Infección grave por citomegalovirus neonatal: sobre un caso | Anne Marie

Discusión

Con una prevalencia estimada de 0,6% en recién nacidos, el citomegalovirus humano (CMV) es la infección congénita más común en todo el mundo y una de las principales causas de pérdida de audición, déficit cognitivo y deterioro de la visión en la infancia. A pesar del conocimiento detallado sobre la epidemiología y la patogénesis de las infecciones por CMV maternas, fetales y neonatales, el cribado para la infección por CMV en el embarazo sigue siendo controvertido. La transmisión vertical del CMV al feto puede ocurrir durante el embarazo, en el parto o después del nacimiento a través de la exposición a la leche materna, debido a sus beneficios nutricionales y no nutricionales, la leche humana se recomienda para bebés prematuros y nacidos a término . Al mismo tiempo, la leche materna es un modo prominente de transmisión del CMV en la vida postnatal temprana de los bebés prematuros . La incidencia de reactivación del CMV en madres durante la lactancia es alta, particularmente después del parto prematuro . En las infecciones por CMV en mujeres embarazadas, el estándar de oro del diagnóstico serológico es la seroconversión materna basada en la detección de anticuerpos IgG al CMV. El ensayo de IgG es casi 100% sensible y específico, fácilmente disponible y automatizado para capacidades de alto volumen . El diagnóstico a través de la seroconversión rara vez se logra, ya que rara vez se dispone de un suero seronegativo inicial. Nosotros y otros hemos observado que la IgM generalmente alcanza su punto máximo de 3 a 6 meses después de una infección primaria, pero puede permanecer presente en el suero durante más de 12 meses . Por lo tanto, el hallazgo de IgM a CMV en un solo suero de una mujer embarazada no establece por sí solo una infección primaria reciente por CMV durante el embarazo . La avidez de anticuerpos, que es una medida indirecta de la rigidez de la unión de anticuerpos a su antígeno objetivo, aumenta en las primeras semanas después de una infección primaria. Los anticuerpos IgG de baja avidez contra el CMV persisten hasta 20 semanas después de una infección primaria por CMV . Estos anticuerpos de baja avidez son reemplazados por anticuerpos de alta avidez (> 60% de unión en presencia de urea de 5 M). Actualmente, la combinación de la presencia de anticuerpos anti-CMV IgM y anticuerpos anti-CMV IgG de baja avidez junto con síntomas maternos o fetales se utiliza para el diagnóstico de una infección materna primaria .

El diagnóstico de infección fetal a través del líquido amniótico es un complemento útil en el diagnóstico materno, pero no puede reemplazar las pruebas serológicas maternas porque el líquido amniótico puede contener CMV incluso si la madre era inmune al CMV antes de la concepción. La mejor prueba para el diagnóstico de infección intrauterina es la detección de CMV en el líquido amniótico mediante cultivo y PCR. Uno de los primeros estudios observó que la amniocentesis identificó correctamente a 12 de 13 (92%) bebés con infección congénita por CMV . En nuestro caso, no se ha realizado el cribado para la infección por CMV. En caso de infección congénita por CMV, los bebés pueden ser sintomáticos o asintomáticos al nacer. Se observan infecciones sintomáticas en aproximadamente el 10% de los bebés con infección congénita por CMV; estos bebés sufren sustancialmente. La mortalidad de estos bebés puede alcanzar el 30%, y los sobrevivientes pueden tener retraso mental, pérdida auditiva neurosensorial, coriorretinitis y otros problemas médicos significativos . Los recién nacidos infectados congénitamente que son asintomáticos al nacer también pueden tener secuelas significativas, con hasta un 15% de pérdida auditiva neurosensorial.3 Por el contrario, los bebés infectados con CMV perinatal y posnatal generalmente tienen un buen desempeño. La definición de recién nacido infectado se basa en la detección del virus o su genoma en la orina. También se puede realizar una búsqueda viral en la saliva o el papel secante utilizado para la prueba de Guthrie . Los recién nacidos infectados pueden ser sintomáticos o asintomáticos. Un recién nacido sintomático se define por la existencia de signos clínicos y / o biológicos y / o imágenes neonatales. Estos signos se resumen en la Tabla 1 . Los signos clínicos más frecuentes son: Hepatoesplenomegalia (60%), microcefalia (53%), Ictericia (67%), petequias (76%), al menos una anomalía neurológica (68%) . En nuestro caso, el recién nacido presentó prematuridad de 36 AS, con retraso del crecimiento intrauterino, ictericia difusa y petequias en cara, tronco y extremidades con hepatoesplenomegalia. La frecuencia de anomalías biológicas es la siguiente: aumento de transaminasas (83%), trombocitopenia (77%), hiperbilirrubinemia (69%), hemólisis (51%), hiperproteinorraquía (46%) . En nuestro caso, tuvimos: anemia, leucopenia, disminución de plaquetas a 18.000 / µL, citólisis hepática y colestasis biológica. Las anomalías de las imágenes neonatales (ultrasonido transfontanelar, gammagrafía cerebral) están presentes en el 70% de los recién nacidos sintomáticos. Las calcificaciones intracerebrales son las más frecuentes abnormalities.In en nuestro caso no hubo afectación neurológica.

Approximately 10% of infected newborns are symptomatic. La infección afecta a varios órganos con predilección por el sistema reticuloendotelial y el sistema nervioso central (SNC). Aproximadamente la mitad de estos recién nacidos presentan la forma clásica de enfermedad de inclusiones citomegálicas. La otra mitad tiene signos moderados o atípicos. Se estima que la tasa de mortalidad en este grupo «sintomática» es del 5-10% . De los sobrevivientes, la tasa de secuelas es del 90%. En el 70% de los casos, el retraso psicomotor se acompaña de anomalías, trastornos neurológicos y microcefalia. La pérdida de audición ocurre en el 50% de los casos; La mayoría de las veces son bilaterales y, en la mitad de los casos, progresivas. La atrofia óptica o coriorretinitis es objetiva en el 20% de los casos. Los factores predictivos de pronóstico neurológico adverso son: microcefalia, coriorretinitis, la presencia de cualquier otra anomalía neurológica clínica al nacer y la presencia de anomalías cerebrales detectables por gammagrafía transfanelar o cerebral en el primer mes de vida . Boppana et al. mostró que, en 56 niños infectados, casi el 90% de los niños con anomalías en las exploraciones cerebrales tenían al menos un tipo de secuelas, en comparación con el 29% de los que no tenían anomalías en las imágenes . Rivera et al. Se demostró mediante análisis multivariante que la presencia de retraso del crecimiento al nacer, así como petequias, eran factores pronósticos independientes de la aparición de deficiencia auditiva . Sin embargo, aproximadamente el 90% de los recién nacidos infectados son asintomáticos. El pronóstico de estos niños es claramente mejor que el de los recién nacidos sintomáticos. Sin embargo, se estima que alrededor del 10-15% de estos niños tendrán secuelas. En un estudio reciente de neonatos infectados, se ha demostrado que los valores medios de carga sanguínea viral neonatal son estadísticamente más altos en neonatos que desarrollaron secuelas que en aquellos que no las desarrollaron y que casi el 70% de las secuelas en recién nacidos se observaron cuando la carga viral fue superior a 10.000 copias por 100.000 leucocitos . Por lo tanto, la carga viral en la sangre fetal podría ser un factor pronóstico importante, y se necesitan más estudios para evaluar su valor predictivo. El tratamiento de las infecciones por CMV se ha desarrollado significativamente en los últimos 20 años, y actualmente se dispone de cuatro moléculas: Valaciclovir, que se utiliza en la profilaxis de la infección por CMV, y ganciclovir, foscarnet y cidofovir, que se utilizan en la curación. Estas moléculas, que están dirigidas a fosfotransferasa viral (ganciclovir) y / o ADN viral (ganciclovir, foscarnet y cidofovir) son viroestáticas y no permiten que el organismo erradique el CMV. Además, se trata de moléculas altamente tóxicas. Debido a que los bebés con infección congénita sintomática por CMV tienen la mayor mortalidad y morbilidad a largo plazo, la evaluación de la terapia antiviral inicialmente se centró en dichos bebés. Los estudios realizados por el Grupo de Estudio Antiviral Colaborativo del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (CASG), mostraron que los bebés con infección congénita por CMV con compromiso del sistema nervioso central. Recibir 6 semanas de terapia parenteral con ganciclovir. La mayoría de estos niños, como en nuestro caso, tenían trombocitopenia y neutropenia atribuidas a la terapia con ganciclovir. Aunque la cantidad de CMV excretado en la orina disminuyó durante el tratamiento, la viruria volvió a niveles casi previos al tratamiento después de la interrupción del tratamiento. La mejoría o estabilización auditiva fue evidente en el 16% de los 30 bebés a los 6 meses de edad.