John, de 16 años, ingresa en nuestra unidad psiquiátrica para pacientes hospitalizados, quejándose de «un dolor de cabeza constante de 2 semanas» causado por «voces discutiendo en mi cabeza».»Ha vivido en México con un tío durante 6 meses, pero regresó a casa la semana pasada para una evaluación médica de sus dolores de cabeza.
Sus padres informan que John se desarrolló normalmente hasta hace 3 años, cuando gradualmente perdió el interés en sus actividades favoritas y se volvió socialmente retraído. No ha asistido a la escuela en 2 años. No tiene antecedentes de consumo de drogas ilícitas y no está tomando medicamentos recetados o de venta libre.
El examen físico completo, el examen neurológico y los resultados de las pruebas de laboratorio de detección de rutina son normales. Pensando que un alto contenido de plomo en los utensilios de cocina utilizados en México podría estar causando los síntomas de John, pedimos un nivel de plomo: resultado: 0.2 mg/dL (
Diagnosticamos trastorno esquizofreniforme, pero los padres de John se niegan a aceptar este diagnóstico. Preguntan repetidamente si podemos hacer más para identificar una causa médica de los síntomas psiquiátricos de su hijo.
Como en el caso de John, los pacientes jóvenes o sus padres pueden resistirse al diagnóstico de una enfermedad mental crónica como la esquizofrenia. Comprensiblemente, pueden invertir en tratar de identificar causas «médicamente tratables». Puede abordar sus ansiedades mostrándoles que ha evaluado sistemáticamente las causas médicas de la psicosis.
Ofrecemos una herramienta de este tipo: un algoritmo y tablas para ayudarlo a identificar afecciones médicas comunes y raras que pueden causar o exacerbar los síntomas psicóticos en pacientes de 3 a 18 años.
Un algoritmo basado en la evidencia
Múltiples factores-de desarrollo, psicológicos, familiares, ambientales o médicos—suelen causar síntomas psicóticos en un niño o adolescente. Evaluar todas las posibilidades es esencial, pero las pautas tienden a minimizar las causas médicas. Las directrices de Psiquiatría de la Academia Americana de Niños y Adolescentes, por ejemplo, recomiendan que»se descarten todos los trastornos médicos (incluidas las afecciones médicas generales y los trastornos inducidos por sustancias)» 1, pero no especifican qué afecciones médicas considerar.
Para complementar las pautas existentes, buscamos en la literatura y desarrollamos un algoritmo basado en la evidencia para ayudarlo a considerar sistemáticamente las causas médicas de los síntomas psicóticos pediátricos. Excluimos la edad de los niños 2
Cómo usarlo. El algoritmo lo guía a través de una revisión de sistemas médicos. Usted comienza con una historia completa, luego aborda seis causas de síntomas psicóticos: abuso de sustancias, reacciones a medicamentos, afecciones médicas generales, síntomas somáticos inexplicables (como por exposiciones ambientales tóxicas), discapacidades del desarrollo y el aprendizaje y presentaciones atípicas.
No se detenga si encuentra una posible causa de síntomas psicóticos; continúe hasta el final del algoritmo. Cuantos más factores identifique, mayor será su probabilidad de encontrar una causa tratable que pueda mejorar los síntomas de su paciente.
Para hacer que el algoritmo sea clínicamente útil, enumeramos las condiciones en orden de disminución de la probabilidad de causar síntomas psicóticos. Por ejemplo,la primera causa enumerada son los trastornos inducidos por sustancias, 3 que son más comunes entre los pacientes adolescentes. También «evaluamos» afecciones médicas de comunes a raras (según la prevalencia estimada de asociación con síntomas psicóticos), enumerando causas raras solo en casos de presentación atípica o resistencia al tratamiento.
Mesas de apoyo. La siguiente discusión resume los datos que admiten el algoritmo y sus tablas:
- medicamentos que causan psicosis (Tabla 1)
- afecciones médicas con mayor probabilidad de causar psicosis (Tabla 2)
- afecciones médicas que rara vez causan psicosis (Tabla 3).
Tabla 1
Medicamentos que pueden causar síntomas psicóticos
| Clase de drogas | Síntomas psicóticos | |
|---|---|---|
| Comportamiento extraño / delirios | Alucinaciones auditivas o visuales | |
| Drogas similares a las anfetaminas | X | X |
| Esteroides anabólicos | X | |
| Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) | X | |
| Anticolinérgicos y atropina | X | X |
| Antidepressants, tricyclic | X | |
| Antiepileptics | X | |
| Barbiturates | X | X |
| Benzodiazepines | X | X |
| Beta-adrenergic blockers | X | X |
| Calcium channel blockers | X | |
| Cephalosporins | X | X |
| Corticosteroids | X | |
| Dopamine receptor agonists | X | X |
| Fluoroquinolone antibiotics | X | X |
| Histamine H1 receptor blockers | X | |
| Histamine H2 receptor blockers | X | |
| HMG-CoA reductase inhibitors | X | |
| Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | X | |
| Opioids | X | X |
| Procaine derivatives (procainamide, procaine penicillin G) | X | X |
| Salicilatos | X | X |
| Selectivos de la recaptación de serotonina | X | |
| las Sulfonamidas | X | |
| Fuente: Adaptado de la referencia 10. | ||
Tabla 2
Afecciones médicas comunes que pueden causar síntomas de psicosis pediátrica*
| Categoría | Condiciones para no olvidar | Síntomas/comentarios comunes |
|---|---|---|
| Reumatológico | Lupus eritematoso | Dolor articular, fiebre, erupción de mariposa facial, fatiga prolongada |
| Infecciosa | Encefalitis viral | Fiebre, dolor de cabeza, cambios en el estado mental; puede ocurrir en el período perinatal |
| Trastornos neurológicos | Esclerosis múltiple | Déficits neurológicos variados, especialmente cambios oftalmológicos y debilidad |
| Neurosífilis | Cambio de personalidad, ataxia, accidente cerebrovascular, síntomas oftálmicos | |
| Convulsiones (epilepsia del lóbulo temporal, psicosis interictal) | Períodos paroxísticos de cambios repentinos en el estado de ánimo, el comportamiento o la actividad motora con o sin pérdida de conciencia | |
| Toxicológico | Intoxicación por monóxido de carbono | Dificultad para respirar, náuseas leves, dolor de cabeza, mareos |
| * Síntomas clínicamente significativos que cumplen con los criterios de DSM-IV-TR para un trastorno psiquiátrico primario. | ||
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Tabla 3
Condiciones médicas que rara vez causan síntomas de psicosis pediátrica*
| Categoría / condición | Síntomas / comentarios |
|---|---|
| Endocrino | |
| Hipertiroidismo | Taquicardia, pérdida de peso, sudoración excesiva, cansancio, incapacidad para dormir, diarrea, temblores, debilidad muscular |
| Timoma / miastenia grave | Dificultad para respirar, hinchazón de la cara, debilidad muscular (especialmente alrededor de los ojos) |
| Hematológicos | |
| Porfiria (porfiria intermitente aguda, porfiria variegada) | Dolor abdominal intermitente (intenso) acompañado de orina oscura |
| Genética | |
| Enfermedad de Fabry | Sensaciones de ardor en manos y pies que empeoran con el ejercicio y el clima caluroso |
| Enfermedad de Niemann-Pick, tipo C | Parálisis de mirada vertical, hepatoesplenomegalia, ictericia, ataxia |
| Síndrome de Prader-Willi | Obesidad, hiperfagia, leve a retraso mental moderado, hipogonadismo, rabietas, trastorno obsesivo compulsivo |
| Infeccioso | |
| Virus de Epstein-Barr | Fiebre, dolor de garganta, adenopatía, fatiga, concentración deficiente |
| Enfermedad de Lyme | Lesión diana, fiebre; área geográfica de alto riesgo |
| Malaria / fiebre tifoidea | Fiebre, cambio de estado mental; área endémica |
| Neumonía por micoplasma | Fiebre, cambios en el estado mental; puede ocurrir en ausencia de neumonía |
| Rabia | Antecedentes de exposición |
| Metabólico | |
| Citrulinemia | Cambio de estado mental, citrulina plasmática alta y amoníaco |
| Enfermedad de Tay-Sachs | Inestabilidad de la marcha y deterioro neurológico progresivo |
| Homocistinuria | Lentes dislocadas, coágulos de sangre, estatura alta, algún retraso mental |
| Leucodistrofia metacromática juvenil | Deterioro cognitivo, ataxia, signos piramidales, neuropatía periférica, distonía; el 60% de los casos se presentan antes de la edad 3 |
| Neurológica | |
| Mielinólisis pontina central | Sospechosa en paciente con polidipsia patógena |
| Enfermedad de Huntington | Corea, convulsiones mioclónicas, mala coordinación, labilidad emocional |
| Enfermedad de Moyamoya | Paresia, episodios sincopales |
| Narcolepsia | Somnolencia diurna excesiva, cataplejía |
| Panencefalitis esclerosante subaguda | Alucinaciones visuales, pérdida del desarrollo hitos |
| Lesión cerebral traumática | Que ocurre 4 a 5 años después de una pérdida de conciencia > 30 minutos |
| Enfermedad de Wilson | Temblores, espasticidad muscular, posible inflamación hepática |
| Nutricional | |
| Pelagra (deficiencia de vitamina B6) | Enrojecimiento, hinchazón de la boca y la lengua, diarrea, erupción cutánea, funcionamiento mental anormal; visto con tratamiento de isoniazida para la tuberculosis |
| Oncológico | |
| Cánceres (de páncreas, papiloma del SNC, germinoma) | Cefalea postural, signos neurológicos, aumento de la presión intracraneal, náuseas matutinas, vómitos |
| Toxicológicos | |
| Intoxicación por plomo | Dolor de cabeza, fatiga, cambio de estado mental |
| Envenenamiento por mercurio | Dolor abdominal, encías sangrantes, sabor metálico; antecedentes de exposición |
| * Síntomas clínicamente significativos que cumplen con los criterios de DSM-IV-TR para un trastorno psiquiátrico primario. | |
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