Síndrome Endotelial Iridocorneal y Glaucoma Secundario

Síndrome Endotelial Iridocorneal

Policoria, corectopía y área de atrofia del iris

Introducción

El Síndrome Endotelial Iridocorneal (EIC) es un trastorno oftálmico único que involucra un endotelio corneal irregular que puede conducir a diversos grados de edema corneal, atrofia del iris y glaucoma de ángulo cerrado secundario.

El síndrome de ICE es un grupo de trastornos con tres variantes clínicas:

1. Síndrome de Chandler
2. Atrofia Esencial / Progresiva del Iris
3. Nevo del Iris / Síndrome de Cogan-Reese

La distinción clínica entre cada subtipo se puede hacer en función de características únicas. Sin embargo, cada uno de ellos puede resultar en un deterioro visual sustancial por neuropatía óptica glaucomatosa y / o edema corneal, lo que hace que el manejo sea un desafío.

Fisiopatología

Clínicamente, se ha descrito que el endotelio corneal tiene una apariencia de «plata martillada» o «bronce batido» en pacientes con síndrome de ICE, similar a las guttae corneales observadas en la distrofia Endotelial corneal de Fuchs. A nivel patológico, se considera que las células endoteliales normales han sido reemplazadas por una célula más epitelial con características migratorias. El examen microscópico electrónico de transmisión y barrido de estas células ha demostrado una población de células bien diferenciadas con características epiteliales como desmosomas, tonofilamentos y microvellosidades.El endotelio alterado migra posteriormente, moviéndose más allá de la línea de Schwalbe, hacia la malla trabecular y, a veces, hacia el iris periférico. La contracción de este tejido dentro del ángulo y en el iris da lugar a las sinequias anteriores periféricas altas (PAS) y a los cambios en el iris característicos del síndrome de ICE. El glaucoma de ángulo cerrado secundario es una consecuencia de PAS alto, pero a veces puede ocurrir sin sinequias abiertas porque el endotelio corneal en avance puede cerrar funcionalmente el ángulo sin contracción. Como resultado, los pacientes pueden presentar inicialmente lo que parece ser glaucoma de ángulo abierto porque la membrana fibrovascular que obstruye el flujo acuoso puede ser difícil de visualizar con la gonioscopia.

Se cree que el edema corneal que se encuentra en los pacientes con síndrome de ICE es secundario tanto a la presión intraocular elevada (PIO) del glaucoma de ángulo cerrado secundario como a la función de bomba subnormal de las células endoteliales corneales alteradas.Esto se puede encontrar en cualquiera de las tres variantes clínicas, pero es más común en pacientes con síndrome de Chandler.

Etiología

La verdadera etiología del síndrome de ICE no se conoce bien. Se ha teorizado que una infección viral subyacente con el virus del Herpes simple (VHS) o el virus de Epstein-Barr (VEB) conduce a una inflamación de bajo grado a nivel del endotelio corneal, lo que resulta en una actividad similar al epitelio inusual. Se ha encontrado que las pruebas de Reacción en Cadena de la polimerasa (PCR) de células endoteliales corneales de pacientes con síndrome de ICE tienen porcentajes altos de ADN del VHS en comparación con los controles normales.

Epidemiología

El síndrome de ICE se considera de presentación esporádica, sin asociación consistente con otras enfermedades oculares o sistémicas, y los casos familiares han sido muy raros. Se presenta como una enfermedad unilateral, más común en mujeres, entre los 20 y los 50 años de edad. El síndrome de ICE debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial para cualquier paciente joven a de mediana edad que presente glaucoma unilateral, descompensación corneal y / o atrofia del iris.

Diagnóstico y evaluación clínicos

La presentación inicial de los pacientes con síndrome de ICE puede deberse a dolor monocular (edema corneal o presión intraocular elevada por ángulo de cierre), visión borrosa o cambios en el iris. Los pacientes requieren un examen oftalmológico completo, con evaluación de la agudeza visual y el error refractivo, presión intraocular y examen con lámpara de hendidura, examen del fondo de ojo dilatado y examen gonioscópico. Se debe realizar una evaluación minuciosa de la córnea para determinar si hay edema corneal e irregularidad endotelial corneal (una apariencia de «bronce batido» o «plata martillado» cuando se observa con luz especular reflejada con la lámpara de hendidura). Los cambios en el iris (como heterocromia, ectropión uveae, corectopía, formación de orificios y atrofia del iris) pueden ser evidentes en el examen con lámpara de hendidura. El examen con gonioscopia puede mostrar un PAS alto que se extiende por encima de la línea de Schwalbe, que es patognomónico para el síndrome de ICE.

Se puede hacer una distinción entre las tres variantes clínicas según el examen clínico:

Síndrome de Chandler:

Este es el más común de los tres subtipos, representando aproximadamente el 50% de todos los casos de síndrome de ICE. De los tres, el síndrome de Chandler se presenta típicamente con un mayor grado de patología corneal con edema corneal asociado. El edema puede ser microquístico, incluso con una presión intraocular normal (esto es común en las tres variantes). Los hallazgos del iris son menos comunes, y la mayoría de los pacientes no tienen cambios en el iris, lo que hace que el diagnóstico sea un desafío.

Atrofia Esencial / Progresiva del Iris:

Los hallazgos de iris de esta variante pueden ser bastante robustos y progresivos con el tiempo. Policoria, corectopía, formación de orificios en el iris, ectropión uveae y atrofia del iris son hallazgos comunes en el momento del examen.

Figura 2. Policoria, formación de orificios en el iris y corectopía visible en una foto de lámpara de hendidura de un paciente con Atrofia Esencial / Progresiva del Iris. Nótese el injerto corneal y el borde de una burbuja conjuntival superior, ya que este paciente requirió tanto una queratoplastia penetrante como una trabeculectomía. (Foto cortesía de KEI)

Nevo del Iris / Síndrome de Cogan-Reese:

Esta variante del síndrome de ICE se distingue por sus hallazgos únicos en el iris. La superficie anterior del iris tiene nódulos pedunculados bronceados o lesiones pigmentadas difusas. Sin embargo, la atrofia del iris es poco común en estos pacientes en particular.

Figura 1. Foto con lámpara de hendidura de un paciente con Nevo Iris / subtipo de síndrome ICE de Cogan-Reese. Tenga en cuenta las lesiones pigmentadas pedunculadas del iris que son características de esta enfermedad. (Foto cortesía de KEI)

Pruebas diagnósticas

La microscopía especular es una herramienta diagnóstica importante, ya que el endotelio corneal tiene una apariencia característica en pacientes con síndrome de ICE. La pérdida asimétrica de células endoteliales y la morfología atípica de las células endoteliales es típicamente evidente, que aparece en un fotomicrografía especular como células endoteliales oscuras, más grandes que las normales, con una mancha central brillante. También se ha descrito que las células endoteliales aparecen como áreas oscuras con reflejos centrales y bordes periféricos claros. Estas células endoteliales corneales se consideran patognomónicas para el síndrome de ICE, y por lo tanto se han referido como «células de HIELO» cuando se ven en fotomicrografías especulares. El edema corneal resultante se puede cuantificar con un paquímetro en cada visita.

La evaluación de rutina para el glaucoma en estos pacientes se debe hacer midiendo la presión intraocular y evaluando el ángulo de PAS con gonioscopia. Una mayor evaluación diagnóstica para el glaucoma se puede lograr con dispositivos de prueba comunes utilizados para cualquier paciente con glaucoma. Las fotografías de disco estéreo y el análisis del campo visual (Humphrey u Goldmann), junto con la evaluación del nervio óptico y la capa de fibra nerviosa (tomograma de retina de heidelberg (THS) o tomografía de coherencia óptica (OCT)), se pueden implementar en el estudio inicial y la evaluación continua de la progresión del glaucoma en estos pacientes.

Diagnóstico diferencial

Síndrome endotelial iridocorneal (ICE)

• Síndrome de Cogan-Reese
• Síndrome de Chandler
• Atrofia esencial del iris

Distrofia corneal polimorfa posterior (DMPP)

Esta distrofia corneal endotelial es una enfermedad autosómica dominante que es similar al síndrome de ICE en el examen microscópico, con células endoteliales multicapa que se ven y se comportan como células epiteliales o fibroblastos. Además, los pacientes con DMPP pueden tener cantidades variables de corectopía, edema corneal, adherencias iridocorneales y pueden presentarse con glaucoma de ángulo cerrado o de ángulo abierto. El factor de diferenciación más fácil es que la DMPP es hereditaria y bilateral, mientras que el síndrome de ICE es esporádico y unilateral. Además, los dos difieren en las pruebas de microscopía especular. Las células endoteliales del síndrome de ICE aparecen como áreas oscuras con reflejos centrales y bordes periféricos claros, mientras que la DMPP muestra vesículas y bandas típicas en la microscopía especular.

Síndrome de Axenfeld-Rieger (ARS)

El síndrome de Axenfeld-Rieger es una afección congénita heterogénea bilateral que es autosómica dominante en la mayoría de los casos, pero también puede ocurrir esporádicamente y puede incluir anomalías del desarrollo en el ángulo de la cámara anterior, el iris y la malla trabecular. Corectopía, policoria, ectropión uveae, embriotoxón posterior y aumento de la presión intraocular son hallazgos oftalmológicos comunes con el SRA. Una vez más, el hecho de que el síndrome de ICE sea solo esporádico y unilateral permite una fácil diferenciación de las dos enfermedades oculares. Además, la SRA es congénita con pacientes que se presentan a una edad temprana, puede tener hallazgos sistémicos y no tiene cambios endoteliales corneales.

Aniridia (Hipoplasia del iris)

La aniridia es una enfermedad congénita bilateral que se presenta con ausencia del iris (comúnmente existe un muñón rudimentario del iris), cataratas, glaucoma y pannus corneal. Además, los pacientes pueden tener hipoplasia foveal y del nervio óptico, con agudeza visual deficiente (menos de 20/100), nistagmo y estrabismo. Un defecto en el gen PAX6 en la banda 11p13, que puede ser esporádico o familiar (autosómico dominante), produce malformaciones oculares congénitas y deficiencia de células madre corneales. Un glaucoma de ángulo cerrado único puede desarrollarse (50-75% de los casos), típicamente en la segunda década de vida, que es un resultado directo de la rotación del iris rudimentario en el ángulo de la cámara anterior. Las cataratas congénitas, la hipoplasia foveal y del nervio óptico, la presentación bilateral, la falta de cambios endoteliales corneales y la naturaleza congénita diferencian la aniridia del síndrome de ICE.

Manejo

El tratamiento del síndrome de ICE, independientemente de la variante, gira principalmente en torno a la prevención de la pérdida de visión glaucomatosa secundaria a la presión intraocular elevada. Además, el tratamiento del edema corneal y otros cambios corneales es vital para mantener una agudeza visual de alta calidad. Tanto la hipertensión ocular como la descompensación corneal se pueden abordar con enfoques de tratamiento médico y quirúrgico.

Terapia médica

La medicación tópica es la terapia de primera línea para pacientes con presión intraocular elevada por glaucoma de ángulo cerrado secundario en el contexto del síndrome de ICE. Más específicamente, los supresores acuosos (como los betabloqueantes tópicos, los agonistas alfa y los inhibidores de la anhidrasa carbónica) se usan típicamente, en lugar de medicamentos que se dirigirían a los sitios de drenaje acuoso del ojo (por ejemplo, los mióticos). El papel de los análogos de las prostaglandinas, que reducen la presión intraocular al aumentar el flujo de salida uveocleral, sigue sin estar claro.

El edema corneal en pacientes con síndrome de ICE puede exacerbarse por una PIO elevada, y estos cambios corneales también pueden beneficiarse de la reducción de la PIO por supresores acuosos tópicos. Además, se pueden utilizar geles y soluciones salinas hipertónicas tópicas para mejorar el edema corneal deshidratando la córnea.

Terapia quirúrgica

Cuando la terapia médica no logra controlar la PIO, puede ser necesaria la terapia quirúrgica con un procedimiento de filtrado. Se ha encontrado que una trabeculectomía con agentes antifibróticos (mitomicina-C o 5-fluorouracilo) o un dispositivo de drenaje para glaucoma (derivación acuosa) son eficaces para controlar la PIO en pacientes con síndrome de ICE. Sin embargo, mantener el éxito a largo plazo puede ser un desafío, ya que la fístula puede obstruirse con células endoteliales corneales anormales en avance. Se ha notificado que los resultados quirúrgicos a largo plazo son ligeramente mejores con implantes de drenaje de glaucoma (supervivencia de 71% a 1 año, 71% a 3 años y 53% a 5 años) versus trabeculectomía con agentes antifibróticos (supervivencia de 73% a 1 año, 44% a 3 años y 29% a 5 años). Independientemente del procedimiento, se ha observado que estos pacientes generalmente requieren múltiples cirugías para mantener un control estable de la PIO.Si no se obtiene éxito quirúrgico con un dispositivo de drenaje de trabeculectomía o glaucoma, puede ser necesario tratar a los pacientes con un procedimiento de destrucción del cuerpo ciliar. Por lo general, esto se hace con ciclofotocoagulación con láser de diodo (CPC de diodo), y se reserva para casos intratables de glaucoma.

La descompensación corneal se puede tratar de manera similar con cirugía cuando el manejo médico falla. La queratoplastia penetrante (PKP) o la queratoplastia endotelial (comúnmente DSEK o DSAEK) se pueden implementar para reemplazar las células endoteliales corneales anormales y mejorar la función corneal. A veces, es necesario un procedimiento de filtrado y trasplante de córnea. El control concomitante de la PIO es vital para mantener la claridad del injerto corneal.

Complicaciones

Neuropatía óptica glaucomatosa

El síndrome ICE puede provocar neuropatía óptica glaucomatosa avanzada con pérdida de visión extensa si no se trata. El glaucoma ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes con síndrome de ICE y tiende a ser más grave en la atrofia progresiva del iris y el síndrome de Cogan-Reese. El glaucoma es el resultado de la obstrucción de la malla trabecular de las células endoteliales corneales disfuncionales migratorias. Se puede desarrollar PAS alto dentro del ángulo después de la contracción de esta membrana, lo que simplifica el diagnóstico de glaucoma de ángulo cerrado secundario con gonioscopia. Sin embargo, puede existir un cierre de ángulo «funcional» (que puede confundirse con glaucoma de ángulo abierto) porque la membrana de las células endoteliales puede avanzar sin causar formación sinequial manifiesta.

Edema y descompensación corneal

La visión deficiente secundaria a la disfunción de las células endoteliales corneales, con la consiguiente descompensación corneal y edema, es común en pacientes con síndrome de EIC. Los casos leves se pueden tratar con gotas y ungüentos salinos hipertónicos tópicos. Los casos graves pueden requerir cirugía de trasplante de córnea (Queratoplastia Penetrante (PKP) o Queratoplastia Endotelial de Descemet (DSAEK o DSEK)). Se ha encontrado que esta complicación es más profunda en el síndrome de Chandler.

Cambios en el iris (atrofia, corectopía, policoria, ectropión uveae)

La contracción de las células endoteliales de la córnea que han avanzado hacia el iris puede dar lugar a estos cambios degenerativos. Los pacientes con buen potencial visual pueden desarrollar distorsión visual y deslumbramiento a causa de estos cambios en el iris. Esta complicación es más pronunciada en la Atrofia Esencial del Iris / Atrofia Progresiva del Iris.

Cirugía de glaucoma fallida

Se han notificado fracasos tardíos con trabeculectomías secundarias a la endotelización progresiva de la fístula. En algunos casos, se pueden tratar con un procedimiento con láser Nd:YAG para volver a abrir la fístula.

Pronóstico

El pronóstico para los pacientes con síndrome de ICE depende de si se presentan las complicaciones anteriores. Esto depende del momento del diagnóstico dentro del curso de la enfermedad y del éxito o fracaso del tratamiento. Muchos pacientes tienen una enfermedad sutil y les va bastante bien con el control de la presión intraocular (tanto tópica como quirúrgica). Sin embargo, hay pacientes raros con enfermedad agresiva que sufren de pérdida de visión extensa por glaucoma avanzado y / o edema corneal. El glaucoma tiende a ser más grave en la atrofia progresiva del iris y el síndrome de Cogan-Reese. Si se requiere intervención quirúrgica para el control de la presión intraocular, el pronóstico tiende a ser más vigilado.

Additional Resources

1. Axenfeld-Rieger Syndrome
2. Trabeculectomy
3. Glaucoma Drainage Devices
4. Penetrating Keratoplasty (PKP)
5. Endothelial Keratoplasty
6. Primary vs. Secondary Angle Closrure Glaucoma
7. Boyd K, DeAngelis KD. Iridocorneal Endothelial Syndrome . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health. https://www.aao.org/eye-health/diseases/iridocorneal-endothelial-syndrome-5. Accessed March 13, 2019.

Agradecimientos

Todas las imágenes son Cortesía del Instituto de Ojos Krieger (KEI) en el Hospital Sinai de Baltimore, junto con el Dr. Donald Abrams y el Dr. Gregory Oldham.

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