Síndrome de Sumidero: Una Complicación Rara a Largo Plazo de la Coledocoduodenostomía

Resumen

El síndrome de sumidero biliar es una afección rara. Se considera una complicación rara a largo plazo en pacientes con antecedentes de coledocoduodenostomía lateral. En la era anterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, la coledocoduodenostomía lateral era un procedimiento quirúrgico común para el manejo de la obstrucción biliar. En el contexto de una coledocoduodenostomía de lado a lado, la bilis ya no drena a través del conducto biliar común distal. Por lo tanto, la parte del colédoco distal de la anastomosis de coledocoduodenostomía se transforma en un reservorio mal drenado, lo que hace que este llamado «sumidero» sea propenso a la acumulación de escombros. Estos pacientes son propensos a la colangitis. Presentamos a un varón de 64 años con antecedentes de coledocoduodenostomía lateral que presentó manifestaciones de colangitis. Una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica confirmó el diagnóstico de síndrome de pmus. La etiología, las manifestaciones clínicas y el tratamiento del síndrome de sumidero biliar se discuten en este artículo.

© 2017 El(los) Autor (es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

El síndrome de sumidero es una complicación rara a largo plazo de la coledocoduodenostomía lateral (CDD), un procedimiento quirúrgico común realizado con colecistectomía para mejorar el drenaje biliar realizado en la era anterior a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) . La ECDP generalmente se realiza para cálculos biliares retenidos o un conducto biliar común dilatado (CBD). Después de la cirugía, la neumobilia es el único signo de anastomosis biliar-entérica funcional. El signo clínico de colangitis ascendente, décadas después del procedimiento inicial de CDD y neumobilia, lleva a la sospecha de síndrome de sumidero. Se diagnostica por CPRE y los pacientes se recuperan rápidamente después de la extracción endoscópica de escombros, la esfinterotomía y el tratamiento con antibióticos. En la era de la CPRE, se sabe poco sobre la CDD y sus complicaciones a largo plazo, como el síndrome de sumidero.

El síndrome de sumidero es una complicación poco frecuente de la anastomosis entérica biliar después de una colecistectomía . Después de la CDD de lado a lado, el CBD entre la anastomosis y la ampolla de Vater se convierte en un sumidero potencial (un hueco o depósito que sirve como drenaje para líquidos) . La acumulación de escombros, piedras y bilis estática ocurre en este reservorio mal drenado y, por lo tanto, actúa como un nidus para la proliferación bacteriana, obstruyendo así el drenaje biliar normal que conduce a complicaciones como colangitis recurrente, pancreatitis u obstrucción biliar. El tratamiento de elección es una esfinterotomía realizada a través de CPRE .

Presentamos el caso de un varón de 64 años con síndrome de pmus que presentó signos clínicos de colangitis ascendente. La historia clínica detallada que se tomó en combinación con la presencia de neumobilia llevó a la sospecha de síndrome de sumidero.

Descripción del caso

Un hombre hispano de 64 años de edad con antecedentes médicos de diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, hipertrofia prostática benigna, enfermedad de Parkinson, abscesos hepáticos múltiples, abuso de alcohol, antecedentes de colecistectomía y revisión de CBD (en 1980 en México) se presentó en la sala de emergencias con dolor epigástrico agudo que se irradia al cuadrante superior derecho del abdomen, pérdida de apetito, fiebre y vómitos recurrentes durante 2 años.días. Los signos vitales fueron significativos para fiebre de alto grado (104°F), taquicardia (frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto) e hipotensión (presión arterial de 95/65 mm Hg). El examen físico fue significativo para detectar sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen. El resto del examen físico estuvo dentro de los límites normales. Estudios de laboratorio revelaron leucocitosis (recuento de leucocitos de 14.600 células / µL) con bandemia, bilirrubina total normal y fosfatasa alcalina elevada (446 unidades/L). Hubo un ligero aumento de transaminasas (ALT de 60 unidades/L y AST de 61 unidades/L), y amilasa y lipasa normales. El INR y el PTT eran normales. Comenzó con líquidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro. La TC del abdomen reveló neumobilia (flecha en la Fig. 1). Pocas horas después de su ingreso en el hospital, el paciente desarrolló hipotensión grave, hipoxia y confusión. Fue trasladado inmediatamente a la UCI y fue intubado. Asumiendo que se había realizado una ECDC de lado a lado varias décadas antes en el contexto de una revisión del CDB debido a una colecistectomía complicada, se realizó una CPRE urgente para evaluar el drenaje biliar. El examen endoscópico del duodeno reveló un pequeño orificio proximal a la papila de Vater. La insuflación de aire en este orificio indujo neumobilia distinta, mientras que la inyección de contraste mostró un CDB proximal normal y drenaje del tinte de contraste a través de la anastomosis, demostrando la presencia de CDD y su eficiencia funcional. Además, los defectos de relleno del CDB distal revelaron la impactación de residuos abundantes y el drenaje de pus. Los hallazgos de colangitis ascendente en el contexto de un procedimiento anterior de CDD junto con la imagen endoscópica de defectos de llenado en el CDB distal (flecha en la Fig. 2) llevó al diagnóstico de síndrome de sumidero. La esfinterotomía y la colocación de stent se realizaron a través de CPRE (cruz y flecha en la Fig. 3). Su recuento de glóbulos blancos y las pruebas de función hepática mejoraron. Su curso en el hospital se complicó por neumonía adquirida en el hospital y abstinencia severa de alcohol. También tenía bacteriemia gram negativa (Aeromonas) secundaria a colangitis que se trató con antibióticos (levofloxacina) según el cultivo y la sensibilidad. El paciente fue desentubado al segundo día y clínicamente mejoró después de 4 días de permanencia en la UCI. Luego fue trasladado a la médica general de la planta y posteriormente fue enviado a su casa.

Discusión

Un «sumidero» se define como una cisterna o depósito cubierto. El término «síndrome de sumidero» se acuñó después de la observación de restos acumulados proximal a la papila, en el reservorio del conducto biliar distal de los pacientes afectados . En la era pre-CPRE, la CDD era un procedimiento quirúrgico común en pacientes con enfermedad de las vías biliares. En el entorno de una CDD de lado a lado, la bilis ya no drena a través del CBD distal. Por lo tanto, la parte del CBD distal de la anastomosis CDD se transforma en un reservorio mal drenado, lo que hace que este llamado «sumidero» sea propenso a la acumulación de desechos . El síndrome de Pmus se describió por primera vez en 1976, con una amplia prevalencia que osciló entre 2,5 y 15,7% después de la enfermedad de disc . Hoy en día , la CDD es ampliamente reemplazada por la CPRE, pero todavía nos enfrentamos a sus consecuencias y complicaciones a largo plazo en pacientes ancianos debido a la migración global de personas a los Estados Unidos desde países en desarrollo y subdesarrollados donde la CPRE aún no se utiliza como procedimiento estándar. El síndrome de sumidero no está definido con precisión, pero resulta de la acumulación de bilis litogénica, desechos o cálculos, así como de contenidos duodenales refluidos en el CDB distal, lo que lleva a complicaciones biliares y/o pancreáticas . Según Marbet et al. , la reducción de la presión de llenado, así como la reducción de la peristalsis y el drenaje del CBD distal causado por la anastomosis aguas arriba juegan un papel importante en la fisiopatología del síndrome de sumidero. Puede presentarse con una variedad de síntomas y cuadros clínicos, como pancreatitis recurrente, dolor cólico, ictericia y colangitis. Por lo tanto, el diagnóstico del síndrome de pmus es difícil porque ningún hallazgo clínico o de laboratorio característico es altamente específico . Tomar un historial médico detallado y tener un alto grado de sospecha parecen ser los elementos más importantes para diagnosticar el síndrome de sumidero. Para aumentar el desafío, el síndrome de sumidero a menudo se manifiesta clínicamente solo varias décadas después del procedimiento inicial de CDD . Por lo general, los pacientes desconocen el procedimiento y la falta de disponibilidad de registros médicos del pasado hace que el diagnóstico de esta enfermedad sea muy difícil. Además de un historial médico detallado, la neumobilia es otro elemento clave para establecer el diagnóstico del síndrome de sumidero.

Hoy en día, en la era de la CPRE, la ECDP se realiza raramente y sus complicaciones, incluido el síndrome de PMUS, casi se olvidan, especialmente debido al largo intervalo hasta que las manifestaciones clínicas del síndrome de PMUS ocurren después de la ECDP . En pacientes asintomáticos con DDC previa, la radiografía abdominal muestra aire en el árbol biliar. En los pacientes sintomáticos, la demostración de calcificación en película simple en el cuadrante superior derecho o neumobilia y los conductos biliares dilatados llenos de escombros sugieren el síndrome de sumidero como diagnóstico clínico. La ecografía puede mostrar neumobilia, dilatación del conducto biliar, cálculos biliares, cambios de colangitis, pancreatitis, dilatación del conducto pancreático y absceso hepático. La TC muestra cambios quirúrgicos previos, restos, piedras en el CDB distal y realce de las paredes de los conductos como resultado de colangitis supurativa o cálculos adyacentes .

El manejo del síndrome de pmus ya fue descrito en 1976 por los médicos que realizaron CPRE . En un análisis retrospectivo de 30 casos de síndrome de sumidero, la etiología más común fue la acumulación de restos de alimentos (67% de los casos) y cálculos (40% de los casos) . El síndrome de sumidero también se puede tratar quirúrgicamente mediante la creación de una hepatoyeyunostomía en Y de Roux, además de realizar una esfinterotomía biliar y extraer los desechos del CBD a través de la CPRE .

Conclusión

Es importante incluir el síndrome de pmus en el diagnóstico diferencial para pacientes que presentan colangitis o pancreatitis con antecedentes de colecistectomía en la era pre-CPRE o si los pacientes son de un país en desarrollo. El diagnóstico del síndrome de sumidero es difícil, ya que se sabe poco sobre la CDD y sus complicaciones. Además, la historia desconocida y la falta de disponibilidad de registros médicos previos que datan de décadas atrás plantean un desafío para el diagnóstico del síndrome de sumidero.

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Los autores no tienen conflictos éticos que revelar.

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