Para el Editor:
Queilitis granulomatosa (GC), también conocida como queilitis Miescher, pertenece a una clase más grande de enfermedades conocidas como granulomatosis orofaciales (OFGs), un conjunto de enfermedades que se distinguen por sus características clínicas y patológicas de edema facial y inflamación granulomatosa.1-3 Queilitis granulomatosa, una variante monosintomática de una enfermedad más extensa conocida como síndrome de Melkersson-Rosenthal (MRS), se presenta con hinchazón labial que imita el angioedema. El diagnóstico oportuno de CG y MRS reduce el número de pruebas innecesarias, los costos de atención médica y la carga innecesaria para el paciente. Presentamos un caso de inflamación persistente idiopática del labio superior que originalmente se diagnosticó erróneamente como angioedema.
Un adolescente blanco de 13 años de edad fue remitido a la clínica de alergia-inmunología para una opinión alternativa con respecto a un diagnóstico presunto de angioedema. Presentó una hinchazón persistente prominente del labio superior de 1 año de duración asociada con fisuras y molestias al comer, lo que llevó a una pérdida de peso de más de 4,5 kg. El paciente negó tener antecedentes de asimetría facial, parálisis, infecciones dentales o síntomas del tracto gastrointestinal. Additionally, he was not on any medications. Sus padres informaron un empeoramiento sintomático variable asociado con la ingestión de óvulos, pero evitar el huevo no proporcionó ningún alivio sintomático. La hinchazón no respondía a ciclos múltiples y prolongados de antihistamínicos y glucocorticoides orales. La historia clínica del paciente no reveló episodios similares de inflamación inexplicable, y la historia familiar fue negativa para angioedema. En el examen, el labio superior estaba tierno con una consistencia gomosa firme. No se observaron otras áreas de hinchazón. También se observaron queilosis angular y ulceraciones menores de la mucosa labial (Figura).
Queilitis granulomatosa que se presenta con hinchazón persistente del labio superior con fisura cicatrizante en la línea media y queilosis bilateral.
La naturaleza persistente de la hinchazón de los labios y los hallazgos de fisuras no fueron consistentes con angioedema. Además, estudios de laboratorio previos no revelaron evidencia de angioedema hereditario o adquirido, y un recuento de células sanguíneas completo con diferencial estaba dentro del rango de referencia. Aunque la sospecha clínica de alergia al huevo era baja, un análisis de sangre para IgE sérica específica mostró una reactividad leve al alérgeno del huevo. El paciente fue remitido a un cirujano oral para biopsia, que reveló focos dérmicos de granulomas no caseantes compatibles con el diagnóstico preliminar de CG.
Las inyecciones intralesionales de triamcinolona se iniciaron con una marcada mejoría. Poco después de la mejoría inicial, sin embargo, los síntomas reaparecieron, lo que requirió varias inyecciones intralesionales adicionales de triamcinolona, de nuevo con una mejora notable. Aproximadamente 1,5 años después, el paciente presentó recurrencia de la hinchazón de los labios y admitió tener diarrea episódica y calambres abdominales. Fue remitido a un gastroenterólogo pediátrico y una colonoscopia con biopsia confirmó la enfermedad de Crohn. Comenzó con azatioprina seguido de infliximab. Unos meses después de que se inició este tratamiento, tanto la hinchazón de los labios como los síntomas del tracto gastrointestinal mejoraron notablemente. Se le ha mantenido con este régimen y en el seguimiento más reciente no se presentó recurrencia de CG. Está programado que le hagan otra colonoscopia.
La queilitis granulomatosa es una afección inflamatoria crónica rara caracterizada clínicamente por hinchazón persistente de los labios e histológicamente por inflamación granulomatosa en ausencia de trastornos granulomatosos sistémicos.4 La queilitis granulomatosa cae bajo el paraguas de OFGs. Cuando se combina con parálisis facial y fisuras en la lengua, se la conoce específicamente como SRA. La prevalencia de CG ha sido históricamente difícil de determinar. En una revisión, se notificó una incidencia estimada de 0,08% en la población general sin predilección por la raza, el sexo o la edad.4,5 Inicialmente, la hinchazón del GC puede ser mal diagnosticada como angioedema; por lo tanto, es imperativo incluir el OFG y el GC en el diagnóstico diferencial del angioedema facial.3 Otros posibles diagnósticos a considerar incluyen dermatitis de contacto, reacciones a cuerpos extraños, infección y reacciones a medicamentos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos.5 El linfedema crónico y otras enfermedades granulomatosas también deben considerarse en el diagnóstico diferencial. El linfedema aislado de la cabeza y el cuello, aunque es poco frecuente, por lo general se observa después de intervenciones quirúrgicas o radiológicas para el cáncer. La fibrosis linfática también puede ocurrir en el entorno de afecciones cutáneas inflamatorias crónicas, pero no es típicamente el primer síntoma que se presenta, como se observó en nuestro paciente.6 Aunque las enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis pueden ser difíciles de diferenciar clínica e histológicamente de los CG, la inflamación orofacial aislada en la sarcoidosis es rara. Sin embargo, si existe sospecha clínica de sarcoidosis, una radiografía de tórax negativa, así como los niveles séricos de calcio y de enzima convertidora de angiotensina dentro del rango de referencia, pueden ayudar a diferenciar el CG de la sarcoidosis. En nuestro paciente, la sospecha clínica de sarcoidosis fue baja dada su historia clínica, edad temprana y raza.
Actualmente se desconoce la etiología de la RMN y el CG. Se han propuesto como posibles mecanismos factores genéticos, alergias alimentarias, procesos infecciosos y funciones inmunológicas aberrantes.1-3,7, 8 Se han investigado factores genéticos, como subtipos de antígenos HLA, pero no se ha demostrado una correlación definitiva.8 Se han sugerido numerosos alérgenos alimentarios como factores causantes de OFG a través de un tipo de reacción de hipersensibilidad retardada,7 con canela y benzoato reportados como 2 de las entidades más citadas.9,10 En la actualidad, se cree que ambos mecanismos pueden desempeñar un papel exacerbador en un proceso de enfermedad que de otro modo se desconocía.7,8 El proceso infeccioso más a menudo asociado con CG es Mycobacterium tuberculosis; sin embargo, al igual que la genética y los alérgenos alimentarios, no se ha determinado la causalidad.4,7 En la actualidad, la mejor evidencia apunta a una base inmunológica de CG, siendo el evento incitador una afluencia aleatoria de células inflamatorias.7,11
Existe una asociación conocida entre CG y enfermedad de Crohn, especialmente cuando se presentan lesiones orales.1,9 La queilitis granulomatosa puede considerarse una manifestación extraintestinal de la enfermedad de Crohn.Hasta el 20% de los pacientes con OFG eventualmente desarrollan la enfermedad de Crohn, y algunos informes son aún más altos cuando la OFG se presenta en la infancia.1,9 En un estudio se propuso que tanto los pacientes con CG como los pacientes con enfermedad de Crohn tenían características histopatológicas e inmunopatológicas similares, incluida una reacción inflamatoria con predominio de linfocitos T colaboradores (TH1).11
El tratamiento del CG es desafiante, y la mayoría de las pruebas provienen de informes de casos esporádicos. Dada la tasa relativamente alta de hipersensibilidad a la canela y al benzoato observada en pacientes con CG, se ha postulado que una dieta que carezca de ellos mejorará la enfermedad. Al menos un estudio ha reportado resultados clínicos positivos de dietas que carecen de canela y benzoato y, de hecho, lo recomendó como un posible tratamiento de primera línea.10 Sin embargo, el pilar del tratamiento son los corticosteroides, pero se desaconseja el uso continuado debido a su amplio perfil de efectos secundarios.12 Actualmente, el tratamiento más acordado para los pacientes con GC aislado es las inyecciones intralesionales de triamcinolona.12 A pesar de la respuesta inicial robusta que a menudo se observa con las inyecciones de triamcinolona, no es raro que el beneficio sea de corta duración, lo que requiere tratamientos adicionales.1,5,12 Las terapias médicas más nuevas que han demostrado ser prometedoras se centran en gran medida en medicamentos con factor de necrosis antitumoral α, como infliximab y adalimumab.13,14 Se postula que, debido a la posible superposición fisiopatológica entre la enfermedad de Crohn y el CG, puede ser útil el uso de los mismos tratamientos.13 En situaciones en las que la terapia médica falla o en casos extremadamente desfigurantes de GC y MRS, se realiza una queiloplastia quirúrgica para reducir el tamaño de los labios y mejorar la apariencia estética.12 En un estudio pequeño, la queiloplastia de reducción dio resultados funcionales y estéticos satisfactorios en los 7 pacientes revisados en una mediana de seguimiento de 6,5 años.15
Este caso enfatiza la importancia de prestar mucha atención a los antecedentes y las características del examen físico en el desarrollo de cualquier diagnóstico diferencial. En este paciente, la hinchazón orofacial persistente con ulceraciones mucosas asociadas fue suficiente para excluir el angioedema inducido por fármacos, idiopático, hereditario y adquirido. La historia clínica, junto con los resultados de la biopsia, arrojaron un diagnóstico seguro de CG. Además, presentaciones similares deberían suscitar preocupación por una enfermedad inflamatoria intestinal subclínica como la enfermedad de Crohn.