Como profesionales inyectables faciales, nos esforzamos por ofrecer los resultados de tratamiento estético más seguros y cómodos que se puedan lograr, y los tratamientos inyectables cosméticos continúan aumentando año tras año.
No hace mucho tiempo, estos servicios se realizaban principalmente para mitigar los efectos del envejecimiento. Lo que comenzó como perseguir líneas y relajar las arrugas se ha convertido en un rejuvenecimiento pan-facial dirigido a lograr una armonía volumétrica.
En la era de las redes sociales, el mercado de los inyectables se ha expandido para incluir a un grupo demográfico más joven con el objetivo de reequilibrar el rostro. Estos tratamientos, dirigidos a mejorar y preservar la juventud en lugar de corregir los cambios relacionados con la edad, incluyen aumento de mentón, aumento de labios, rinoplastia líquida y modificación de la sonrisa gomosa.
En conjunto, estos procedimientos se conocen como profiloplastia. La popularidad de los tratamientos inyectables cosméticos por parte de los consumidores se puede atribuir a su tiempo de inactividad mínimo, resultados rápidos, falta de necesidad de anestesia general, dolor mínimo o nulo, costos razonables y baja ocurrencia de efectos secundarios importantes.
El tratamiento exitoso de relleno de tejidos blandos se basa en la selección adecuada del paciente, las propiedades del producto inyectable, la precisión de colocación y, ciertamente, un ojo estético. Desde la perspectiva del profesional, la preocupación principal es siempre la seguridad.
Durante la última década de inyecciones de relleno de tejidos blandos, la microcánula de extremo romo ha ganado popularidad entre los profesionales y los pacientes por igual. Los pacientes están agradecidos por la disminución del número de sitios de punción con aguja, el aumento de la comodidad y la disminución del sangrado y los moretones. Los practicantes aprecian estas mismas cualidades, además de la creencia común de que las cánulas son más seguras y no pueden penetrar los vasos. Pero, ¿apoya la ciencia esta suposición?
A medida que el mercado de rellenos de tejidos blandos se expande de tratamientos antienvejecimiento restaurativos a mejoras multigeneracionales, el número de tratamientos reportados aumenta anualmente. Desafortunadamente, pero no de forma inesperada, el número de eventos adversos aumenta de forma sincrónica.
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| Figura 1. Los puertos de extrusión en microcánulos varían en ubicación y tamaño. | Figura 2. Las puntas de los microcánulos varían en forma. |
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| Figura 3. Una aguja introductora (piloto) como esta aguja de calibre 23 se puede usar para crear un portal en la piel para una cánula de calibre 25. | Figura 4. Una vez creado el portal, se puede introducir una cánula de punta roma de calibre 25 en la piel. |
Las complicaciones más temidas y potencialmente graves son las de naturaleza vascular, por las que se introduce relleno dérmico en una arteria o vena. El compromiso vascular es un posible evento adverso conocido que se ha observado desde los albores de los inyectables cosméticos a principios de 1900.
Durante la última década se ha prestado mucha atención a este resultado potencialmente devastador y a la mejor manera de evitarlo. Con ese fin, la microcánula flexible y de extremo romo ha sido sugerida, y generalmente aceptada, como una alternativa más segura a la aguja hipodérmica.
Historia de la cánula
La palabra «cánula «viene del latín, que significa «pequeña caña».»Esencialmente, una cánula es un tubo flexible que se puede insertar en una cavidad corporal, conducto o vaso para administrar o eliminar líquido. Las cánulas se han utilizado para diversas aplicaciones en medicina durante más de cien años, con mayor frecuencia para terapia intravenosa.
Cualquier discusión sobre cánulas requiere una comprensión de gauge. Los dispositivos médicos como agujas, catéteres, cables de sutura y cánulas se estandarizan con frecuencia al Sistema de Calibre de Birmingham. Este sistema también se conoce como el Calibre de Alambre de Hierro de los Talones o el Sistema de Calibre de Alambre de Birmingham.
Estas mediciones pueden ser confusas para el neófito médico, ya que su codificación es contraintuitiva. Por ejemplo, un dispositivo de calibre 25 tiene un diámetro mayor que un dispositivo de calibre 32. Comprender la derivación del sistema ayuda a dar sentido a este sistema de clasificación aparentemente paradójico.
Cuando el comercio internacional se hizo común, los diámetros de alambre estandarizados se hicieron necesarios. Sin una referencia estándar, ordenar cables de otro país sería arriesgado y casi imposible. Del mismo modo, las piezas intercambiables no podrían existir sin una escala establecida.
Aunque su año preciso de codificación es incierto, las medidas unitarias asociadas con el Sistema de Gálibo de Birmingham estaban firmemente establecidas y en uso regular antes de 1735. Aunque varios hilos de los sistemas de medición en uso simultáneamente, el Birmingham método se convirtió en el marco adoptadas por el cual los diámetros de alambre haría referencia y estandarizado.
Comprender cómo se crea el cable explica la clasificación numérica aparentemente extraña. El proceso comienza con la tracción de una varilla de metal sólido a través de un troquel de forma cónica. Ese primer dibujo, y por lo tanto la primera reducción de diámetro, se designa como calibre 2. Con cada extracción sucesiva (3, 4, 5, etc.), el calibre del alambre disminuye en tamaño.
Las dimensiones de apertura de la matriz no se basan en el ancho matemático deseado del cable. Más bien, se basan en la tolerancia del metal al proceso del trefilado. La abertura debe ser lo suficientemente estrecha para disminuir el diámetro del alambre, pero lo suficientemente ancha para que pase sin romperse.
Esencialmente, hay que encontrar un equilibrio entre la reducción significativa y la destrucción de cables. Por lo tanto, un medidor representa el número de pasajes que una varilla ha hecho a través de una secuencia conocida de matrices. Esto explica la nomenclatura antitética de números más grandes asociados con tamaños más pequeños.
Debería ser obvio entonces que el medidor es una medida del diámetro externo de una cánula. El ancho del lumen interno, o hueco, de una cánula es una función del grosor de la pared, que difiere con cada fabricante. Otras variables de producción incluyen la ubicación y orientación, el tamaño y el número de los puertos de extrusión laterales (Figura 1), la longitud y flexibilidad del eje y la forma de la punta de la cánula, que puede ser ovalada, redondeada o trapezoidal redondeada (Figura 2).
Variación de microcánulas
Las cánulas de extremo romo se han utilizado para la transferencia autóloga de grasa para restaurar el volumen desde principios del siglo pasado.1,2 Estas cánulas de injerto de grasa son grandes, con diámetros internos que van de 2 a 4 mm. Esto permite la viabilidad de los adipocitos, así como de las células madre adiposas necesarias para la retención del injerto. Cánulas mucho más pequeñas estuvieron disponibles a principios de esta década, allanando el camino para el uso intradérmico con rellenos de tejidos blandos como el ácido hialurónico.
Varias empresas fabrican y distribuyen numerosos microcánulos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Según la American Society for Testing and Materials (ASTM), la punta estándar de las cánulas (y los requisitos químicos para el acero inoxidable) comprende combinaciones similares pero no idénticas de carbono, manganeso, fósforo, azufre, silicio, cromo y níquel.
Como se ha indicado, las variaciones de forma de punta son ovaladas, redondeadas o trapezoidales redondeadas. La flexibilidad de la cánula es el resultado de las combinaciones proporcionales. Los estudios indican que la flexibilidad puede variar entre cánulas hasta un factor de dos. Sin embargo, con respecto a la penetración vascular, todos los parámetros, incluidos el módulo de elasticidad, la resistencia a la tracción, la tenacidad, las propiedades abrasivas y corrosivas y la bioseguridad, son irrelevantes cuando el calibre de la cánula cae por debajo de 27. Las investigaciones demuestran que estas cánulas de calibre más pequeño requieren la misma fuerza que una aguja de calibre equivalente para penetrar en los vasos.
Cánulas en Medicina Estética
Diseñadas intencionalmente sin filo, las cánulas requieren un portal antes de ser introducidas en el tejido blando. Se utiliza una aguja piloto o «introductora» para la penetración inicial de la piel. Idealmente, la aguja piloto debe ser un calibre más grande que la cánula. Por ejemplo, se utiliza una aguja de calibre 23 para introducir una cánula de calibre 25 para romper la piel (Figura 3).
La aguja piloto se inserta en un ángulo de 30° a 45 ° con respecto a la piel y se dirige a lo que será la trayectoria deseada de la cánula. La profundidad de inserción de la aguja debe ser al menos la longitud del bisel, pero no tan profunda como para causar traumatismos y hemorragias innecesarios.
Sin embargo, si se coloca demasiado superficialmente, la cánula encontrará resistencia, lo que resultará en dolor y múltiples intentos fallidos de inserción. Una rotación de 360° de la aguja es útil para garantizar la permeabilidad del acceso. La aguja debe permanecer en la piel durante unos momentos antes de retirarla, creando un canal liso que facilite el paso de la cánula (Figura 4).
El interés y uso de microcánulos ha aumentado desde su debut en el mercado de inyectables de los Estados Unidos en 2008. La opinión predominante fue que, debido a su extremo embotado, las cánulas eran más seguras que las agujas cuando se inyectaban rellenos dérmicos. Esta conclusión de que el riesgo de inyección vascular inadvertida podría eliminarse sin un borde de ataque afilado era una creencia generalizada.
Esta teoría, desafortunadamente, fue una suposición no probada. Muy poco después de su introducción, surgieron pruebas contrarias a esta premisa. Quedó claro que las cánulas eran capaces de penetración vascular, dando lugar a peligrosos eventos oclusivos y embólicos.
En 2015, el creciente número de estos episodios desastrosos llevó a múltiples estudios basados en la evidencia que confirman lo que los profesionales vieron en la práctica. Las cánulas pueden penetrar en los vasos. Lamentablemente, muchos de los profesionales de hoy en día desconocen estos hallazgos y creen que los eventos vasculares son evitables con cánulas.
Los microcánulos tienen muchas cualidades que los hacen deseables, pero no están exentos de riesgos, y el tamaño juega un papel dominante en estos peligros potenciales. De hecho, en los últimos cinco años, los principales investigadores académicos y de la industria han abogado por la eliminación de la cánula de calibre 30 como estrategia de seguridad. Se reconoce que estas cánulas de calibre más pequeño penetran libremente en los vasos de la misma manera que las agujas del mismo calibre. En consecuencia, este peligro bien documentado ha llevado a la exclusión total de las cánulas de calibre 30 en investigaciones más recientes.
La evidencia que demuestra que las cánulas de calibre inferior a 25 se comportan exactamente igual que las agujas del mismo calibre con respecto a la penetración vascular continúa acumulándose. Un estudio de 2019 que incluyó cánulas y agujas en el rango de calibre 27 a 20 demostró que una cánula de calibre 27 puede penetrar las arterias con la misma fuerza exacta que una aguja de calibre 27. Determinó que la fuerza requerida para penetrar una arteria disminuye de manera» estadísticamente significativa » con instrumentos de menor diámetro. Esto es cierto tanto para las agujas como para las cánulas.
El estudio también confirmó datos anteriores que indicaban que las cánulas de calibre 25 y más grandes son capaces de penetrar en los vasos. Sin embargo, estas cánulas de mayor diámetro requieren significativamente más fuerza para la penetración que una aguja del mismo tamaño. El experimento reveló además que la fuerza requerida para perforar un vaso disminuye con la edad del paciente.
Una de las fortalezas de este estudio fue el uso de muestras no embalsamadas y no inyectadas con látex. Esto es importante, ya que se sabe ampliamente que la inyección vascular post mortem de látex influye significativamente en la cantidad de fuerza necesaria para penetrar los vasos.
Sin lugar a dudas, los microcánulos ofrecen algunas ventajas técnicas sobre las agujas tradicionales. La capacidad de entregar hilos anchos y multidireccionales y alícuotas de relleno con menos sitios de inserción de agujas es un beneficio distintivo. Pero si la seguridad se define como la incapacidad de penetrar en la vasculatura, está claro que las cánulas de calibre 27 y más pequeñas no son superiores a las agujas de calibre equivalente.
Hay muchos casos en los que las agujas son más deseables para la entrega del producto que las cánulas. Por ejemplo, las áreas que requieren una colocación precisa en volúmenes pequeños, como comisuras orales y labios, se benefician de la facilidad de precisión que ofrece una aguja.
Aunque muchos profesionales cambiaron de agujas a cánulas basándose en la premisa de la seguridad, esta suposición ya no es compatible. Las directrices de seguridad ahora respaldan el método más exigente de una aguja en lugar de la cánula de calibre 27 o 30. Esto favorece el retorno a la mayor precisión que proporciona una aguja en situaciones en las que la sustitución de una cánula de calibre 30 o calibre 27 se basó únicamente en preocupaciones de seguridad.
El campo de los inyectables faciales continúa evolucionando con productos y estándares que se ajustan a los avances científicos. Los protocolos y directrices relacionados con cada aspecto del campo cambian y se actualizan anualmente. Además, una técnica o dispositivo no es aceptable simplemente porque otros en la industria lo usan.
En 1979, la FDA prohibió el uso de silicona líquida como relleno dérmico. A pesar de esta regulación oficial y el hecho de que su uso cosmético es ilegal en muchos estados, algunos médicos continúan realizando estas inyecciones. Es importante que los profesionales se mantengan actualizados y no se deslicen por debajo del estándar comunitario.
Con respecto a los microcánulos, la investigación está de acuerdo. Las cánulas de calibre 27 y más pequeñas no tienen menos probabilidades de penetrar en los vasos que las agujas del mismo calibre. En términos de seguridad, los expertos de la industria recomiendan el uso de cánula de calibre 25 o más grande cuando la entrega con una aguja no es esencial para el resultado estético.
La odontología y toda la atención médica están en deuda con los datos basados en la evidencia cuando atienden a los pacientes. Esto se llama el estándar de atención. Sobre el tema de la penetración vascular por cánulas, esa evidencia es clara.
En 2016, Goodman et al informaron que en el 17% de los casos en que se produjo una inyección intraarterial de relleno dérmico, la inyección se realizó utilizando una cánula. Tanto los profesionales como los pacientes deben ser conscientes de los riesgos potenciales, y estos riesgos no se eliminan simplemente con el uso de una cánula.
- Miller CG. Implantes de Cánulas y Revisión de Técnicas de Implantación en Cirugía Estética. Chicago: Chicago Oak Press, 1926.
- Coleman SR. Injertos estructurales de grasa: ¿el relleno ideal? Clin Plast Surg. 2001; 28 (1): 111-119.
El Dr. Meinecke ha estado activo en el campo de los inyectables faciales desde 2004. Su organización, FACES, proporciona capacitación inyectable cosmética y terapéutica para profesionales médicos y dentales con un enfoque central en la anatomía facial integral. Sus cursos integran el estudio de cadáveres con inyecciones para pacientes vivos. Además de enseñar a nivel nacional, el Dr. Meinecke es el director del curso de inyectables faciales e instructor en la Escuela de Medicina Dental de la Universidad de Boston. Es la autora de Start and Grow Your Cosmetic Injectable Practice y ex presidenta de la Academia de Odontología General de Maryland. Fue presidenta del Consejo de Comunicaciones de la ADA y se desempeña como portavoz de la Academia de Odontología General (AGD). Es miembro del AGD, el Colegio Internacional de Dentistas y el Colegio Americano de Dentistas también. Mantiene una práctica privada en Potomac, Maryland.
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