Al Editor: Reportamos el caso de una paciente caucásica de 32 años con enfermedad de Crohn fistulizante complicada por colitis de desvío.
Debido a fístulas perianales refractarias al tratamiento, se había realizado una sigmoidostomía desviadora a principios de 2016. Inicialmente, el paciente informó de buen estado general bajo terapia con vedolizumab, aunque las fístulas persistieron. A finales de 2016, notó deposiciones más sueltas, dolor abdominal inferior progresivo y paso de moco y sangre a través del ano.
Ante la sospecha de una manifestación de la enfermedad de Crohn, se cambió el tratamiento a ustekinumab y, debido a la falta de respuesta, se necesitó la aplicación tópica intermitente de hidrocortisona. Posteriormente, se inició el tratamiento combinado con infliximab y 6-mercaptopurina. Una vez más, no hubo signos de eficacia terapéutica, ya que la actividad clínica de la enfermedad persistió.
Endoscópicamente, la inflamación de la mucosa fue evidente en la rama distal de la ostomía (Fig. 1a), mientras que la rama proximal no se vio afectada. La evaluación histológica reveló mucosa edematosa con infiltración de lámina propia linfoplasmocítica e hiperplasia de tejido linfático local (Fig. 1b). En conjunto, estos hallazgos indicaron la presencia de colitis de derivación .
Hallazgos endoscópicos e histopatológicos de colitis de derivación. a Imágenes endoscópicas representativas del recto antes (izquierda) y después de dos (centro) y cinco (derecha) meses de terapia local con aceite de coco. Antes de la terapia, el sangrado espontáneo, las erosiones y la fibrina indicaron inflamación moderada de la mucosa. Las endoscopias de seguimiento bajo tratamiento con aceite de coco solo demostraron inflamación de bajo grado indicada por vasculatura reducida y eritema difuso. b Imágenes microscópicas representativas teñidas con H/E de la evaluación histopatológica de biopsias de colon sigmoide de las mismas áreas obtenidas antes (izquierda), después de dos (derecha) y cinco (derecha) meses de terapia con aceite de coco tópico. Antes de la terapia, la inflamación aguda y crónica con agregados linfoplasmocíticos, abscesos en criptas focales, defectos superficiales y anomalías arquitectónicas en criptas (puntuación de Riley modificada: 10) indicaron inflamación moderada. Después de 2 meses de tratamiento, solo se mantuvieron signos leves de inflamación aguda y crónica con agregados linfoplasmocíticos reducidos, abscesos en criptas focales y defectos superficiales (puntuación de Riley modificada: 5) y se demostró una inflamación de bajo grado. Esto se mantuvo después de 5 meses (puntuación de Riley modificada: 6)
La reversión de la sigmoidostomía no fue una opción terapéutica debido a la persistencia de las fístulas. El tratamiento local con 5-AAS y glucocorticoides había sido ineficaz. La terapia local prevista con enemas de ácidos grasos de cadena corta (AGCS) no fue posible, ya que, según nuestro conocimiento, no se dispone de una formulación farmacológica de AGCS y no encontramos ninguna farmacia de compuestos.
Por lo tanto, y en vista del deterioro de la condición del paciente, se recomendó la proctectomía, que fue rechazada por el paciente, que en su lugar solicitó una terapia conservadora alternativa. Así, de acuerdo con el paciente, se inició la administración local diaria de 100 ml de aceite de coco precalentado como enema rectal.
Esto se basó en la justificación de que el aceite de coco contiene ácidos grasos con una longitud de cadena comparativamente corta . Aunque estos no son idénticos a los AGCS establecidos en la terapia de colitis de desvío, se producen comensalmente y se reducen en la mucosa inflamada, lo que sugiere un impacto positivo en el metabolismo epitelial, como se postula para los AGCS . De hecho, los estudios de muerte celular con la línea celular epitelial de colon HT29 demostraron que el aceite de coco, pero no otros aceites que consistían exclusivamente en ácidos grasos con cadena larga , disminuía sustancialmente la necrosis de las células epiteliales (Fig. 2).
Evaluación de la muerte de células epiteliales tras el tratamiento con aceites vegetales con una composición de ácidos grasos distinta. Se cultivaron células epiteliales de colon HT29 en medio de Eagle modificado por Dulbecco con 10% de FCS y 1% de Penicilina / Estreptomicina hasta confluencia y se trataron durante 48 h con diferentes formulaciones de aceite según lo indicado. Las células se tiñeron para evaluar la muerte de las células epiteliales mediante anticuerpos anti-EpCAM, Anexina V (ambos Biolegend) y yoduro de propidio (eBiociencia) y se analizaron inmediatamente mediante citometría de flujo. Los gráficos seudocolores representativos (izquierda) indican el número de células epiteliales necróticas, que se identificaron como EpCAM+Anexinv+PI+. Derecha: Citometría de flujo cuantitativa (n = 6-8 de tres experimentos independientes). * p < 0,05, * * p < 0.01
Una semana después del inicio de la administración diaria de aceite de coco, el paciente informó que disminuía el dolor abdominal y la secreción de moco. Después de otras 6 semanas de terapia continua, la hematoquecia y la secreción de moco se habían detenido por completo. En una sigmoidoscopia realizada después de 8 semanas de tratamiento diario, se pudo observar una clara mejoría de los signos endoscópicos e histológicos de inflamación. Después de 12 semanas de tratamiento, el paciente estaba libre de dolor, de vuelta al trabajo y físicamente activo 3 a 4 veces por semana. Otra endoscopia de seguimiento después de 5 meses confirmó la enfermedad estable con solo inflamación de bajo grado. De manera similar, la histología verificó que se mantuvo la mejoría. La aplicación diaria de aceite de coco ha sido continuada por el paciente durante 6 meses con respuesta clínica continua y sin eventos adversos. A la luz de las formulaciones farmacológicas actualmente no disponibles, la aplicación local de aceite de coco puede considerarse como una opción de tratamiento en pacientes con colitis de desviación refractaria grave.