Tratamiento del Huésped Inmunocompetente
coccidioidomicosis pulmonar primaria. Está claro que la mayoría de los pacientes con neumonía coccidioidea primaria que son inmunocompetentes resolverán su sensibilidad clínica sin el uso de terapia antifúngica. Esto fue observado por DICKSON & GIFFORDen la década de 193024 y está validado por estudios de pacientes que se encontró que tenían coccidioidomicosis como causa de neumonías adquiridas en la comunidad y tuvieron un buen desempeño sin terapia antifúngica 36,58.
Dos estudios recientes han examinado el papel de la terapia antifúngica en la enfermedad pulmonar primaria. En el primero, a los pacientes con enfermedad pulmonar primaria se les prescribió tratamiento antifúngico o no se les aplicó una decisión clínica no aleatoria4. Entre los 36 pacientes que no recibieron tratamiento antifúngico, no hubo acontecimientos adversos después de una mediana de seguimiento de 297 días. De los siete pacientes que continuaron con la terapia antifúngica, dos desarrollaron enfermedad diseminada después de que se interrumpió la terapia. No hubo diferencia en la tasa de mejoría entre los que recibieron terapia antifúngica y los que no. El segundo estudio fue un estudio observacional de 24 semanas de duración con 36 pacientes con coccidioidomicosis sintomática de leve a moderada12. Veinte recibieron tratamiento antifúngico, mientras que 16 no lo hicieron. La mediana de tiempo hasta la resolución de los síntomas fue similar en los dos grupos y los pacientes que no recibieron terapia antifúngica volvieron a trabajar a tiempo completo de manera significativa en el primer momento.
Con base en estas observaciones y estudios, está claro que la decisión de tratar la coccidioidomicosis pulmonar primaria no es automática y debe ser individualizada. Los pacientes con enfermedad grave, incluidos aquellos que requieren hospitalización, aquellos con síntomas persistentes durante más de seis semanas y aquellos con deficiencias inmunitarias celulares subyacentes, son candidatos para la terapia antifúngica. Por otro lado, a menudo se pueden observar pacientes sanos sin enfermedades subyacentes. Una regla empírica clínica es que si un paciente con coccidioidomicosis pulmonar primaria ya está mejorando clínicamente sin terapia en el momento de la visita clínica inicial, se pueden suspender los antifúngicos y comenzar el seguimiento clínico.
Cuando se prescribe una terapia antifúngica, el tratamiento preferido es un triazol oral con fluconazol favorecido sobre el itraconazol. No hay ensayos comparativos de estos dos agentes para la enfermedad primaria y el fluconazol ha llegado a ser preferido debido a su elevada absorción sistémica y a la relativa ausencia de efectos adversos. En ambos casos, se recomienda una dosis mínima de 400 mg al día. La duración de la terapia no está clara, pero generalmente se prescribe hasta seis meses.
Secuelas de la enfermedad pulmonar. Mientras que la neumonía primaria de la occidioidomicosis es un infiltrado alveolar, con el tiempo se consolida, lo que resulta en un nódulo apulmonar. Este fenómeno es benigno y no requiere terapia antifúngica.Sin embargo, un nódulo puede ser difícil de distinguir de una neoplasia pulmonar46 y puede ser necesaria una biopsia con examen histopatológico del tejido.
Ocasionalmente, un nódulo pulmonar excava su contenido en el árbol bronquial, lo que resulta en una cavidad. Si bien la mayoría de las caries son asintomáticas y no requieren terapia, ocasionalmente se producen tos y hemoptisis. En tales casos, un curso de un antifúngico de oralazol triazol, como fluconazol o itraconazol, a 400 mg al día puede mejorar dichos síntomas. La duración de dicha terapia no está clara y un curso de seis meses es razonable. En algunos casos, las caries se infectan, ya sea con bacterias o con otros hongos, como Aspergillus. En primer lugar,un ciclo de antibióticos antibacterianos de 5 a 10 días es razonable; en segundo lugar, itraconazol a 400 mg hasta que los síntomas desaparezcan es apropiado. Es poco probable que las cavidades de más de 3 cm se cierren y se debe considerar la extirpación quirúrgica.
Una complicación poco frecuente es el pioneumotórax, que ocurre cuando se rompe una cavidad coccidioidea en el espacio pleural. El tratamiento es principalmente quirúrgico, lo que implica la reexpansión del pulmón y el cierre de la fístula broncopleural. El pioneumotórax no se considera diseminación extratorácica. Los antifúngicos triazólicos orales se pueden usar además de la administración quirúrgica.
La coccidioidomicosis pulmonar crónica consiste en infiltrados pulmonares, particularmente en las regiones apical o subapical, con síntomas persistentes durante meses que incluyen tos,pérdida de peso, hemoptisis, dolor torácico y disnea. Los cultivos de esputo son frecuentemente positivos48. Tanto el fluconazol como el itraconazol a dosis de 400 mg diarios parecen ser eficazes18, 32. El tratamiento es prolongado, generalmente por más de un año.
La coccidioidomicosis pulmonar abrumadora difusa ocurre bajo dos condiciones. En primer lugar, se puede ver en huéspedes sanos que están expuestos a un inóculo grande, como puede ocurrir durante una excavación arqueológica39 o un accidente de laboratorio53. El segundo escenario se da entre los pacientes con deficiencia inmunitaria celular subyacente, como la infección avanzada por el VIH51 o los que reciben medicamentos inmunosupresores5. Esta es una forma grave de coccidioidomicosis que a menudo resulta en insuficiencia respiratoria.
El tratamiento inicial debe comenzar con anfotericina B. Aunque hay datos en otras infecciones fungales de que los preparados lipídicos de anfotericina B son superiores en eficacia a la formulación de desoxicolato, no se ha realizado ningún estudio de este tipo en pacientes con occidioidomicosis. Debido a esto, se recomienda una infusión intravenosa de anfotericina B desoxicolato a 0,7 mg/kg al día o una preparación lipídica a 3 mg/kg al día. Algunos expertos añadirían simultáneamente al régimen un antifúngico triazólico, como fluconazol oitraconazol a dosis de 400 mg diarios. La frecuencia de las inyecciones de anfotericina B puede disminuir con el tiempo a medida que el paciente mejora clínicamente.
Diseminación extratorácica. Esto se define como enfermedad clínica fuera de la cavidad torácica. Para fines de tratamiento, se puede dividir en enfermedad que incluye el sistema nervioso central (SNC) y la que involucra el SNC. Los pacientes pueden tener diseminación en un solo sitio o en varios sitios. La piel, los tejidos blandos, los huesos y las articulaciones son los sitios más comunes de diseminación no SNC.
Para pacientes gravemente enfermos con diseminación en múltiples sitios, el manejo es el mismo que para aquellos con coccidioidomicosis pulmonar difusa e incluye anfotericina B inicial Con un antifúngico triazólico. Sin embargo, para los pacientes con enfermedades menos graves, en particular los que no requieren hospitalización, un antifúngico triazólico oral solo es una terapia inicial razonable. En un ensayo comparativo de 400 mg diarios de fluconazol y 200 mg de itraconazol dos veces al día, los pacientes con infecciones esqueléticas respondieron significativamente mejor a itraconazol. En general, las tasas de respuesta fueron más bajas y las tasas de recidiva fueron más altas entre los pacientes tratados con fluconazol, pero no fueron significativamente diferentes en ninguno de los casos. Las concentraciones de fármacos en suero no parecían predecir la respuesta a la terapia32. En base a esto, se recomienda el fluconazol o el itraconazol a dosis de 400 mg diarios para la coccidioidomicosis diseminada de leve a moderada, el butiraconazol se prefiere para aquellos con enfermedad ósea y articular.
La duración del tratamiento para la enfermedad diseminada no está definida. Se debe considerar al menos un año de tratamiento. Una herramienta útil para monitorear la respuesta a la terapia es el título de FQ. Esto se debe obtener cada seis a 12 semanas y disminuir con un tratamiento efectivo. Un título de FQ bajo (≤ 1:4) o indetectable sugiere el control del crecimiento de hongos. Si el paciente está estable por lo demás, es razonable en este punto considerar la reducción o la continuación de la terapia antifúngica. Sin embargo, un título de FQ bajo no predice si se producirá posteriormente una recaída, que puede observarse en hasta el 30% de los pacientes32. Por lo tanto, se requiere un seguimiento clínico estrecho.Otra herramienta de monitoreo es el coccidioidal prueba de la piel. Una reacción positiva indica que el paciente ha desarrollado una respuesta inmune celular adecuada y datos limitados indican que este hallazgo, más un título bajo de FQ, predicen un menor riesgo de recaída43.
enfermedad del SNC representa una forma única de coccidioidal difusión. La presentación más común es una meningitis basilar, que se manifiesta por dolores de cabeza y disminución de la cognición15. Sin el tratamiento adecuado, la meningitis coccidioidea es uniformemente fatal59 y la anfotericina B intravenosa no es eficaz. Los intentos terapéuticos iniciales implicaron la instalación directa de anfotericina B en el espacio subaracnoide28. La ruta más directa es hacia la cisterna basal38. Esto requiere una habilidad y atención considerables y solo debe ser realizado por un profesional experimentado. Otras rutas incluyen depósitos a través colocados en los ventrículos laterales o mediante instalación a través de una ruta lumbar utilizando una solución hipertónica. En este caso, el paciente se coloca en Trendelenburgposición para permitir que el medicamento entre en las cisternas basilares54. Un método exitoso empleó una bomba programable y un catéter colocado en el espacio subaracnoideo de la cisterna basilar9.
En la década de 1990, los estudios indicaron que tanto el fluconazol oral31 como el itraconazol 57 eran efectivos para la enfermedad meníngea y marcaron el comienzo de una nueva era en el manejo de la meningitis coccidioidea. Aunque generalmente se acepta que la dosis mínima de cualquiera de los dos triazoles debe ser de 400 mg diarios, se han usado dosis más altas, especialmente de fluconazol, y muchos expertos prefieren usar fluconazol oral de 800 mg diarios como dosis inicial. Un estudio de informes de casos indicó una tasa de recaída de 78% cuando se interrumpió el tratamiento23, lo que llevó a la recomendación de que el tratamiento con triazol para la meningitis occidioidea debería durar toda la vida.
La meningitis coccidioidea puede complicarse por hidrocefalia. Esto se manifiesta por dolor de cabeza desgastante y cognición con concentraciones marcadamente elevadas de proteínas en el líquido cefalorraquídeo. En general, no es reversible con terapia farmacológica y requiere intervención quirúrgica con una derivación en LCR. También pueden producirse vasculitis, infarto cerebral y abscesos encefálicos11. No hay estrategias claras de manejo para estas complicaciones, aparte de continuar con la terapia antifúngica. Existen datos limitados sobre el uso de los dos nuevos antifúngicos triazólicos, posaconazol y voriconazol, en diversas formas de coccidioidomicosis. Ambos parecen ser eficaces en algunos casos en los que el fluconazol o el itraconazol han fallado 17, 37.
La terapia quirúrgica tiene un papel en la coccidioidomicosis. Para la enfermedad pulmonar, es útil en el diagnóstico de nódulos, extirpación de cavidades pulmonares y en el manejo del pioneumotórax6,34. Su utilidad para la enfermedad diseminada implica la cirugía de lesiones sospechosas y la reducción del tamaño de las masas inflamatorias, aunque esto último no se ha comparado rigurosamente con la terapia antifúngica sola. La estabilización de las lesiones vertebrales es un elemento crítico55 y se debe considerar la evaluación quirúrgica en todos los pacientes con coccidioidomicosis que afectan a la columna vertebral. La colocación de derivaciones en LCR es necesaria para el tratamiento de la meningitis occidioidea complicada por hidrocefalón33.