra estrategia de dosificación es que las enzimas hepáticas del paciente se elevaron cuando se administró GCV intravenoso a la dosis recomendada (6 mg/kg/dosis, dos veces al día). La segunda razón se debe a que la carga viral del CMV podría monitorizarse con frecuencia mediante PCR cuantitativa. Por lo tanto, fue posible determinar la dosis mínima necesaria para suprimir la carga viral. Afortunadamente, no se observaron acontecimientos adversos frecuentes como neutropenia y trombocitopenia durante el período de tratamiento.
En el presente paciente, las áreas anormales de materia blanca observadas durante la infancia se localizaron gradualmente a los 3 años de edad y desaparecieron en su mayoría a los 9 años. Hay poca información sobre el curso temporal de los hallazgos de la resonancia magnética cerebral en infecciones congénitas por CMV, incluidas las anomalías de la sustancia blanca que ocurren con el envejecimiento. Van der Knaap et al.han descrito hallazgos de RMN de anormalidades de la sustancia blanca no progresivas o estáticas. . Por otro lado, Krakar et al. se describió el curso de la leucoencefalopatía cambiante en un caso de CMV congénito sintomático. Propusieron que la leucoencefalopatía no solo era no progresiva o estática, sino también evolutiva, lo que sugiere tanto trastornos subyacentes como mielinización retardada. En nuestro paciente, la resonancia magnética se realizó repetidamente, lo que permitió evaluar la mielinización tardía y los cambios en las anomalías de la sustancia blanca, mientras que el paciente no mostró ningún cambio en el estado. La comparación de los cambios relacionados con la edad en las imágenes de resonancia magnética con los hitos del desarrollo proporciona información clínica importante, pero sigue siendo controvertida. Es posible que se necesiten datos adicionales para resolver este problema.
La detección y cuantificación de la DNAemia por CMV puede ser útil para predecir los resultados adversos a largo plazo, en particular la pérdida de audición . Curiosamente, en el paciente presente, la capacidad auditiva bilateral se mantuvo a lo largo de 10 años de seguimiento a pesar de la DNAemia durante la primera infancia. Yamaguchi et al. recientemente se demostró que los recién nacidos con infección congénita por CMV y SNHL tenían un número de copias de ADN de CMV urinario significativamente mayor que los recién nacidos con infección congénita por CMV sin SNHL (p = 0,036). En el paciente presente, se detectó CMV en orina de forma continua después de los 6 meses de edad hasta el seguimiento de 10 años, pero la carga viral en plasma y PBMC desapareció antes de los 2 años de edad. La importancia clínica de la reaparición de la carga viral en el plasma después del tratamiento y/o PBMCS infectadas con CMV sigue siendo incompleta.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se desconoce si la terapia antiviral mejoró directamente los síntomas asociados con la afectación del sistema nervioso central, incluida la estabilización de la pérdida auditiva bilateral, la reducción de áreas anormales de sustancia blanca y la preservación de un coeficiente intelectual normal en este paciente. La segunda limitación es la sincronización de los medicamentos antivirales. La administración de GCV se inició a los 1,5 meses de edad, mientras que el tratamiento convencional debe iniciarse durante el período neonatal . Por lo tanto, otros estudios para determinar la eficacia de la administración tardía de medicamentos antivirales serían de interés clínico. La tercera limitación es la indicación de medicamentos antivirales de este paciente. Según un informe de Rawlinson et al. , los neonatos con infección congénita por CMV levemente sintomática no deben recibir terapia antiviral de forma rutinaria. En cuanto a los datos, solo se han recogido datos limitados sobre el pronóstico a largo plazo de la infección por el VCM. Es necesaria una evaluación adicional de un gran número de estos pacientes para aclarar el curso natural de la infección por el VCM y determinar la seguridad y eficacia de la terapia antiviral.
En conclusión, informamos del caso de seguimiento a 10 años de VCM en un paciente que mostró un neurodesarrollo normal, sin progresión de la pérdida auditiva y hallazgos de RMN que mejoraban, a pesar de las complicaciones neurológicas, incluidas calcificaciones cerebrales, daño grave de la sustancia blanca, quistes periventriculares y pérdida auditiva unilateral durante la infancia.