DISCUSIÓN
Los videolaringoscopios se introdujeron en el arsenal de dispositivos de las vías respiratorias con la creencia de que facilitarían la intubación endotraqueal, ya que proporcionan una visualización directa de la glotis. Sin embargo, en la realidad, se demostró que la utilidad real durante el proceso de intubación no era muy prometedora. Los videolaringoscopios con cuchillas de curvatura más alta han sido los más controvertidos, ya que a menudo se requerían dispositivos adicionales para las vías respiratorias, como un estilete o una bougie, para realizar la intubación endotraqueal oral. El uso de estos dispositivos redujo el tiempo de intubación y se asoció con una respuesta al estrés hemodinámico embotada. Sin embargo, durante las intubaciones nasotraqueales, en comparación con las láminas Macintosh, los videolaringoscopios son mucho mejores en términos de visualización glótica, tiempo de intubación y necesidad de manipulaciones externas.
Se ha demostrado que el uso de tubos endotraqueales estilizados redujo significativamente la dificultad de intubación durante el uso de videolaringoscopios C-MAC durante la intubación en pacientes con cirugía de columna cervical con estabilización del cuello. Durante el uso del videolaringoscopio McGrath, el estilete en ángulo de 60° facilitó una intubación orotraqueal más rápida que el estilete en ángulo de 90°. Como alternativa, el uso de tubo endotraqueal sin enclavamiento con curvatura exagerada ha demostrado tener un efecto similar al de un tubo estilizado con curvatura de palo de hockey.
El introductor de tubo endotraqueal, comúnmente denominado «bougie elástico de goma», es un complemento eficaz y económico en el manejo de las vías respiratorias de las personas con vías respiratorias difíciles imprevistas. Está compuesto por una base de poliéster trenzado con un revestimiento de resina y es flexible pero rígido a temperatura ambiente. Un bougie de 15 Fr y 60 cm de largo se usa de forma rutinaria durante la intubación de adultos. También se ha recomendado como una alternativa al estilete mientras se usan videolaringoscopios. La punta en ángulo del introductor de tubos endotraqueales facilita la guía hacia la laringe.
El problema común asociado con el uso de un tubo endotraqueal estilizado es que la punta en ángulo colinda con la pared laríngea anterior y el estilete debe retirarse para avanzar más el tubo. Sacar el estilete con solo la punta del tubo dentro de la laringe conlleva un riesgo de pérdida de las vías respiratorias, ya que el tubo se puede deslizar y podría provocar intubación esofágica cuando se introduce el tubo. La introducción de un bougie en la tráquea y el paso del tubo endotraqueal sobre él reducen en gran medida este riesgo, ya que la longitud adecuada del bougie dentro de la tráquea proporciona más estabilidad durante estas manipulaciones.
Las desventajas de usar bougie como ayuda para intubar son que, a menos que se use suavemente, hay una posibilidad potencial de daño o perforación de la tráquea, los bronquios o incluso el esófago, ya que está rígido. Siempre es aconsejable introducirlo solo hasta la tráquea media y un asistente debe sostenerlo estacionalmente cuando se introduce el tubo endotraqueal para evitar el paso inadvertido más profundo en la tráquea para evitar un trauma en las vías respiratorias.
La intubación endotraqueal con laringoscopio Macintosh es la técnica probada en el tiempo y la más comúnmente adoptada en la práctica anestésica diaria. Durante el uso de un laringoscopio Macintosh, para visualizar la abertura glótica, se necesita una gran fuerza hacia adelante y hacia arriba para alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo. Se requerirán diversos grados de extensión de la cabeza, flexión del cuello y manipulación de la laringe, dependiendo de las características del paciente. Se ha estimado que se requiere una fuerza de 35-40 N para exponer la glotis mientras se usan laringoscopios Macintosh. Las respuestas al estrés hemodinámico asociadas, el riesgo de lesiones de tejidos blandos y cervicales y el daño dental son en gran medida proporcionales a la fuerza aplicada.
Durante el uso de videolaringoscopios con cuchillas de curvatura más alta, se requiere una menor fuerza de elevación hacia arriba, de aproximadamente 5-14 N, para obtener una buena visión indirecta de la glotis, ya que no es necesario alinear los ejes oral, faríngeo y laríngeo a una línea recta. Esto atenúa la magnitud de las respuestas al estrés cardiovascular y la lesión de tejidos blandos asociada con el uso de videoscopios. Sin embargo, se ha documentado que el tiempo de intubación suele ser más largo, especialmente con la hoja angulada, ya que la fácil visualización de la glotis, que puede atribuirse a la mayor curvatura de la hoja, no garantiza el paso fácil del tubo endotraqueal a la laringe. Esto se ha denominado acertadamente como «paradoja de la laringoscopia».»En efecto, las respuestas hemodinámicas resultantes podrían ser similares o incluso mayores que las observadas con el uso de laringoscopio Macintosh para intubación. Sin embargo, el uso de dispositivos adicionales para las vías respiratorias, como un estilete o una bougie, podría resultar en un tiempo de intubación más corto y, por lo tanto, es posible embotar la respuesta al estrés.
Nuestra observación de que la intubación fue fácil y llevó menos tiempo con el tubo endotraqueal estilizado podría atribuirse a la curvatura del tubo endotraqueal que estaba más alineada con la curvatura de la cuchilla. El bougie utilizado en nuestro estudio estaba angulado solo en la punta y el cuerpo era recto. Descubrimos que, con mayor frecuencia, durante la laringoscopia, la punta de la bougie estaba posterior a los cartílagos aritenoides y manipularla en la glotis requería varios intentos y requería mucho tiempo. Incluso tratar de alinear la abertura glótica ajustando la fuerza necesaria para realizar la escopia o con manipulación externa no siempre tuvo éxito. Los intentos repetidos, el mayor tiempo de intubación y la mayor fuerza ejercida para realizar la escopia fueron evidentes como las razones de la respuesta hemodinámica exagerada observada en el grupo de bougie. Es posible que la flexión del bougie para que coincida con la curvatura de la lámina del laringoscopio haya alterado la alineación y aumentado la velocidad y la comodidad de la intubación.
Algunos problemas comunes que, según se informa, se enfrentan durante la videolaringoscopia son el oscurecimiento de la vista por nebulización y debido a la presencia de sangre o secreciones y la pérdida de percepción de profundidad, ya que es una vista bidimensional que podría conducir a una lesión significativa de las vías respiratorias superiores. La nebulización se puede reducir en gran medida aplicando una solución antivaho o sumergiendo la cuchilla en agua tibia. Sin embargo, no encontramos ninguno de estos problemas durante nuestro estudio.
Nuestro estudio tuvo limitaciones, ya que no podía ser ciego. Además, aunque todas las intubaciones fueron realizadas por anestesistas con un mínimo de 5 años de experiencia, la variación subjetiva podría haber ocurrido.