Síndrome de Schmahmann – identificación de la tercera piedra angular de la ataxiología clínica

Una gran cantidad de evidencia actual derivada de investigaciones neuroanatómicas detalladas, estudios de neuroimagen funcional y evaluaciones neuropsicológicas en profundidad de pacientes con trastornos cerebelosos ha puesto de relieve que el cerebelo no solo está implicado en la función sensoriomotora, sino que también desempeña un papel fundamental en la modulación de procesos cognitivos y afectivos . El cerebelo ha sido considerado como un controlador motor puro durante muchas décadas y el examen neurológico de los trastornos cerebelosos durante mucho tiempo se ha dirigido exclusivamente a trastornos oculomotores, déficits motores del habla, falta de coordinación de extremidades y dificultades posturales/de marcha . El síndrome motor cerebeloso (CMS; centrado en los déficits de las extremidades) y el síndrome vestibulo-cerebeloso (VCS; centrado en los déficits oculomotores) han encontrado ahora una tercera piedra angular: el síndrome de Schmahmann que consiste en déficits cognitivos y afectivos debidos a la enfermedad cerebelosa. El objetivo de este editorial es situar este nuevo síndrome en el contexto de la evaluación cerebelosa para médicos. Revisamos brevemente la anatomía del cerebelo, resumimos el CMS y el CV, y posteriormente informamos sobre el tercer hito alcanzado por J. D. Schmahmann.

Breve anatomía del cerebelo

El cerebelo se divide en tres lóbulos: el lóbulo anterior, el lóbulo posterior y el lóbulo floculo-nodular. La fisura anterior delimita los dos primeros lóbulos. La fisura posterolateral se encuentra entre el lóbulo posterior y el lóbulo floculo-nodular. Larsell subdividió el cerebelo en 10 lóbulos (I a X; ver Figura 1): el lóbulo anterior está compuesto por lóbulos I-V, el lóbulo posterior incluye lóbulos VI-IX y el lóbulo floculo-nodular corresponde al lóbulo X . Aunque hay cierta variabilidad en la forma del cerebelo entre los sujetos, los 10 lóbulos siempre se identifican . Por lo general, hay una asimetría de tamaño entre los dos hemisferios cerebelosos, con el hemisferio izquierdo más grande que el derecho en la mayoría de los casos. La nomenclatura de Larsell tiene importantes impactos en términos de comprensión de la cartografía de síntomas y lesiones en trastornos cerebelosos.

Aunque el cerebelo está altamente estereotipado en términos de circuitos neuronales, se caracteriza por una compartimentación funcional debido a vías de entrada–salida específicas para cada región cerebelosa. Las conexiones entre el cerebelo y la corteza cerebral se segregan en bucles de reentrada que se ejecutan en paralelo (Figura 2):

– una región sensoriomotora primaria se encuentra en el lóbulo anterior y la parte adyacente del lóbulo VI. Una segunda región sensoriomotora se encuentra en el lóbulo VIII. Las cortezas motoras se proyectan a la mitad caudal del puente, que se proyecta al lóbulo contralateral anterior. El lóbulo anterior se proyecta de nuevo a las cortezas motoras a través de núcleos talámicos.

– el lóbulo posterior (lóbulo VI, lóbulo VIIA que incluye crus I y crus II, lóbulo VIIB) se considera el cerebelo cognitivo. Las cortezas de asociación del cerebro se proyectan hacia el puente rostral medial para las fibras prefrontales, y hacia los núcleos pontinos ventrales dorsales / laterales para las fibras posteriores. Los núcleos pontinos se proyectan al lóbulo posterior. Además, el vermis incluye zonas conectadas con el sistema límbico que sirve a la emoción. El lóbulo posterior del cerebelo se proyecta de vuelta a la corteza cerebral con un relé en los núcleos talámicos.

– el lóbulo floculo-nodular recibe proyecciones aferentes de los núcleos vestibulares. Se han identificado tres áreas principales: el flóculo-paraflóculo, el nódulo-úvula ventral (lóbulos IX y X) y el vermis oculomotor dorsal (lóbulos V–VII) subyacente en la región oculomotora fastigial. Los sistemas vestibulo-cerebeloso y vestibulo-espinal están estrechamente vinculados.

Los núcleos fastigiales, los núcleos interpositus y los núcleos dentados son los principales objetivos de las neuronas de Purkinje. En aras de la claridad, no revisaremos la distribución de las fibras musgosas y las fibras trepadoras.

El síndrome motor cerebeloso (CMS)

El CMS reúne disartria cerebelosa (ataxica), ataxia de extremidades y déficits posturales/de marcha . La similitud entre estos síntomas es la falta de coordinación motora entre los músculos, lo que resulta en una posición inferior o superior a la posición objetivo prevista . Se pueden utilizar las siguientes maniobras y directivas clínicas para la evaluación clínica:

1. (a)

   disartria cerebelosa/ataxica: la calidad fonética de la producción motora del habla se evalúa mediante pruebas formales de disartria y mediante el análisis de la calidad fonoarticulatoria del habla conversacional

2. (b)

   ataxia de las extremidades: los trastornos ataxicos se identifican mediante la prueba de dedo a dedo, la prueba de dedo a nariz, los movimientos alternantes de pronación/supinación, la maniobra de Stewart-Holmes, la prueba de rodilla a tibia (talón-espinilla) y la prueba de talón a rodilla

3. (c)

   déficits posturales/de marcha: se evalúan las capacidades de pie, el balanceo corporal, la velocidad de marcha y la capacidad de caminar para identificar los trastornos posturales y de marcha.

Una serie de instrumentos formales se utilizan actualmente para cuantificar los déficits motores en los trastornos ataxicos. Estos incluyen la Escala de Calificación de Ataxia Cooperativa Internacional (ICARS), la Escala para la Evaluación y Calificación de Ataxia (SARA) y la Escala de Calificación de Ataxia Breve (BARS). ICARS es una escala de 100 puntos y consta de 19 elementos. Es una herramienta validada y útil para cuantificar la función motora cerebelosa, pero debido a su duración de administración, su uso en entornos clínicos de rutina es limitado. SARA es una escala mucho más corta, validada de 8 ítems y 40 puntos. Las BARRAS son una escala de 30 puntos validada, fácil de administrar y confiable que se basó en una modificación de las ICARS. Consiste en un subconjunto de pruebas de 5 elementos diseñados especialmente para fines clínicos. Estas escalas incluyen sub-puntuaciones relacionadas con la evaluación de CMS.

El síndrome vestibulo-cerebeloso (SCV)

Los pacientes con SCV suelen quejarse de mareos, vértigo y desequilibrio . Los déficits oculomotores que forman parte intrínseca del SCV se evalúan mediante::

1. (a)

   evaluación de la posición de los globos oculares

2. (b)

   pruebas de la persecución ocular

3. (c)

   prueba de sacudidas

4. (d)

   pruebas de reflejos vestíbulo-ocular

La tabla 1 enumera los signos neurológicos de la VCS como una función de la región de que se trate .

En cuanto a los CMS, las escalas de clasificación de ataxia incluyen subescuentas para la cuantificación de los CV. Tanto los ICARS como las BARRAS evalúan los movimientos oculomotores. SARA ha sido criticada por la ausencia de evaluación oculomotora.

Síndrome de Schmahmann

Ya en el siglo XIX, una serie de descripciones de casos clínicos ya sugerían una posible asociación entre la patología cerebelosa congénita y las alteraciones cognitivas y afectivas (por ejemplo), pero una posible correlación se descartó durante muchas décadas. Durante los últimos 25 años, la visión tradicional y restringida del cerebelo únicamente como coordinador de la función motora se extendió sustancialmente a la de un modulador crucial de la neurocognición y el afecto. Tras una gran cantidad de pruebas neuroanatómicas, experimentales y clínicas en apoyo de una contribución cerebelosa a la cognición no motora y el afecto, la introducción del concepto de «síndrome afectivo cognitivo cerebeloso» (CCAS) a finales de la década de 1990 por J. D. Schmahmann abrió un área completamente nueva en neurociencia conductual y estableció un papel fundamental del cerebelo en la modulación de la neurocognición y el afecto . En un estudio prospectivo de 20 pacientes con patologías etiológicamente diferentes confinadas al cerebelo, Schmahmann y Sherman concluyeron a partir de evaluaciones neuroconductuales que existe una constelación típica de déficits inducidos por el cerebelo que denominaron CCAS (síndrome de Schmahmann). El síndrome de Schmahmann se caracteriza por un conjunto de trastornos multimodales que incluyen: 1) déficits ejecutivos (planificación deficiente, cambio de configuración, razonamiento abstracto, memoria de trabajo y fluidez verbal disminuida), 2) interrupción de la cognición visuoespacial (desorganización visuoespacial y memoria visuoespacial deteriorada), 3) cambios de personalidad (aplanamiento o embotamiento del afecto y comportamiento desinhibido o inapropiado), y 4) deficiencias lingüísticas (disprosodia, agrammatismo, anomia leve). Sin embargo, el análisis de los datos clínicos reveló que no todos los déficits ocurrieron en cada paciente, pero ciertos síntomas fueron particularmente prominentes. Se dijo que la disminución de la fluidez verbal, que no se relacionaba con la disartria, estaba presente en 18 de los 20 pacientes. La desintegración visuoespacial, consistente principalmente en la interrupción del enfoque secuencial del dibujo y la conceptualización de figuras, se encontró en 19 casos. Dieciocho de los 20 pacientes presentaron disfunciones ejecutivas relacionadas con la memoria de trabajo, el cambio de configuración motora y mental y la perseverancia en las acciones y el dibujo. En 15 pacientes se observaron cambios de comportamiento y afectivos de tipo frontal. El aplanamiento del afecto o la desinhibición se produjo, tomando la forma de sobre familiaridad, acciones extravagantes e impulsivas y comentarios humorísticos pero inapropiados. El comportamiento se caracterizó como regresivo y como de niño en algunos casos, y ocasionalmente se observaron rasgos obsesivo-compulsivos. Los déficits en aritmética mental fueron evidentes en 14 pacientes. La denominación de la confrontación visual se deterioró en 13 pacientes. Ocho pacientes desarrollaron prosodia anormal caracterizada por un tono alto, lloriqueos y una calidad hipofónica del habla. En algunos se observaron déficits mnésticos (aprendizaje verbal y visual y recuerdo). El conjunto de síntomas que definían el síndrome de Schmahmann se asoció con una disminución de la capacidad intelectual general.

Desde una perspectiva anatomoclínica, las deficiencias cognitivas y afectivas fueron más prominentes y generalizadas en pacientes con trastornos grandes, bilaterales o pancerebelosos, especialmente en un contexto de aparición aguda de enfermedad cerebelosa. El daño en el lóbulo posterior fue particularmente importante en la génesis de este novedoso síndrome. El daño de las regiones vermales se presentó de manera consistente en pacientes con alteración del afecto. Se encontró que el daño en el lóbulo anterior era menos importante para causar déficits cognitivos y conductuales. El síndrome de Schmahmann en pacientes con accidente cerebrovascular mejoró con el tiempo, pero la función ejecutiva permaneció anormal.

Schmahmann y Sherman señalaron que, sobre la base de sus observaciones, no era posible distinguir la contribución del cerebelo lesionado a estos comportamientos anormales de la de las regiones cerebrales recientemente privadas de sus conexiones con el cerebelo. De hecho, las características clínicas de las deficiencias cognitivas y afectivas que constituyen el síndrome de Schmahmann son idénticas a las que se identifican habitualmente en pacientes con lesiones supratentoriales que afectan a las áreas de asociación cortical y regiones paralímbicas y sus interconexiones. Por ejemplo, el comportamiento socialmente inapropiado, los cambios de personalidad y las alteraciones afectivas suelen ser el resultado de daños en el lóbulo frontal. Las conexiones neuroanatómicas recíprocas que unen las áreas de asociación cerebral y las regiones paralímbicas con el cerebelo constituyen la base para explicar los mecanismos fisiopatológicos de los déficits cognitivos y afectivos inducidos por el cerebelo. Como señalaron Schmahmann y compañeros de trabajo en una serie influyente de estudios neuroanatómicos, el circuito anatómico cerebrocerebeloso consiste en un miembro de alimentación (las vías corticopontina y pontocerebelosa) y un miembro de retroalimentación (los sistemas cerebelotalámico y talamocortical) que conecta recíprocamente el cerebelo con las regiones supratentoriales implicadas de manera crucial en el procesamiento cognitivo y afectivo. Las técnicas modernas no invasivas, como la estimulación magnética transcraneal (TMS) y la estimulación de corriente continua transcraneal (tDCS), permiten explorar el papel causal del cerebelo en los comportamientos anormales y enriquecer nuestra comprensión de las contribuciones del cerebelo en los circuitos cerebrocerebelares al modular la conectividad entre el cerebelo y las cortezas cerebrales . Estas técnicas podrían ser útiles para dilucidar las funciones específicas de las distintas regiones anatómicas del cerebelo.

El síndrome de Schmahmann ha sido ampliamente documentado en un gran número de publicaciones que describen a niños y adultos con trastornos neurológicos y psiquiátricos congénitos, adquiridos y del neurodesarrollo etiológicamente heterogéneos (principalmente) que afectan al cerebelo. Dentro de un amplio espectro clínico de disfunciones cognitivas y afectivas inducidas por el cerebelo de leves a graves, el «síndrome de la fosa posterior» (SLP), también conocido como «síndrome del mutismo cerebeloso» (por ejemplo), podría considerarse un subtipo semiológico del síndrome de Schmahmann . En este síndrome, una pérdida completa de la dinámica del habla (mutismo verbal) se acompaña de anomalías neuroconductuales (de tipo frontal) que incluyen apatía, pérdida de impulso o reducción de la iniciativa, llanto y gemidos desconsolables e indiferentes. La falta de habla transitoria generalmente se considera la característica distintiva de la SLP, pero el mutismo ocasionalmente no se materializa en absoluto y se puede encontrar una amplia gama de déficits neuroconductuales postoperatorios completamente consistentes con el síndrome de Schmahmann (por ejemplo ) cuando se busca cuidadosamente.

Los métodos actuales para la evaluación neuroconductual incluyen una amplia variedad de baterías de pruebas neuropsicológicas estandarizadas y cuestionarios diseñados principalmente para investigar la integridad de las funciones cognitivas y afectivas a nivel supratentorial (por ejemplo, las Escalas de Inteligencia y Memoria de Wechsler). Como resultado, una serie de deficiencias cognitivas y afectivas sutiles tras la interrupción del papel modulador de la red cerebelo-cerebral en la cognición y el afecto podrían pasar desapercibidas utilizando estas herramientas de evaluación macroscópica. A diferencia de CMS y VCS, todavía no existe una escala única o un instrumento clínico validado y fácil de administrar para evaluar de manera confiable las disfunciones cognitivas y afectivas inducidas por el cerebelo que constituyen el síndrome de Schmahmann. Se requieren más estudios.