El tratamiento de la tos crónica implica abordar una enfermedad multifactorial en dos tercios de los casos, así que tómese el tiempo para comprender el panorama completo, dijo Kenneth W. Altman, MD, PhD, en su charla sobre el tema en Internal Medicine Meeting 2018.
» es un misterio», dijo el Dr. Altman, profesor y vicepresidente de asuntos clínicos y director del Instituto para la Voz y la Deglución de la Facultad de Medicina Baylor en Houston. «Cuanto más se tarda en llegar al fondo de la cuestión, más se tardará en mejorar su calidad de vida, y más les costará en sus funciones de vida.»
Puso algunos números sobre la prevalencia de la tos crónica. «Es realmente un problema mundial», con una prevalencia del 10% al 12% de la población mundial en un momento dado. En 2013, las ventas en Estados Unidos de remedios para la tos y el resfriado de venta libre ascendieron a 6 6.8 mil millones.
En los estados UNIDOS, la tos crónica es la tercera razón más común para las visitas de atención ambulatoria, después de los exámenes médicos generales y las visitas de progreso inespecíficas. De las más de 1 mil millones de visitas de atención ambulatoria rastreadas por la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria en 2010, 31 millones de personas tenían tos como síntoma, en comparación con 19 millones de visitas prenatales, 13 millones de diabetes o 13 millones de hipertensión, dijo el Dr. Altman.
Dadas esas cifras, no todos los pacientes afectados pueden recibir atención especializada. «Si sientes que deberíamos estar involucrados en la tos crónica, realmente hay una necesidad totalmente insatisfecha», dijo. «Es más importante que los médicos de medicina interna estén empoderados en la primera línea del cuidado de la tos.»
Causas superpuestas
La tos crónica es aquella que continúa durante más de ocho semanas, o en el caso de un paciente, más de 30 años. El Dr. Altman recordó a este paciente, un hombre de 71 años que había sido director financiero de una compañía petrolera (pero sin exposición en el campo a productos químicos). Tenía un historial de alergias de toda la vida y había sido tratado de niño con inyecciones. Su síntoma principal era la congestión nasal matutina persistente de larga data con tos no productiva después de comer una pequeña cantidad de comida.
Sus medicamentos incluían un antiguo inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), ramipril, que había tomado durante 30 años. «¿ Cuánto tiempo lleva la tos?»El Dr. Altman le preguntó al paciente, quien respondió: «Treinta años.»
El caso ilustra los muchos factores que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico de la tos, incluida la forma en que los síntomas y las posibles causas pueden superponerse. En este caso, el Dr. Altman dijo que tenía que distinguir entre las posibles causas, como el inhibidor de la ECA, la rinitis alérgica, el reflujo postcibal y la microaspiración.
En general, dijo el Dr. Altman, las causas individuales más comunes de tos son el consumo de tabaco, el goteo posnasal, la enfermedad por reflujo gastroesofágico/reflujo laringofaríngeo, la bronquitis, la enfermedad reactiva de las vías respiratorias y el uso de inhibidores de la ECA. Pero a menudo hay más de una causa, continuó.
Recomendó que los internistas siguieran la guía de diagnóstico y manejo del Colegio Americano de Médicos de Tórax, cuyas actualizaciones recientes comenzaron en 2014 y continúan. En esta guía, las revisiones sistemáticas informan recomendaciones sobre 42 temas clínicamente importantes. Un panel de 55 expertos de todo el mundo en 21 disciplinas desarrolla, publica y actualiza las recomendaciones de acuerdo con un «modelo de pautas de vida».»
Al evaluar a los pacientes, primero pregunte sobre el estilo de vida y los antecedentes médicos, incluida la profesión, la vida personal, la exposición a posibles desencadenantes y el tabaquismo, aconsejó el Dr. Altman. Luego, según la guía de 2014, solicite una radiografía de tórax para una tos crónica que dure más de dos meses. A veces los hallazgos son inesperados:» Encontré tuberculosis en un paciente», dijo. Luego, retire a los pacientes de los inhibidores de la ECA. «Si hay un mensaje que les dejo hoy, es el más importante.»
Dada la naturaleza multifactorial de la tos crónica, en los casos en que el tratamiento empírico ha fracasado, prefiere realizar pruebas de diagnóstico «en lugar de dispararles desde la cadera y lanzarles medicamentos. Más tarde agregó: «No estoy tratando de ahorrar dinero aquí en las pruebas iniciales.»
Las pruebas pueden incluir evaluaciones de alergias y tomografías computarizadas de senos paranasales. Para las pruebas de alergia, el Dr. Altman hace una serología de los 18 alérgenos más comunes en Texas.
Si se descubre que un paciente tiene tos de etiología pulmonar, la terapia empírica incluye broncodilatadores y esteroides. Las pruebas objetivas incluyen pruebas de función pulmonar, una prueba de metacolina, una tomografía computarizada de tórax y una broncoscopia, dijo el Dr. Altman.
Para la tos relacionada con el esófago, la terapia empírica incluye inhibidores de la bomba de protones, manejo a través de la dieta y el estilo de vida, alginatos y agentes de motilidad, señaló. Si esto no funciona, realice una prueba de ingestión de bario o de pH de 24 horas, entre otras, dijo.
Perlas para buscar
Al indagar en las causas de la tos (Tabla), el Dr. Altman comienza con las causas rinológicas, como la rinitis alérgica y no alérgica y la sinusitis. Las condiciones pueden interactuar y el moco resultante puede obstruir la ruta de drenaje natural y causar una infección bacteriana, desencadenando tos.
La edad puede ser una pista. Cuando el Dr. Altman ve a pacientes más jóvenes, dijo: «No estás pensando tanto en el cáncer. No estás pensando en insuficiencia cardíaca congestiva.»Un internista puede sospechar menos de la enfermedad pulmonar crónica si el paciente no fuma y puede sospechar menos de la alergia a menos que esté en la historia del paciente.
El reflujo puede causar tos, y hay varias maneras de que se desarrolle. A medida que las personas envejecen, finalmente comienzan a microaspirarse después de comer, dijo. Pero en los pacientes más jóvenes, cuando la tos empeora después de comer, la laringe está desempeñando su función evolutiva de proteger las vías respiratorias durante el reflujo.
Recordó a los asistentes que para los pacientes que han sospechado reflujo o que han estado tomando medicamentos para la acidez estomacal durante años, la prueba empírica para el reflujo no es respuesta a la medicina; es una sonda de pH. «La tos es prominente en esta forma de reflujo. Por lo tanto, el reflujo puede desencadenar la tos.»
La vía aérea unificada
La ausencia de tos productiva puede ser un síntoma engañoso, porque a veces los pacientes no tienen la fuerza en sus pulmones para tener una tos expulsora completa. «A veces la gente se lo traga», dijo el Dr. Altman. Recordó a los asistentes que las vías respiratorias superior e inferior están interconectadas, lo que puede enmascarar los síntomas.
La vía aérea unificada puede desarrollarse en varias combinaciones de condiciones.
Alergia y sinusitis. En la nariz, la alergia se observa comúnmente en pacientes con sinusitis crónica, porque las vías estrechas de drenaje sinusal tienden a cerrarse en presencia de moco espeso y opaco, y luego las bacterias crecen en exceso, dijo.
Alergia y asma. Esta es una combinación común que lleva a tos. «Creo que eso está en la práctica de todos.»
Sinusitis y asma. «Sabemos que cuando las personas tienen sinusitis y asma preexistente, su asma va a empeorar. Es común que una persona con sinusitis crónica contraiga bronquitis asmática», dijo el Dr. Altman.
Asma y bronquitis. Esta combinación común es especialmente frecuente entre los fumadores, señaló.
Etiologías neurológicas
La tos también puede tener causas neurológicas. La terapia empírica para este tipo de tos incluye supresión farmacológica, reentrenamiento respiratorio y desensibilización laríngea. Las pruebas objetivas pueden incluir una resonancia magnética del cerebro, deglución de bario modificada y electromiografía laríngea.
La evidencia más reciente muestra que la gabapentina se puede usar para la tos neurológica, agregó el Dr. Altman. Además, la supresión conductual puede volver a entrenar a los pacientes. Los logopedas enseñan métodos como la deglución seca, el uso de agua helada, la conciencia consciente de los desencadenantes y el reconocimiento temprano y la evitación de la tos.
«No me gusta pasar demasiado tiempo en terapia empírica si no funciona. Me gusta saltar al fondo de esto para que nuestros pacientes no sean los que vienen seis años después, o 20 años después, viviendo con esta tos crónica», dijo.