Antecedentes del paciente: Un hombre de 66 años de edad se presenta en el departamento de emergencias con 2 días de empeoramiento de la cefalea generalizada asociada con escalofríos y tos seca, pero sin fiebre, vómitos, molestias en los ojos, rigidez en el cuello, debilidad u otras quejas.
Examen: Los signos vitales eran normales. El examen físico fue normal, excepto una tos ocasional con sonido seco. Específicamente, no hubo fotofobia, rigidez en el cuello, anomalías en el examen pulmonar o hallazgos focales en el examen neurológico.
preocupaciones Iniciales: Meningitis, encefalitis, gripe, URI, neumonía
Análisis:
Laboratorio: normal excepto para leucocitos de 17 sin bandas. Radiografía de tórax: normal
TC cerebral (realizada debido a la edad> 65): normal
LCR: LEUCOCITOS, 350 con 90% de linfas; glóbulos rojos, 1; glucosa, 80 mg/dL; proteínas, 200 mg/dL
Ciclo de DE:Se administró al paciente una dosis de dexametasona y ceftriaxona antes de la TC& LP. Después de los resultados de la LP, se ordenó una dosis de aciclovir intravenoso y el paciente fue ingresado. En el piso, el equipo de admisión detuvo el aciclovir porque solo había 1 GR en el LCR.
Preguntas:
1. ¿Fue una buena idea descartar la meningitis por VHS o VZV basándose en un recuento bajo de glóbulos rojos en el LCR?
2. ¿Dónde puedo obtener un repaso rápido sobre este tema?
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Respuestas
1. ¿Fue una buena idea descartar la meningitis por VHS o VZV en función del recuento de glóbulos rojos en el LCR? No
2. ¿Dónde puedo obtener un repaso rápido sobre este tema? Ver área resaltada en la página de muestra a continuación Discusión
Ha habido cierta controversia en la literatura con respecto a si la meningitis viral aparente o aséptica (pleocitosis predominantemente linfocítica o monocítica en LCR) siempre requiere ingreso hospitalario.
Mi opinión es «sí», porque hay muchas afecciones no virales que pueden imitar la meningitis aséptica (consulte la sección» Viral » en la página de muestra a continuación) y también porque casi el 10% de los casos de meningitis viral son causados por el VHS o el VVZ, ninguno de los cuales es benigno y para ambos hay tratamientos.
En estos casos, mi práctica es tratar con aciclovir IV y admitir. No presto atención al recuento de glóbulos rojos en el LCR porque solo ~50% de los casos de meningitis por VHS o VZV tendrán glóbulos rojos elevados en el LCR. Si sospecho de uno de los mímicos, también trataré por eso, especialmente si el paciente ha estado tomando antibióticos recientemente y podría haber tratado parcialmente la meningitis.
Si el dolor de cabeza ha estado ocurriendo durante más de 4 días y el LP es positivo, también consideraré la tomografía computarizada de la cabeza para verificar si hay un absceso cerebral si no lo hice antes de la LP; el absceso cerebral puede imitar la meningitis viral en la LP, pero por lo general se presenta de manera más indolente (consulte la sección «TC b4 LP» en la página de muestra a continuación).
La meningitis por VZV no se prueba a menudo, aunque es casi tan común como el VHS. Es más común en pacientes de edad avanzada y en aquellos que están inmunodeprimidos, por lo que si le preocupa una posible meningitis por VHS en un paciente como este, hágase la prueba para VVZ también. Si hay un sarpullido similar al Zóster, esto es obvio, pero la mitad de los casos no tienen sarpullido. Al realizar la prueba, también ad es una serología IgM de VVZ, que es más sensible que la prueba de LCR.
El tratamiento es con aciclovir intravenoso y si el dolor de cabeza no mejora como se espera, considere un venograma de RM, ya que no es raro que se presente una vasculitis venosa por VVZ que puede causar TVP en el cerebro.
Conclusión del caso
El LCR fue positivo para VVZ. Se reinició el tratamiento con aciclovir IV y se suspendieron los antibióticos. El paciente continuó con dolores de cabeza y finalmente se le diagnosticó trombosis venosa cerebral
Lecciones
- La meningitis que parece ser viral no siempre es benigna.
- Cerca del 10% de la meningitis viral es causada por el VHS o el VZV (~5% cada uno).
- Se observa un recuento elevado de glóbulos rojos en el LCR solo en ~50% de la meningitis por VHS o VZV.
- La trombosis venosa cerebral no es rara en la meningitis por VVZ.
- Otras formas tratables de meningitis que pueden imitar una causa viral incluyen abscesos cerebrales y otros.